郭海濤,宮先旭,劉曙光,梅玉峰,彭侃,李軍

(西安市紅會醫(yī)院風濕免疫關節(jié)矯形科,陜西 西安 710054)

發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip,DDH)是一種髖關節(jié)形態(tài)學上的異常疾病,表現為髖臼對股骨頭的包裹不足,尤其是前、外側的包裹,特別是在站立行走的時候,股骨頭負重區(qū)的面積小,更加容易磨損軟骨、撕裂唇緣。DDH在影像學上的診斷指標是骨盆正位X線片上的髖關節(jié)外側中心邊緣角(lateral central edge angle,LCEA)、髖關節(jié)假斜位X線片上的前側中心邊緣角(anterior central edge angle,ACEA),正常值25 °～40 °,若LCEA<20 °或ACEA<20 °,即可診斷為DDH[1]。對于年輕的DDH患者,骨科醫(yī)生通常采取髖臼周圍截骨術(periacetabular osteotomy,PAO)治療,即髖臼側截斷坐骨、髂骨、恥骨上支、臼頂四邊體后,向前、外側旋轉,再行螺釘固定。DDH患者股骨頸的改變主要是股骨頸變短、變粗、前傾角增大,而前傾角增大時髖臼和股骨頸處會發(fā)生應力集中現象,股骨頸前傾約15 °左右時應力分布較為理想[2]。對于股骨頸前傾角>35 °,股骨頸干角>139 °,單純行髖臼側截骨有時很難達到充分的頭臼匹配,若繼續(xù)旋轉髖臼側,則容易產生撞擊征,此時就可以考慮通過股骨近端截骨術(proximal femoral osteotomy,PFO)輔助糾正畸形。之前比較普遍的做法是在仰臥位完成髖臼側截骨后再改為側臥位,取患髖外側長約20 cm的縱行直切口,顯露大轉子及下方骨面,切開骨膜致可容納7孔髖鋼板[3],這種術式切口大,對肌肉軟組織的損傷大。

經股骨轉子間旋轉截骨術是治療股骨頭壞死的一種保髖術式,通過股骨轉子間截骨平面改變股骨頸軸內翻角,但轉子間截骨平面對術后股骨前傾的影響尚未得到較好的研究[4]。和之前的PFO方法相比,西安市紅會醫(yī)院風濕免疫關節(jié)矯形科基于文獻參考,所行的股骨近端截骨只需向遠端適度延長上方PAO的改良Bikini切口,暴露股骨近端前方轉子間區(qū)域,可以很輕松地完成內厚、外薄的楔形截骨。一個手術切口可同時行股骨側冠狀面、水平面的雙平面畸形糾正,使股骨側畸形嚴重的髖關節(jié)發(fā)育不良患者得到更加精準的矯形。

作者查閱文獻發(fā)現之前未有詳細介紹此種PFO手術的報道,本文配合術前、術中、術后影像學圖片,介紹了詳細的PFO的手術步驟及臨床應用的效果。股骨轉子間區(qū)域行旋轉、楔形截骨,既可糾正前傾角,也可糾正頸干角,2枚空心螺釘的固定方法也操作簡單,而且股骨轉子間是松質骨區(qū)域,截骨處愈合容易。本研究的意義在于介紹了一種對于初學者學習曲線短、實操性強、手術方法簡單的PFO的手術,可以更加簡單地獲得頭臼的完美匹配。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)髖關節(jié)骨關節(jié)炎T?nnis分期0～Ⅱ期,伴腹股溝區(qū)疼痛;(2)頭臼吻合度好;(3)LCEA<20 °、T?nnis角>10 °、ACEA<20 °至少存在一項;(4)髖關節(jié)活動度好(屈曲≥100 °、外展≥30 °)[5];(5)DDH Crowe Ⅰ型。排除標準:(1)髖關節(jié)周圍有既往手術史;(2)髖關節(jié)極度外展內旋位也不能得到很好的頭臼匹配;(3)髖關節(jié)骨關節(jié)炎T?nnis分期>Ⅱ期。本研究獲得西安市紅會醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準,所有患者均簽署知情同意書。

收集2022—2023年西安市紅會醫(yī)院收治的DDH患者共5例,均為女性,年齡24～38歲,平均(30.12±6.58)歲。5例患者均為單側手術,左側3例,右側2例。術前股骨頸前傾角均>35 °,其中2例的股骨頸干角均>139 °。

1.2 手術方法

1.2.1 術前處理

1.2.1.1 影像學檢查 (1)骨盆正位X線片;(2)患髖假斜位X線片;(3)雙髖關節(jié)外展內旋位X線片(雙髖外展30 °,內旋20 °,用來確認髖臼與股骨頭的匹配程度,如此片上頭臼匹配不良,則是截骨手術的禁忌證);(4)雙髖關節(jié)蛙式位X線片;(5)髖關節(jié)CT及股骨頸前傾角測量;(6)髖關節(jié)MRI。

1.2.1.2 角度測量方法 (1)骨盆正位X線片上測量LCEA、T?nnis角。LCEA:畫一條雙側淚滴點下緣的連線A(藍色線),經過股骨頭中心,做一條與A線垂直的B線(紅色線),再通過股骨頭中心做一條與髖臼頂負重面外側緣的連線C(紫色線)、B線與C線的夾角,即為LCEA。T?nnis角:髖臼上緣硬化帶的雙側邊緣的連線D(黃色線),D線與A線所夾的銳角,即為T?nnis角(見圖1)。(2)假斜位X線片上測量ACEA角:畫一條通過股骨頭中心與髖臼頂負重面前緣的連線E(白色線),E線與B線的夾角,即為ACEA(見圖2)。(3)CT上測量股骨頸前傾角、髖臼前傾角、股骨頸干角。

圖1 LCEA、T?nnis角測量示意圖

1.2.2 術中方法 全麻或椎管內麻醉,仰臥位。建議在手術開始前就調整好透視床的位置及骨盆正位、假斜位的透視角度,節(jié)省手術時間。

患髖周圍消毒,做患髖前外側的改良Bikini切口,此入路是由髂嵴前1/3外下方1～2 cm處,沿髂腹股溝區(qū)皮紋方向,通過髂前上棘下方延伸到腹股溝中外1/3區(qū)域,長9～15 cm,依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜,暴露髂前上棘,切開淺筋膜,切開縫匠肌與闊筋膜張肌之間的闊筋膜,分離間隙,注意保護髂前上棘前下方的股外側皮神經。用小擺鋸截取2 cm×1 cm×1 cm大小的縫匠肌附驪的髂前上棘骨塊,連同縫匠肌一起向內側翻轉[6],找到股直肌的內側緣,用1把稍長的組織剪自股直肌的內緣向下,經股骨頸的關節(jié)囊內側與髂腰肌肌腱外側間隙抵于坐骨支上,組織剪撐開,分離坐骨支上的骨膜。之后將1把鈍的雙肩骨刀抵于坐骨支上并抽出組織剪,雙肩骨刀所抵位置一般在髖臼下緣的下方1 cm處,透視位置滿意后,斜向內上方完成坐骨支的截骨。之后分離髂板內外側的骨膜,內側剝離直至恥骨粗隆、臼頂四邊體,直骨刀斜40 °完成恥骨支的截骨。自髂前上棘水平斜向臼頂四邊體,用往復鋸或擺鋸完成髂板的截骨,再用弧形骨刀自髂板大約成120 °向臼頂四邊體方向截骨,邊透視邊截骨,直至和坐骨支截骨線匯合,之后向外、向前旋轉骨塊,3.0 mm克氏針自上向下臨時固定骨塊。透視見骨塊位置滿意,查體無髖關節(jié)撞擊,再改用3.5～4.5 mm全螺紋皮質骨螺釘固定,完成髖臼側的旋轉截骨。

若僅行髖臼側的旋轉,股骨頭的前、外覆蓋可能不足,而若繼續(xù)加大髖臼側的旋轉,又會產生撞擊,影響患者的髖關節(jié)屈曲及外展,此時就可以考慮行股骨側的旋轉截骨。股骨頸干角125 °～139 °被認為正常,若頸干角超過139 °則考慮行股骨轉子間內高外低的楔形,內側閉合截骨。

股骨近端楔形截骨并旋轉內固定術具體方法:向下適當延長上方的改良Bikini切口,沿髂前下棘、股直肌的外側、股外側肌的內側間隙進入,顯露股骨近端轉子間的區(qū)域,切開骨膜,骨膜下剝離,注意保護旋股外側動脈及股神經的分支。在擬定的截骨的兩側各打入1枚2.0 mm克氏針,截骨線近端的由外向內斜行打入,截骨線遠端的1枚垂直床面打入,2枚克氏針的夾角即為依據術前計劃擬糾正的前傾角度。之后行轉子間楔形截骨,術前異常的頸干角角度值減去預糾正到的頸干角角度值,即為楔形骨塊的角度。楔形骨塊內高外低,取出后閉合內側皮質,再將截骨線近端的斜行克氏針內旋至與垂直打入的克氏針平行即可,之后從大轉子下緣、截骨線遠端外側皮質,向股骨頸內打入2枚7.0 mm全螺紋空心釘固定截骨后的股骨近端,術畢,逐層縫合。

1.2.3 術后處理 術后患側下肢膝關節(jié)、髖關節(jié)適度屈曲放松縫匠肌,避免縫匠肌的附驪骨塊移位。術后第2天至術后6周扶雙拐下地,患足點地。術后6周復查骨盆正位、患髖假斜位X線片,截骨處部分愈合后即改為健側扶單拐。術后3個月再次復查X線片,截骨處已完全骨性愈合,患者無任何不適,遂棄拐完全負重行走。

1.3 評價指標 記錄并比較術前及術后6個月LCEA、ACEA、T?nnis角以及髖關節(jié)Harris評分、iHOT-12 評分。

2 結 果

5例患者手術均順利,無神經、血管、腹腔、盆腔組織損傷表現。術后引流量200～400 mL,術后24～48 h拔出引流管。5例患者隨訪12～15個月,平均(13.6±1.14)個月。術后3個月復查X線片示截骨處均已完全骨性愈合。術后6個月髖關節(jié)LCEA、ACEA、T?nnis角、髖關節(jié)Harris評分、iHOT-12評分均較術前明顯改善(P<0.05,見表1)。

表1 患者手術前后角度及評分比較

典型病例為一26歲女性患者,“右髖關節(jié)疼痛3年,加重6個月”入院。既往體健。查體:右髖關節(jié)腹股溝壓痛(+),右髖關節(jié)前撞擊試驗(+)。術前X線片示雙側DDH(Crowe Ⅰ型),髖臼對右側股骨頭的前方覆蓋少,未見頭頸交界處的Cam畸形。術前患髖Harris評分68分,iHOT-12評分71分。治療方案:右側PAO+PFO手術,PFO手術中采用股骨近端楔形截骨并旋轉內固定術。術后第2天可扶雙拐下地,患肢點地,不負重。術后右側髖臼對股骨頭包裹明顯改善。術后6個月患髖Harris評分94分,iHOT-12評分91分,與術前相比均明顯改善。手術前后影像學資料見圖3～9。

a 骨盆正位 b 右髖關節(jié)假斜位 c 雙髖關節(jié)外展內旋功能位 d 雙髖蛙式位

圖4 術中顯露右髖前方股骨轉子間區(qū)域

圖8 術后3 d正位X線片示右側頭臼覆蓋明顯改善

3 討 論

PAO手術的目的之一是使股骨頭與髖臼長期處于一個良好的匹配狀態(tài),如果術前的髖關節(jié)外展位X線片示髖關節(jié)各處的關節(jié)間隙相等,則一般情況下單獨行髖臼側的旋轉截骨就可以達到一個很好的匹配。當外展位仍顯示頭臼匹配不佳時,可以考慮行髖關節(jié)屈曲10 °～15 °并外展內旋的功能位X線片,評估單純行髖臼側旋轉截骨獲得良好頭臼匹配的可能性。如果這種功能位X線片仍不能得到很好的頭臼匹配,則需要行股骨側的畸形矯正,以最大限度地改善頭臼的匹配度[5]。而股骨側畸形主要表現在過度的前傾[7-8]、髖外翻[9]、非正常的頭頸偏移[10]以及不規(guī)則的股骨頭形態(tài)[9]。但關于股骨側畸形,尤其是前傾角、頸干角過大,何時需要手術矯形,目前為止仍沒有一個明確的界定。過度前傾、外翻也容易造成步態(tài)的異常,因此,糾正股骨側過度的前傾以及外翻應該作為髖臼旋轉的一種輔助手術[11]。

Wyles等[12]在2017年證明,股骨頭覆蓋率小于傳統(tǒng)臨界值75%的患者,髖關節(jié)進展為關節(jié)炎的風險顯著增加,80%的覆蓋率為一臨界狀態(tài),可以考慮將股骨頭覆蓋率<80%作為預測髖關節(jié)炎進展風險增加的一個指標。因此,對于股骨頸干角大的患者,必要時行股骨側的內翻截骨更是一種改善頭臼匹配的有效方法。正常髖關節(jié)股骨頸前傾角平均為14.3 °,而DDH患者股骨頸前傾角平均為22.2 °[13]。當患者股骨頸前傾角>35 °,或聯合前傾角>60 °[14],股骨頸干角>139 °,就可以考慮行股骨側的旋轉截骨,外加減少頸干角的楔形截骨進一步輔助治療。

傳統(tǒng)的PFO最理想的體位是側臥位,顯露大轉子下骨面,這樣就需要仰臥位做完PAO后改為側臥位,再在股骨近端外側做第2個長切口,截骨并旋轉后行鋼板固定。此種辦法通過截骨平面以上骨塊內旋、平面以下外旋減小前傾角,但面對較大的股骨頸干角,需要在皮質骨處行內厚、外薄的楔形截骨,之后閉合股骨內側皮質以減少頸干角。操作時通常需要廣泛剝離骨膜及肌肉軟組織,由于操作較復雜,術中糾正往往不夠精準。Iwase等[10]描述了使用轉子間內翻截骨術治療髖關節(jié)早期關節(jié)炎,獲得更好的關節(jié)匹配?；谶@種術式的啟發(fā),并經過廣泛查閱文獻,西安市紅會醫(yī)院風濕免疫關節(jié)矯形科所行的股骨近端轉子間楔形截骨并旋轉,是一種更適合糾正較大前傾角、頸干角的手術方法。在轉子間前方松質骨區(qū)域適度延長原上方PAO的手術切口,只需1個手術切口就可以同時滿足冠狀面、水平面的股骨雙平面畸形糾正。術后截骨處因為是松質骨區(qū)域,也容易愈合,很好地彌補僅僅行髖臼側矯形仍覺覆蓋不足的遺憾,可以使得股骨側畸形嚴重的髖關節(jié)發(fā)育不良患者得到更加精準的矯形。

綜上所述,不需要改變PAO手術的仰臥位,僅僅需要適度延長原改良Bikini切口,就可輔助一種PFO手術。此轉子間截骨的PFO手術,如單純糾正前傾角,則行水平截骨并旋轉即可,如果在糾正前傾角的同時需處理頸干角,則行楔形截骨并旋轉,即雙平面糾正畸形,可使髖臼對股骨頭的包裹更加充分。