楊 柏,口鎖堂,王曉梅,劉雅楠,郭新年,熊明月

(1.上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院,上海 201306;2.同濟大學附屬同濟醫(yī)院,上海 200065;3.上海市針灸經絡研究所,上海 200030;4.上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院,上海 201400)

泄瀉是脾胃病中的常見病、多發(fā)病?！秲冉洝分卸嘤杏涊d,并且種類多樣,如濡泄、洞泄、溏泄、飧泄、暴注、下利等。飧泄是以下利清谷、完谷不化為其主要表現。王冰亦言:“飧泄者,食不化而泄出也”[1]。相較其他類別泄瀉,飧泄在《內經》中的論述最為詳盡,出現次數也最多,對后世醫(yī)家頗多啟發(fā)和影響。本文主要從病因病機、治則治法、預后三方面整理總結《內經》對飧泄的相關論述,以期為現代臨床診治相關疾病提供借鑒和參考。

1 《內經》對飧泄病因病機的認識

1.1 病 位 飧泄病位在腸,脾胃為其病本?！端貑枴ば魑鍤狻吩?“大腸小腸為泄?！迸K腑涉及到脾、胃、肝、腎,因脾胃統領大小腸,主運化腐熟水谷,故與脾胃聯系尤為密切。

1.2 病因病機 飧泄病因總體上分為外因、內因,外因以風邪為主,寒、濕兩邪也可引發(fā),內因責之脾胃虛弱、肝氣橫逆、腎陽虛衰。其中脾胃虛弱,清氣陷下為其病本,脾胃運化腐熟功能失常,水濕內蘊,腸腑不能泌別清濁,水谷雜下。

1.2.1 久風入中,木旺乘土:風為百病之長,縱觀《內經》中飧泄條文,在外感六淫中風邪與飧泄關系最密切?！端貑枴わL論》云:“久風入中,則為腸風飧泄?！薄端貑枴っ}要精微論》又云:“久風為飧泄”。兩句表達意義相同,風邪日久,客于腸胃而成飧泄。風五行屬木,與春天相應,若春天風氣過盛,潛伏體內至夏日而發(fā)飧泄。如《素問·陰陽應象大論》曰:“春傷于風,夏生飧泄”。古人通過長期觀察,很早就發(fā)現疾病與物候的緊密聯系,尤其在運氣七篇中更是系統論述了飧泄好發(fā)的相關年份,多與風邪相關?！端貑枴饨蛔兇笳摗费?“歲木太過,風氣流行,脾土受邪。民病飧泄,食減,體重,煩冤,腸鳴腹支滿,上應歲星。甚則忽忽善怒,眩冒巔疾?！薄端貑枴饨蛔兇笳摗酚盅?“歲土不及,風乃大行,化氣不令……民病飧泄霍亂,體重腹痛?！庇纱丝捎^,歲木太過與歲土不及這兩種年份出現飧泄,風氣太盛為直接外部原因。其發(fā)病機制具體可從兩方面分析:風善行而數變,速度快,客于腸胃,不待脾胃充分運化水谷,就將未消化的食物排出體外。如清代醫(yī)家喻昌所說:“風既居于腸胃,其導引之機,如順風揚帆,不俟脾之運化,食入即出,以故餐已即泄也”[2]。脾素畏風邪,木旺乘土?！端貑枴の宄Ｕ笳摗分^:“脾其畏風……大風迅至,邪傷脾也”。風五行屬木,脾屬土,木克土則脾失健運,脾胃不能正常運化水谷而致飧泄,常伴有便血、腸鳴、反酸、腹脹等表現[3]。

1.2.2 寒客腸胃,濕阻中焦:脾、胃、大腸、小腸皆為倉廩之本,有賴陽氣推動以腐熟運化水谷,泌別清濁,傳導糟粕。寒屬陰邪,最易損傷陽氣,陽氣傷猶如鍋釜不溫,食入水谷不運,糟粕不化而出?！鹅`樞·百病始生》有言:“虛邪之中人也……留而不去,傳舍于腸胃,在腸胃之時,賁響腹脹,多寒則腸鳴飧泄,食不化”。外感寒邪,留滯不去,自皮膚經絡向里傳至腸胃,“諸病水液,澄澈清冷,皆屬于寒”。脾胃喜溫而惡寒,寒客腸胃則變化無權,不能泌別清濁,水谷不分而為飧泄?！鹅`樞·師傳》也有相似論述:“腸中寒,則腸鳴飧泄?！贝送?寒邪中人往往素體本虛,兩虛相得,乃客于形。《靈樞·脹論》云:“大腸脹者,腸鳴而痛濯濯,冬日重感于寒,則飧泄不化”,大腸脹發(fā)病,內為寒厥之氣上逆,營衛(wèi)失常,留滯大腸,再加外感寒邪,內外夾攻,傳導糟粕失司而致飧泄[4]。此外,濕邪阻滯也可導致飧泄,濕性重濁、黏滯,阻遏氣機,濕困脾土,運化失司,下利完谷。李中梓在《醫(yī)宗必讀》中提到:“無濕則不瀉,故曰濕多成五瀉”[5]。

《內經·調經論》中記載:“志有余則腹脹飧泄?！毙皻馐t實,腎主志,志有余主要為腎邪有余,腎為胃之關,聚水成濕,關門不利而致飧泄。腸痹的發(fā)病也與寒濕之邪關系密切,《素問·痹論》云:“腸痹者,數飲而出不得,中氣喘爭,時發(fā)飧泄”,腸痹外因風寒濕邪雜至,循經絡至腸腑,又加飲食居處不節(jié),正邪交爭,腸腑氣機阻滯,小腸泌別清濁及大腸傳導糟粕功能失司,發(fā)為飧泄[6]。

1.2.3 飲食起居不節(jié),脾胃虛弱:《素問·陰陽應象大論》所云:“清氣在下,則生飧泄;濁氣在上,則生月真脹。”后世李杲在《脾胃論》中有所闡發(fā):“清氣在下者,乃人之脾胃氣衰,不能升發(fā)陽氣”[7]。由此觀之,脾胃虛弱為清氣不升主要內因。脾虛則運化腐熟水谷動力不足,難以充分將所食之物轉化成精微營養(yǎng),混雜而下。正如《素問·臟氣法時論》所言:“脾病者,虛則腹?jié)M腸鳴,飧泄食不化”,脾為后天之本,脾虛多由后天飲食起居不節(jié)所致,《素問·太陰陽明論》曰:“食飲不節(jié),起居不時者,陰受之……陰受之則入五臟……入五臟則月真滿閉塞,下為飧泄,久為腸澼”。飲食不節(jié)主要體現在兩方面,一是暴飲暴食,《素問·生氣通天論》:“因而飽食,筋脈橫解,腸澼為痔。因而大飲,則氣逆”前文提到,飧泄日久而發(fā)為腸澼;二是過食五味,“味過于酸,肝氣以津,脾氣乃絕,味過于苦,脾氣不濡,胃氣乃厚”。起居不時害脾主要在過于勞累及房事不節(jié),《素問·本病論》云:“人飲食,勞倦即傷脾”。《靈樞·百病始生》有云:“醉以入房,汗出當風傷脾?！?/p>

1.2.4 情志失調,肝氣橫逆:情志失調可導致各種疾病?！端貑枴づe痛論》謂:“怒則氣逆,甚則嘔血及飧泄,故氣上矣?！扁感拱l(fā)病在七情上與怒關系最緊密。肝在志為怒,主疏泄藏血,怒傷肝則氣逆而上,肝木乘脾,脾失健運,升降失調而致飧泄。《素問·生氣通天論》有云:“大怒則形氣絕,而血菀于上”,氣逆沖上,氣為血之帥,氣逼血升,氣血瘀滯于上,上盛下虛,中焦氣血不足以充分運化水谷而成飧泄。經絡內連于腑臟,外連肢節(jié)。足厥陰肝經與肝臟相應,經脈循行于胃,故從經絡的角度看肝氣上逆也會影響脾胃運化而致飧泄,這與《靈樞·經脈》足厥陰肝經飧泄主病相應。

1.2.5 秋冬不藏,腎陽虛衰:腎主一身元陽又司二便,脾胃運化腐熟水谷有賴命門之火溫煦。腎陽虛衰則脾失溫煦,下泄不化之食。《內經》中主要提到兩種因腎陽虛衰而致飧泄的情況,一是秋日不知收斂,損傷肺氣,金水相生,冬日腎精封藏不足,命門火衰,脾失溫煦,水谷不化而飧泄,《素問·四氣調神大論》謂:“逆之則傷肺,冬為飧泄,封藏者少”;另一種是冬日過度按蹺,腎不封藏,腎精外泄,腎陽虛衰[8]。由腎陽虛導致的飧泄稱腎瀉,以黎明泄瀉、腸鳴臍痛、瀉后痛減、大便溏薄、完谷不化、腰膝酸冷為主要表現,多發(fā)生在黎明前五更左右,故又稱五更瀉,張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》有言:“五更瀉者,皆系命門相火虛衰”[9-10]。

2 《內經》對飧泄治療的認識及對后世的影響

2.1 謹守病機,因勢利導 《內經》論述飧泄治療,根據不同病因病機辨證論治,具體問題具體分析。對于因物候厥陰風勝所致飧泄,在《素問·至真要大論》提出:“厥陰之勝,治以甘清,佐以苦辛,以酸瀉之”。風邪入中,甘味五行屬土,以甘補脾,苦辛之味可祛風,木性條達,以酸斂之,反其性而瀉之。方如升陽益胃湯,人參、白術、甘草等甘溫補土;黃連、半夏等辛開苦降;柴胡、白芍、防風等疏肝瀉肝、順木條達之性,逍遙散、補中益氣湯等亦屬此類[11]。若寒客腸胃則寒者熱之,《靈樞·師傳》有云:“便病人奈何?夫中熱消癉則便寒,寒中之屬則便熱”。清氣不升之飧泄,采用“下者舉之”,即升陽舉陷,《素問·藏氣法時論》云:“脾欲緩,急食甘以緩之,用苦瀉之”。甘為土之本味,甘味藥如黃芪、人參、甘草,可以補脾胃、緩肝急,苦為水之本味,土克水,苦味藥如黃芩、黃連、白術,可燥濕以健脾,故脾胃虛弱則可適當服用苦甘之品[12-13]。

《內經》論述飧泄理法豐富,但卻無對應之方藥,后世醫(yī)家尤其宋元以來,在方藥上多有發(fā)明。風邪入中之飧泄,易水學派開創(chuàng)者張元素提出可以宣風散導之,后服蒼術防風湯;金元四大家之一的張子和認為飧泄以風為根,風非汗不出,主張發(fā)汗祛風治飧泄,如在治療一腹中雷鳴泄注、水谷不分、小便澀滯、脈浮數的患者,用桂枝麻黃湯三劑發(fā)汗而愈。高良姜湯、胃風湯亦是治療此型常用方劑,上述方藥均不離苦辛甘之品,卻無酸味之藥,這與厥陰風勝方藥配伍稍有差異。苦辛之藥固然可祛風,但也易傷陰液,近代醫(yī)家何廉臣提出痛瀉要方可治飧泄,方中用白芍斂陰,抑肝健脾祛風,注重顧護陰液,考慮完備[14]。李杲在清氣下陷之飧泄上多有心得,根據《內經》下者舉之理論提出:“用升麻、柴胡助甘辛之味,以引元氣之升,不令下陷為飧泄?！辈l(fā)明了升陽除濕湯、補中益氣湯,兩方均可治此型飧泄。寒濕內搏于腸胃引發(fā)飧泄,肉豆蔻是治療此型要藥,溫中散寒除濕,代表方劑為吳茱萸散,在《圣濟總錄》《醫(yī)方集解》等多部醫(yī)書均有記載。針對腎陽不足引發(fā)的飧泄,尤其是五更瀉,寒者熱之,明代醫(yī)家王肯堂在《證治準繩》中提出可用四神丸治療,該方重在溫腎陽,同時又可溫中散寒止瀉[15]。近代醫(yī)家張錫純則大力推薦生硫磺治五更瀉,指出確能補助相火之藥,莫如硫黃[16]。經過歷代醫(yī)家發(fā)展,理法方藥日臻完善,對現代臨床多有啟發(fā)。

2.2 針刺為主,重取足三陰經 飧泄治法以針刺為主,主要作用于肝、脾、腎經?！鹅`樞·九針十二原》云:“脹取三陽,飧泄取三陰”。聯系上下文可知三陰當指肝、脾、腎,取穴當為肝、脾、腎三經原穴,即太沖穴、太白穴、太溪穴。《靈樞·四時氣》云:“飧泄,補三陰之上,補陰陵泉,皆久留之,熱行乃止?！睆埦霸雷⒃?“三陰之上為三陰交穴”[17]。飧泄當補足太陰脾經之陰陵泉、三陰交,久留針待針下有熱感出針,《靈樞·經脈》有云:“虛則補之,寒則留之”,反推虛寒所致飧泄針刺當循此法。腎實證所致的飧泄如《素問·調經論》曰:“志有余則瀉然筋血者。”《靈樞·本輸》云:“然骨之下者也,為滎?！痹凇秲冉洝分幸话阋粋€穴位不會有多個名稱,故然筋不是然谷穴,《素問·繆刺論》言:“邪客于足少陰之絡……刺然骨之前,出血立已”。故可推斷腎實證應在然谷穴周圍的筋中放血。脾虛導致的飧泄,《內經》沒有給出明確取穴,《素問·臟氣法時論》云:“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴,飧泄食不化,取其經,太陰陽明少陰血者”。肝氣乘脾所致飧泄,此為足厥陰肝經主病,根據“虛則補之,實則瀉之”治療原則,針刺可用瀉法取足厥陰肝經穴位。后世醫(yī)家在繼承《內經》理論基礎上又有發(fā)展,皇甫謐在《針灸甲乙經》中記載太沖主治飧泄;宋明以來依據《內經》“大腸小腸為泄”,提出大腸之下合穴上巨虛及小腸之下合穴下巨虛也可治飧泄,這些論述在《普濟方》《針灸大成》等均有記載[18-19]。

3 《內經》飧泄預后的闡發(fā)

飧泄的預后與脾胃功能、病程時間、天時密切相關。脾胃功能恢復與否是預后的決定性因素?！鹅`樞·玉版》曰:“嘔,腹脹且飧泄,其脈絕,是五逆也。如是者,不過一時而死矣,工不察此者而刺之,是謂逆治”,上為嘔逆,中為脹滿,下為飧泄。上、中、下三焦俱病,脈絕提示胃氣已衰敗。此為五逆證之一,預后極差,危及生命。判斷小兒飧泄預后主要是看手足是否溫和。《靈樞·論疾診尺》云:“飧泄,脈小者,手足寒難已。飧泄,脈小,手足溫,泄易已”。手足溫代表脾氣尚可,能溫煦四肢,預后好;手足寒則說明脾氣虛弱,不得濡養(yǎng)四肢,預后差。飧泄及時治療大多預后良好,若不及施治,病程長,病久入深則可轉變?yōu)楦鼑乐氐募膊?。《素問·太陰陽明論》所?“飧泄日久,濕毒內蘊,可變?yōu)橄铝?、便膿血的腸澼。”《靈樞·百病始生》記載:寒邪若在腸胃久留,傳于腸胃之外、募原之間,則可變?yōu)榉e聚。若逢木運太過之年,肝氣上逆進一步發(fā)展為肝風內動,飧泄伴隨脅痛、掉眩諸癥則預后不佳。

此外,在分析飧泄預后,不應只關注瀉下本身,還應有整體觀念,結合舌脈及神志表情等全身伴隨癥狀,綜合判斷?！端貑枴の宀貏e論》就有云:“凡治病必察其下,適其脈,觀其志意與其病也”。

4 飧泄相關現代醫(yī)學

研究表明,多種因素可導致類似飧泄癥狀,如腸蠕動加快,以致腸內水、電解質等營養(yǎng)物質與腸黏膜接觸時間縮短,與風邪善行數變相合;腸道缺乏相關消化酶、益生菌群、胰外分泌功能不足而造成脂肪瀉,與中醫(yī)脾虛運化不利、小腸清濁不化相應;憤怒、抑郁等不良情緒可通過腦-腸軸影響外周腸道神經-免疫-內分泌網絡加重腹瀉,與肝氣乘脾呼應[20]。多種消化系統疾病如功能性腹瀉、克羅恩病、腸易激綜合征、慢性結腸炎都會出現類似飧泄的癥狀,當代醫(yī)家依據《內經》理法,辨證論治,沿用古方或自擬方在臨床中取得良好效果。周平安以健脾胃、調升降、和氣血之法,以黃芪、當歸、蒲公英、甘草為基礎方治療慢性結腸炎引發(fā)的泄瀉完谷不化,效果良好[21]。韓捷在臨床中發(fā)現克羅恩病患者病久,可出現脾腎陽虛之象,腸道吸收功能進一步減弱,瀉下完谷不化,認為四神丸用之過久恐有滋膩之嫌,獨創(chuàng)“類四神丸”,以肉豆蔻、木香、丁香、木瓜為底方,既能健脾溫腎,又防滋膩礙胃[22]。針對清氣陷下引發(fā)的飧泄,補中益氣湯升提中氣,效果良好,動物試驗研究表明,補中益氣湯可提高大鼠空腸緊密連接蛋白閉鎖小帶蛋白1(Zonula occluden-1,ZO-1)、閉合蛋白(Occludin)表達,緩解泄瀉癥狀,上述兩種蛋白對維持腸黏膜屏障結構完整及功能正常發(fā)揮重要作用[23]。在針灸治療方面,陰陵泉與三陰交配伍治療瀉下完谷不化,多與足陽明胃經足三里、上巨虛及胃募穴中脘穴共用,臨床應用廣泛。實驗研究顯示,電針大鼠陰陵泉、三陰交、足三里可增加結腸平滑肌內多巴胺Ⅱ型受體陽性表達,減緩腸道收縮[24]。根據《內經》“陷下則灸之”,針對脾胃虛弱及腎陽虛型飧泄。鄒維等[25]施用溫針灸足三里、上巨虛等穴治療腹瀉型腸易激綜合征脾胃虛弱證患者36例,總有效率97.22%高于口服復方嗜酸乳桿菌片的對照組80.00%。唐舒婷等[26]采用長蛇灸治療脾腎陽虛型功能性腹瀉可有效改善腹瀉癥狀及腸道菌群失衡情況。

5 小 結

《內經》對飧泄病因病機、治療和預后闡述全面。病因上,相較其他類型泄瀉,與風邪關系最為密切,與寒濕兩邪也有聯系,對內多由脾胃虛弱、肝氣乘脾、腎陽虛衰所致,病機根本在于各種因素導致脾胃虛弱,清氣陷下,脾胃運化失司,下利完谷。治療上,辨證論治,因勢利導,主要為抑肝、健脾、溫腎為主,佐以祛風;取穴以足三陰經穴位為主,并給出針刺陰陵泉、三陰交對穴治療飧泄,除針刺外,還提及可用放血療法;預后與脾胃功能、病程時間、天時密切相關,特別是脾胃功能的強弱是決定預后的關鍵性因素,提出治療不當或不及可變生他證,如腸澼、積聚、眩暈諸癥。

縱觀《內經》飧泄的相關論述,對其發(fā)病病因論述較多,而給出的相關治則及具體治法較少,研究中應多結合后世醫(yī)家的有關論述,結合舌脈辨證論治。此外,飧泄的多處論述都出現在《運氣七篇》,進一步研究飧泄的發(fā)生發(fā)展與物候、季節(jié)的關系,可拓展治療思路。