游昊明,鄭派,李俊杰,彭家園,黃勇

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科,四川 成都 610075)

老年人中最常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)疾病主要是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA),據(jù)統(tǒng)計(jì)中國(guó)公民中KOA占比8.1%[1]。KOA會(huì)導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)畸形、疼痛。目前對(duì)于晚期KOA,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)是較好的選擇,能夠極大改善患者的疼痛和功能障礙。據(jù)報(bào)道TKA假體15年以上生存率達(dá)92%～98%[2-3]。TKA后常見(jiàn)的并發(fā)癥是術(shù)后出血。因?yàn)槭中g(shù)截骨、軟組織清理造成的創(chuàng)面會(huì)引起較多的術(shù)后隱性失血[4],并且手術(shù)引發(fā)的纖溶反應(yīng)與松解止血帶之后的血流再灌注產(chǎn)生協(xié)同作用,極大地增加了術(shù)后隱性出血量[5]。所以,降低圍術(shù)期的隱性失血對(duì)于TKA來(lái)說(shuō)是至關(guān)重要的。

氨甲環(huán)酸(tranexamic acid,TXA)具有止血和預(yù)防出血的作用,被應(yīng)用于多個(gè)領(lǐng)域。自1995年,Benoni等[6]首次將氨甲環(huán)酸用于TKA術(shù)中,很好地起到了止血的效果,此后氨甲環(huán)酸被廣泛用于TKA[7]?？晌罩寡黧w明膠(SurgifloTM)逐漸被用于外科手術(shù)的止血,它是一種可吸收明膠基質(zhì)止血?jiǎng)?呈液體形態(tài),可方便注入并迅速擴(kuò)散覆蓋需要止血的部位,對(duì)不易止血的深部組織出血的止血效果更佳[8]。但在TKA圍術(shù)期止血的應(yīng)用還尚未見(jiàn)到。本研究回顧性分析2021年6月至2023年3月成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行初次TKA的64例患者資料,對(duì)比分析單獨(dú)使用氨甲環(huán)酸和SurgifloTM聯(lián)合氨甲環(huán)酸和對(duì)圍術(shù)期失血的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者年齡>18周歲;(2)由于退行性骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)行初次單側(cè)TKA;(3)術(shù)前血紅蛋白(男性>120 g/L,女性>110 g/L)、血細(xì)胞比容、凝血功能正常,雙下肢動(dòng)靜脈彩超等檢查未提示血栓跡象,無(wú)血液系統(tǒng)、血栓疾病;(4)無(wú)氨甲環(huán)酸禁忌證;(5)簽署知情同意書(shū),并且研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)其他原因引起的膝關(guān)節(jié)炎,如創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎所致膝關(guān)節(jié)炎;(2)膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)、行雙側(cè)TKA,合并腫瘤的患者;(3)心、腦血管疾病史;(4)身體存在活動(dòng)性感染;(5)肝腎功能、周?chē)芄δ懿蝗?/p>

本研究共納入64例初次TKA患者。對(duì)照組32例,其中男11例,女21例;年齡50～70歲,平均(62.69±4.04)歲;體重(59.88±7.24)kg,單獨(dú)使用氨甲環(huán)酸。觀察組32例,其中男12例,女20例;年齡52～77歲,平均(65.25±7.01)歲;體重(61.47±6.31)kg,使用SurgifloTM聯(lián)合氨甲環(huán)酸。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)切皮開(kāi)始前10 min,患者均接受氨甲環(huán)酸(1 g氨甲環(huán)酸注射液與100 mL 0.9%氯化鈉注射液的混合液)靜脈滴注治療,以30滴/min的速度滴入。

患者均由同一主刀醫(yī)師進(jìn)行TKA手術(shù),采用全身麻醉,患肢常規(guī)消毒、鋪巾,驅(qū)血后上氣囊止血帶。術(shù)中于膝關(guān)節(jié)正中皮膚切開(kāi)約14 cm的切口,逐層切開(kāi)皮下組織和筋膜,避開(kāi)股四頭肌腱,于髕骨內(nèi)側(cè)緣切開(kāi)髕旁內(nèi)側(cè)支持帶及關(guān)節(jié)囊并向外側(cè)牽開(kāi),暴露脛骨及股骨。清理關(guān)節(jié)增生骨贅及滑膜組織,松解韌帶,測(cè)量力線及角度后進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)截骨,裝上試模檢查伸屈膝間隙平衡,清理髕骨增生骨贅。用碘伏及無(wú)菌生理鹽水脈沖沖洗關(guān)節(jié)腔后,以骨水泥黏附假體植入,清除多余骨水泥,安裝脛骨墊片,待骨水泥凝固后,檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、活動(dòng)膝關(guān)節(jié)無(wú)阻礙感、無(wú)內(nèi)外翻、髕骨軌跡良好。碘伏及無(wú)菌生理鹽水脈沖反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔,去除所有碎屑并仔細(xì)干燥后,逐層縫合傷口。

兩組患者術(shù)中采用不同止血方案。對(duì)照組:術(shù)中將10 mL 0.9%氯化鈉注射液,分配到關(guān)節(jié)本身,骨骼、肌肉和肌腱的表面上以及皮下組織周?chē)?。觀察組:術(shù)中將8 mL SurgifloTM與2 mL 0.9%氯化鈉注射液混合均勻后,分配到關(guān)節(jié)本身,骨骼、肌肉和肌腱的表面上以及皮下組織周?chē)?/p>

兩組患者均術(shù)后安置負(fù)壓引流管,根據(jù)“血腫填塞壓迫理論”[9],為了防止出血較多,先將引流管夾閉,4 h后再打開(kāi),引流管均在術(shù)后1～2 d內(nèi)完整拔除。

1.3 術(shù)后處理 患者均在術(shù)后24 h內(nèi)冰敷傷口,每隔3 h冰敷1次,每次30 min。兩組患者均在術(shù)后6 h內(nèi)于皮下注射4 000 IU依諾肝素鈉注射液0.4 mL,住院期間每天皮下注射4 000 IU依諾肝素鈉注射液,直到患者出院。在情況允許下盡量在術(shù)后第2天,患者進(jìn)行股四頭肌、踝關(guān)節(jié)的等長(zhǎng)收縮和屈伸膝、壓腿練習(xí)。在引流管拔除后,告知患者可以在疼痛忍耐范圍內(nèi)用助行器輔助下地行走,進(jìn)行不完全負(fù)重鍛煉。術(shù)后由主管醫(yī)師給予患者切口碘伏清潔換藥,并觀察切口恢復(fù)情況,若有異常及時(shí)處理并記錄,術(shù)后14 d視傷口情況拆線。術(shù)后7～10 d接受雙下肢靜脈超聲檢查。

1.4 觀察指標(biāo) 主要指標(biāo)包括圍術(shù)期總失血量、顯性失血量、隱性失血量、輸血率、輸血量和血液檢測(cè)指標(biāo)。采用Gross方程計(jì)算總失血量[10],總失血量=術(shù)前總血容量×(術(shù)前紅細(xì)胞壓積-術(shù)后最低紅細(xì)胞壓積)/平均紅細(xì)胞壓積;顯性失血量=術(shù)中失血量+術(shù)后引流量;隱性失血量=總失血量-顯性失血量+輸血量。次要指標(biāo)包括術(shù)后并發(fā)癥如傷口感染、傷口不愈合、肺栓塞、下肢血栓形成等。

2 結(jié) 果

兩組圍術(shù)期輸血率及輸血量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表2)。觀察組圍術(shù)期的總失血量、隱性失血量、術(shù)后引流量均少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組的估算血容量、顯性失血量比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表3)。觀察組術(shù)后第3天的血紅蛋白及術(shù)后第1天、第3天的紅細(xì)胞壓積均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后第1天、第3天的紅細(xì)胞、D-二聚體、纖維蛋白及纖維蛋白原降解產(chǎn)物以及術(shù)后第1天的血紅蛋白,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表4～5)?；颊咝g(shù)后住院時(shí)間7～14 d,兩組各有1例肌間靜脈血栓;64例均未出現(xiàn)傷口感染、傷口不愈合或愈合延遲等情況,均未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥。

表2 兩組患者輸血率及輸血量的比較

表3 兩組患者手術(shù)時(shí)間、圍術(shù)期出血量、引流量比較

表4 兩組患者紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積比較

表5 兩組患者術(shù)后凝血指標(biāo)比較

典型病例一為69歲女性患者,以“左膝疼痛伴活動(dòng)受限2年,加重3個(gè)月”入院,診斷:左膝重度KOA,行左側(cè)TKA,術(shù)中單獨(dú)應(yīng)用氨甲環(huán)酸,術(shù)后功能改善,手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～2。典型病例二為70歲男性患者,以“雙膝疼痛伴活動(dòng)受限5年,加重1個(gè)月”入院,診斷:雙膝重度KOA(左側(cè)為重),先行左側(cè)TKA,術(shù)中應(yīng)用SurgifloTM聯(lián)合氨甲環(huán)酸,術(shù)后功能改善,手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖3～4。

圖1 術(shù)前X線片示左膝關(guān)節(jié)間隙變窄,大量骨贅形成,呈明顯內(nèi)翻畸形

圖3 術(shù)前X線片示雙膝關(guān)節(jié)間隙變窄,大量骨贅形成,呈明顯內(nèi)翻畸形

3 討 論

TKA是重癥KOA治療的首選方法。為了滿足TKA的視野及操作需求,手術(shù)暴露的創(chuàng)面往往較大,同時(shí)需要進(jìn)行截骨及股骨、脛骨髓腔的擴(kuò)髓,因股骨和脛骨髓腔含有較多的松質(zhì)骨,其創(chuàng)面出血很多且止血難度大,手術(shù)后容易發(fā)生關(guān)節(jié)周?chē)[脹進(jìn)而導(dǎo)致切口難以愈合、瘢痕黏連、血腫感染等并發(fā)癥發(fā)生[11]。而且術(shù)中常會(huì)應(yīng)用止血帶,止血帶使用后易使患肢產(chǎn)生缺血-再灌注損傷和血管內(nèi)皮損傷,最終引起纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)[12],這會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的大量失血。接受TKA患者中高達(dá)1/3需要輸血[13],這不僅給患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),同時(shí)也影響TKA治療重癥KOA的效果。

氨甲環(huán)酸具有止血和預(yù)防出血的作用,在外科領(lǐng)域中得到了廣泛應(yīng)用,在髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中,其有效性、安全性已得到了大量驗(yàn)證[14-15]。根據(jù)美國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)外科醫(yī)生協(xié)會(huì)等的臨床實(shí)踐指南[16],TKA時(shí)靜脈滴注更高劑量(>1 g)的氨甲環(huán)酸不一定會(huì)有更少的圍術(shù)期失血。本研究中均選擇在切皮前10 min靜脈滴注1 g氨甲環(huán)酸,并且由于許多外科醫(yī)生認(rèn)可其術(shù)前單次靜脈滴注的有效性和安全性,所以以單獨(dú)使用氨甲環(huán)酸組作為對(duì)照組,并未設(shè)置空白對(duì)照組。

SurgifloTM是一種無(wú)菌、可吸收的豬凝膠流體基質(zhì),其可以促進(jìn)血小板黏附和聚集,可直接覆蓋術(shù)中出部位,迅速啟動(dòng)體內(nèi)凝血機(jī)制進(jìn)行止血[17-18]。在術(shù)中需要以2 mL生理鹽水與8 mL SurgifloTM混合后形成流體狀態(tài),主要通過(guò)導(dǎo)管?chē)娡吭趧?chuàng)面上,從而有效止血。SurgifloTM在骨科腰椎手術(shù)、脊柱腫瘤切除術(shù)、頸椎前路手術(shù)等脊柱手術(shù)中應(yīng)用很廣泛。同時(shí)也有研究表明,SurgifloTM可以降低髖關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期的失血量和隱性失血量[19-20]。減少出血量對(duì)于TKA患者的安全、快速康復(fù)十分重要,僅僅術(shù)前使用氨甲環(huán)酸并不能完全控制出血。有研究表明,使用氨甲環(huán)酸聯(lián)合卡絡(luò)磺鈉在減少圍術(shù)期失血和炎癥反應(yīng)方面比單獨(dú)使用氨甲環(huán)酸更有效,并且不會(huì)增加血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生[21]。Alexander等[22]的一項(xiàng)前瞻性研究表明,使用止血基質(zhì)可以減少TKA中的失血和輸血需求,盡管在術(shù)前使用低分子量肝素進(jìn)行血栓預(yù)防,但術(shù)后血紅蛋白降低程度以及輸血需求均減少。

本研究發(fā)現(xiàn),觀察組患者可以進(jìn)一步減少隱性失血量、總失血量、術(shù)后引流量、血紅蛋白下降值及紅細(xì)胞壓積下降百分比,可見(jiàn)SurgifloTM聯(lián)合氨甲環(huán)酸對(duì)減少TKA圍術(shù)期的失血更加有效。對(duì)于D-二聚體、纖維蛋白及纖維蛋白原降解產(chǎn)物來(lái)說(shuō),這些纖溶指標(biāo)的變化與術(shù)后隱性失血密切相關(guān)。SurgifloTM的止血原理是其流體基質(zhì)可以使血小板黏附聚合,有利于血小板形成凝固瀑布反應(yīng),從而能有效激活患者體內(nèi)內(nèi)源性凝血酶[23],相當(dāng)于它為血小板聚集提供了物理支架,利于凝血來(lái)達(dá)到止血的目的;而氨甲環(huán)酸是賴氨酸合成所得到的衍生物,通過(guò)可逆性地阻斷纖溶酶原上的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn),導(dǎo)致纖溶酶原不能轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶,從而有效抑制纖維蛋白溶解、產(chǎn)生止血作用[14]。本研究?jī)山M患者術(shù)前均接受同等劑量的氨甲環(huán)酸靜脈滴入,因此推測(cè)這是術(shù)后觀察組患者纖溶指標(biāo)雖小于對(duì)照組,但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因。兩組患者術(shù)后輸血率及輸血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但觀察組輸血率及輸血量均少于對(duì)照組,證明SurgifloTM聯(lián)合氨甲環(huán)酸比單獨(dú)使用氨甲環(huán)酸更有效。這與相關(guān)研究結(jié)論接近[22]。本研究患者在情況允許下術(shù)后均進(jìn)行抗凝治療、踝泵及股四頭肌鍛煉及早期下地不負(fù)重練習(xí)行走,以預(yù)防血栓。氨甲環(huán)酸的作用機(jī)制在于抑制纖溶亢進(jìn),目前已有大量研究證明其安全性;而SurgifloTM的作用機(jī)制在于為血小板的聚集提供了物理支架,促進(jìn)凝血來(lái)達(dá)到止血的目的,故相對(duì)安全可靠[22-23]。本研究?jī)山M各有1例肌間靜脈血栓;64例均未出現(xiàn)傷口感染、傷口不愈合或愈合延遲等情況,均未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥,這表明SurgifloTM聯(lián)合氨甲環(huán)酸較單獨(dú)使用氨甲環(huán)酸短期內(nèi)不增加血栓形成及其他不良事件風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,切皮前靜脈滴注氨甲環(huán)酸是TKA止血的有效方法,SurgifloTM也是髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的有效止血方法。至于SurgifloTM在單髁置換術(shù)及脛骨高位截骨術(shù)等其他關(guān)節(jié)外科中的應(yīng)用價(jià)值,仍需要進(jìn)一步探索。本研究尚有些許不足之處:是回顧性研究,患者來(lái)自同一中心且納入病例數(shù)較少,有一定局限性;隨訪時(shí)間短,沒(méi)有評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能,其長(zhǎng)期安全性尚需要大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)驗(yàn)證。