高寧，秦廣寧，昝樹杰，王佳寶，江豐，龐穩(wěn)泰，秦秀德

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院深圳市中醫(yī)院，深圳 518033）

藥品不良反應(yīng)是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)。隨著醫(yī)療資源的擴(kuò)增，藥物應(yīng)用的普及，藥品不良反應(yīng)及事件報(bào)告比例逐年攀升[1]。“虛不受補(bǔ)”是指虛證之人服用補(bǔ)益藥后療效欠佳并出現(xiàn)相關(guān)的不良反應(yīng)，亦包含因體質(zhì)差異等諸多因素導(dǎo)致補(bǔ)益藥難被機(jī)體轉(zhuǎn)化起效的現(xiàn)象[2]。解決好此類問題，不僅有利于提升中醫(yī)藥辨證論治的整體思路，更有利于提高中藥安全性。該文試從張伯禮教授驗(yàn)案一則分析“虛不受補(bǔ)”類病證的病因病機(jī)、體質(zhì)特點(diǎn)及治療策略等，以饗同道。

1 典型病案

患者女性，58 歲，2023 年5 月9 日首診，心悸間作3 年余。3 年前無明顯誘因出現(xiàn)心悸就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為陣發(fā)性心房顫動(dòng)，多次行射頻消融術(shù)仍陣發(fā)房顫，為求中醫(yī)調(diào)治，求診于本院門診?？滔掳Y見：心悸間作，伴黑曚、頭暈、乏力、咽部緊縮感，時(shí)BP：90/60 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），胸悶氣短，胃脘痞脹，噯氣頻頻，耳鳴如蟬，夜間尤甚，視物昏花，入睡困難，小便渾濁伴泡沫，排尿淋漓不盡，大便調(diào)。既往高脂血癥病史。舌淡黯嫩，苔微黃細(xì)膩，脈細(xì)。中醫(yī)診斷為：心悸，濕熱瘀滯證。治以清熱利濕，健脾補(bǔ)腎化瘀。處方如下：茵陳15 g，蒼術(shù)15 g，黨參15 g，茯苓20 g，清半夏15 g，黃連15 g，葛根20 g，降香15 g，五靈脂15 g，延胡索15 g，丹參30 g，郁金20 g，澤瀉20 g，焦山楂15 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，苦參15 g，柏子仁30 g，夜交藤20 g，生龍齒30 g。2 日1 劑，每劑3 煎，早晚溫服。

患者服上方4 付后心悸發(fā)作頻次較前增加，出現(xiàn)口腔潰瘍、牙齦腫痛、偏側(cè)頭痛，遂自行停藥，門診復(fù)診。易方如下：茵陳20 g，蒼術(shù)15 g，沙參15 g，知母20 g，清半夏15 g，黃連15 g，白芷15 g，生石膏20 g，丹參30 g，郁金20 g，三七粉6 g（沖服），玉竹20 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，苦參15 g，酸棗仁30 g，夜交藤30 g，合歡花20 g，生龍齒30 g。煎服法同前?；颊呤厣戏椒幒螅从胁贿m，囑繼服第二方十劑，電話隨訪，諸癥緩解，體已安適。

2 按語

患者為中老年女性，根據(jù)癥狀及舌脈辨為濕熱瘀滯證，究其本源亦兼脾腎兩虛。處方用藥以茵陳、蒼術(shù)運(yùn)脾燥濕，清利其熱，兼瀉濁散瘀；考慮患者虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜，遂酌取輕量黨參、云茯苓伍蒼術(shù)健運(yùn)脾氣，燥利濕濁；實(shí)邪困阻氣機(jī)，癥見胃脘痞脹，噯氣頻頻，施以半夏、黃連辛開苦降，斡旋樞機(jī)；痰濁者，氣血為之行澀，最易與瘀互生膠結(jié)，針對(duì)心脈瘀阻、心失所養(yǎng)病機(jī)選用降香、五靈脂、玄胡、丹參、郁金活血藥隊(duì)痰瘀并治，理氣通絡(luò)，相互為解；予葛根、女貞子、墨旱蓮滋補(bǔ)陰液，濡潤脈道，益氣養(yǎng)陰，以防辛香走竄之品傷陰耗血；苦參清熱燥濕，生物堿成分具廣譜抗心律失常作用[3]；下焦蘊(yùn)濕，澤瀉淡化利濁兼瀉熱；針對(duì)患者虛實(shí)夾雜、心神不寧的病理特點(diǎn)選用柏子仁、夜交藤、生龍齒安神鎮(zhèn)潛寧心。

《長沙藥解》曰：“（桂枝）能止奔豚，更安驚悸。”心悸不安純虛者可選用桂枝一類通心陽的溫燥藥物，虛實(shí)夾雜者卻不宜選用，溫燥藥物例如桂枝、麻黃等提取物對(duì)心率起正向調(diào)節(jié)作用，僅適用于緩慢型心律失常[4-5]。中藥的偏性是把雙刃劍，現(xiàn)代藥理研究顯示烏頭、細(xì)辛、人參、葛根等藥物均有明確治療心律失常的作用，然臨證辨證偏差時(shí)，亦可致心律失常[6-9]。針對(duì)此例患者，張教授斟酌再三，細(xì)致把握，然輕量黨參、降香、澤瀉即出現(xiàn)口腔潰瘍等“上火”癥狀，心悸發(fā)作頻次增加，辨其上盛下衰，考慮與特異體質(zhì)、溫燥藥性及滲利藥耗傷陰津相關(guān)，口腔科就診考慮“牙周炎”，女性機(jī)體處于“氣常有余、血常不足”之態(tài)[10]，遂去溫補(bǔ)燥藥，原方去黨參、降香、澤瀉，葛根、茯苓量減半。虛實(shí)夾雜者，清補(bǔ)濡潤之法為正治，加大養(yǎng)陰清熱類藥沙參、知母、玉竹用量，石膏清降上逆之陰火，升降同施，溫清結(jié)合。標(biāo)本兼施，潤燥合宜、剛?cè)釁f(xié)濟(jì)、淡滲并施?；颊呱漕l消融及中藥調(diào)治未達(dá)期效，情志不暢，焦慮悲觀，張教授婉言規(guī)勸，溫言鼓勵(lì)，以喜勝悲，加用酸棗仁、合歡花等養(yǎng)心安神藥，心神并治。后以此方為基礎(chǔ)，把握本虛與標(biāo)實(shí)在不同階段的比重，調(diào)治月余，隨訪病情穩(wěn)定。

3 討論

“補(bǔ)藥上火”與“虛不受補(bǔ)”作為臨證診療中的常見現(xiàn)象，普遍存在于各科[11]。原詞最早見于陳士鐸《本草新編·十劑論》：“或疑需用補(bǔ)劑，是虛病宜于補(bǔ)也。然往往有愈補(bǔ)愈虛者，豈補(bǔ)劑之未可全恃乎……愈補(bǔ)愈虛者，乃虛不受補(bǔ)?！北景富颊咔逯畡t虛，補(bǔ)之則熱，寒熱莫辨，虛實(shí)錯(cuò)雜，用藥多方權(quán)衡仍有偏頗，為探求緣由，明晰理法，試從病機(jī)、體質(zhì)、治療策略等梳理規(guī)律，以期為臨證提供參考借鑒。

3.1 病機(jī)探賾 本虛者予補(bǔ)益劑或有不效者，散見于歷代醫(yī)案醫(yī)書。吳鞠通認(rèn)為：“不知虛不受補(bǔ)之癥有三：一者濕熱盤踞中焦，二者肝木橫穿土位，三者前醫(yī)誤用呆膩閉塞胃氣、苦寒傷殘胃陽等弊?！盵12]現(xiàn)代有言補(bǔ)之時(shí)機(jī)不當(dāng)者（當(dāng)補(bǔ)不補(bǔ)或不當(dāng)補(bǔ)反補(bǔ)），有言補(bǔ)之方法、力度不當(dāng)者（藥不及病，或藥過于病）[13-14]，皆莫衷一是，其病機(jī)證治至今未有明確的理論體系。

“虛不受補(bǔ)”的病理機(jī)制是臟腑虛實(shí)夾雜，或兼寒熱錯(cuò)雜、氣機(jī)失調(diào)而補(bǔ)不得效。邪氣盛為實(shí)，一方面指邪入人體后其勢(shì)較盛，機(jī)體難以驅(qū)邪外出的狀態(tài)；另一方面指邪氣的作用下，臟腑功能失調(diào)邪氣久居人體所異生之病理產(chǎn)物，表現(xiàn)為羸極有盛候或虛實(shí)夾雜的狀態(tài)。如有些患者既往存在基礎(chǔ)疾病，表現(xiàn)為內(nèi)傷狀態(tài)，病理狀態(tài)本質(zhì)是虛，卻往往表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的復(fù)合狀態(tài)，例如：虛人外感、虛火喉痹、陰虛痰火、氣虛陰火等。此類雖然存在體虛的病機(jī)或癥狀，卻往往在服用了補(bǔ)藥之后會(huì)出現(xiàn)牙齦腫痛、口腔潰瘍、痤瘡、鼻衄、頭痛、腹脹、便秘等癥狀或者使原有疾病加重的現(xiàn)象，即通常所說的“虛不受補(bǔ)”。此非純虛之疾，亦非純實(shí)之候，虛實(shí)兩者互為因果，攻伐補(bǔ)益相悖，扶正有礙于祛邪，祛邪亦有傷正之虞。

病理狀態(tài)下，人體陰陽失衡，氣火失調(diào)，尤其久病之人，寒熱錯(cuò)雜證候尤為多見[15]，治療策略相反。氣機(jī)失調(diào)是產(chǎn)生體虛夾實(shí)的又一個(gè)病理基礎(chǔ)。由于本體臟腑虛弱久矣，氣機(jī)升降樞機(jī)不通，出入之路閉塞，補(bǔ)益之劑不能為人體所運(yùn)化，不益反害。

3.2 體質(zhì)迥異“虛不受補(bǔ)”的幾個(gè)學(xué)說：“補(bǔ)不當(dāng)”說、“不當(dāng)補(bǔ)”說、“脾胃衰敗而不受藥”說、“特殊體質(zhì)”說，前3 條從根本上說為治不得法，與醫(yī)源相關(guān)，臨床亦需辨析體質(zhì)因素[16]。

“氣體有強(qiáng)弱，質(zhì)性有陰陽，生長有南北，性情有剛?cè)幔罟怯袌?jiān)脆，肢體有勞逸，年力有老少，奉養(yǎng)有膏粱藜藿之殊，心境有憂勞和樂之別[17]”。由于體質(zhì)的個(gè)體差異性，每個(gè)機(jī)體對(duì)藥物的敏感性、反應(yīng)性不一。臨床有患者對(duì)藥物存在特異反應(yīng)，極易對(duì)某些補(bǔ)益藥產(chǎn)生過敏或者排斥反應(yīng)出現(xiàn)類似虛不受補(bǔ)的癥狀，此時(shí)即便辨證施治準(zhǔn)確，也難達(dá)預(yù)期療效，即“特稟質(zhì)”人群。此類人群常存在先天稟賦不足，主要包括先天性遺傳性的免疫缺陷，過敏反應(yīng)等[14]。如臨床上患者訴其不耐受熟地黃，每服必致泄瀉，亦有終生不耐人參、黃精者。針對(duì)這種“虛不受補(bǔ)”的情況，應(yīng)細(xì)詢病患有無藥物不良反應(yīng)史或過敏史，避免接觸過敏原，選用類似功效的藥物替代或通過食補(bǔ)代替藥補(bǔ)，做到補(bǔ)而不傷正。

此外，老年人“虛不受補(bǔ)”多因上盛下虛體質(zhì)[18]。朱丹溪有言：“夫以陰氣之成，止供得三十年之視聽言動(dòng)，已先虧矣?！奔词埂捌骄訜o事”，亦“有熱證”。說明老年人由于腎臟先于其他臟腑衰敗，自然形成一種水虧陰虛難以涵肝木濟(jì)心火，肝心二陽獨(dú)盛于上的上盛下虛、寒熱錯(cuò)雜的狀態(tài)。此時(shí)若重用補(bǔ)氣升陽，則易助火上炎。

3.3 治療策略 病機(jī)判斷無誤，證型辨析準(zhǔn)確，理法對(duì)應(yīng)合理，治療策略不當(dāng)，亦是臨證補(bǔ)益受挫的重要原因。對(duì)于此類人群，立法首要原則是“無過”[19]，即攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼治，制性糾偏，潤燥合宜，治宜緩圖，厘然有度。

3.3.1 攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼治 針對(duì)虛實(shí)夾雜病機(jī)，直補(bǔ)無效，當(dāng)一清二補(bǔ)，補(bǔ)中寓消，祛邪與補(bǔ)益并舉，達(dá)到“祛邪不傷正，扶正不留邪”的目的。明晰是否存在濕濁痰飲、瘀血?dú)鉁葘?shí)性病理因素，祛邪務(wù)盡，正如《千金方·治病略例》所言：“凡服補(bǔ)益者，必先重服利湯，以攘辟其邪，以開補(bǔ)藥滋養(yǎng)之路也”。治療上若過重其虛，忽視其邪，疏漏標(biāo)實(shí)，則補(bǔ)難得法，助氣生火，助濕化痰，邪氣盛則正愈虛，誤補(bǔ)益疾，法不宜時(shí)。陳士鐸論“虛不受補(bǔ)”治療之法宜“補(bǔ)中而增消導(dǎo)之品，補(bǔ)內(nèi)而用制伏之法，不必全補(bǔ)而補(bǔ)之，更佳也”。臨證需動(dòng)態(tài)把握正虛與邪實(shí)的權(quán)重比例，補(bǔ)有取舍，攻補(bǔ)兼施，貴在通補(bǔ)。

3.3.2 制性糾偏，潤燥合宜 本虛無外乎臟腑陰陽氣血虧虛。治療上甘溫助陽必用香燥，易發(fā)虛火；甘寒滋陰必用涼潤，有礙陽氣。張教授臨床上常采取藥性相左或使用藥隊(duì)配伍形式來制性糾偏，協(xié)同增效，常選用藥性平和，補(bǔ)力和緩，藥食兩用的平補(bǔ)、清補(bǔ)之品，如：太子參、山藥、苑絲子、三七、石斛、玉竹、黃精、枸杞、女貞子、墨早蓮、仙鶴草等，溫香甘平，忠厚和平，用之甘淡平和，潤燥適度。秉持益氣忌壅滯，養(yǎng)血忌滋膩，滋陰忌苦寒，助陰忌泄氣原則，用寒遠(yuǎn)寒，用熱遠(yuǎn)熱[20]，注重使用半夏、黃連辛開苦降，斡旋樞機(jī)，把握劑量并依四時(shí)特點(diǎn)，選擇適宜的補(bǔ)益之品。屬上實(shí)下虛者，在選用補(bǔ)氣或補(bǔ)陽藥的同時(shí)，多取女貞子稟天地至陰之精，旱蓮草汲夏至陽長之氣，益下以榮上，或佐以潛鎮(zhèn)之品，以牽制肝、心二陽的升發(fā)。

3.3.3 治宜緩圖，厘然有度 補(bǔ)益之品多性緩滋膩，非收功于朝夕。臨床上遣藥時(shí)宜平補(bǔ)、漸補(bǔ)，制方謹(jǐn)守久虛輕補(bǔ)、小劑緩?fù)对瓌t[21]，“起沉疴于妙用小劑之中，救虛損于中州清養(yǎng)之間”，特異質(zhì)體質(zhì)患者應(yīng)個(gè)體化調(diào)整用藥方案及劑量，正如《素問·至真要大論》中所言：“治有輕重，適其至所為故也?！?/p>

藥物治療的劑型同樣重要，當(dāng)臨床上使用中藥湯劑內(nèi)服而“虛不受補(bǔ)”時(shí)，改用丸散劑為其妙用[22]?！巴枵呔徱病保徰a(bǔ)以生“少火”。這種補(bǔ)法的精究，正是為了更有效的扶正固本，且丸散劑大多為減毒的緩釋劑型，可平穩(wěn)長久地釋放藥效，尤其適合久病體虛、“虛不受補(bǔ)”之人。

4 小結(jié)

本文通過臨證“虛不受補(bǔ)”驗(yàn)案一則的辨治，初步探究此類病證及人群的病因病機(jī)、體質(zhì)特點(diǎn)及治療策略，有助于臨床醫(yī)生提前把握、判斷?！包S連救人無功，人參殺人無過”，補(bǔ)益藥品補(bǔ)不得法亦同毒藥。臨床應(yīng)用廣泛的益氣養(yǎng)陰類補(bǔ)益藥在2022 年中藥嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告例數(shù)排名第3 位[1]。對(duì)于此類藥品，需重視臨床安全、合理、有效應(yīng)用?！疤摬皇苎a(bǔ)”病機(jī)駁雜，治療當(dāng)攻補(bǔ)同施，補(bǔ)宜兼行，藥量宜輕，藥性宜平，多措并舉，循序漸進(jìn)，治宜緩圖，以求治之于本，勿犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。筆者在此所舉者概之大要，以期臨證舉一隅而三隅反，啟示臨床。