陳豪攀 耿錳行

（1.河南中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，河南鄭州 450002；2.商丘市中醫(yī)院，河南商丘 476002）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心?。┦且环N缺血性心臟病，因冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄，導致心肌供血不足而造成心肌受損，以胸痛為主要臨床表現(xiàn)，部分可見猝死[1]。相關(guān)研究表明，心血管疾病已成為全球第一大致死疾病，而動脈粥樣硬化性心血管病的發(fā)病率與致死率呈逐年上升的趨勢，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[2]。冠心病可歸屬于中醫(yī)學“胸痹”“真心痛”范疇，其病因病機繁雜多變，總屬本虛標實之證。中醫(yī)藥在冠心病的治療中具有一定優(yōu)勢，通過對不同病因病機的把握進行辨證論治，可有效改善患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量[3]。

孟毅教授為河南省名中醫(yī)，河南省中醫(yī)院老年病科主任醫(yī)師，從事心腦血管疾病臨床教學科研工作30余載。孟師治療冠心病經(jīng)驗豐富，在明辨病機的基礎(chǔ)上提出治療應以通心脈為主，細分“通脈五法”，并自擬基礎(chǔ)方“冠通湯”隨證化裁，療效頗佳。余有幸成為孟師的研究生，常跟診左右，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 溯源病因病機，謹析標本虛實

1.1 脾腎虧虛，氣血失養(yǎng)為發(fā)病之本 脾腎虧虛導致氣血不足，陰陽失衡。清代王清任在《醫(yī)林改錯》[4]53中曰：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！比梭w元氣藏于腎中，若腎氣充實，則封藏而固?！鹅`樞·經(jīng)脈》言：“腎足少陰之脈……從肺出絡(luò)心，注胸中。”腎脈與心相通，腎陽充盛，則人體氣血充沛，心血旺盛則心脈搏動有力。《靈樞·邪客》云：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣分為三隧，故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉?！逼⒌媒∵\則脾胃所化生之水谷精微充盈，宗氣得以貫心行血。若脾腎虧虛，則氣血失養(yǎng)，心陽不得溫煦，且易釀生痰濁瘀血阻滯血脈。

1.2 風邪夾雜，痰濁瘀血阻滯為發(fā)病之標 風邪夾雜，痰濁瘀血阻滯血脈，導致經(jīng)脈阻塞，新血不生，心失所養(yǎng)?！吨T病源候論》[5]載：“久心痛者，是心之支別絡(luò)，為風邪冷熱所乘痛也”，風邪常兼夾它邪中于脈絡(luò)而發(fā)為心痛?！督饏T要略心典》載：“陽痹之處，必有痰濁阻其間耳?！盵6]《古今醫(yī)鑒》[7]曰：“心脾痛者……素有頑痰死血”，痰濁之邪痹阻心脈，心絡(luò)不通導致胸痛。再者，痰濁日久化熱，灼傷血絡(luò)，血脈不通而形成瘀血?！独^志堂醫(yī)案·痹氣門》曰：“胸痛徹背，是名胸痹……此病不惟痰濁，且有瘀血”[8]，痰瘀搏結(jié)于心脈，膠著難解，血脈阻滯，則胸痛難解。“脾乃生痰之源，腎為生痰之本”，脾失健運則痰濁易生，腎養(yǎng)五臟之陰陽，若腎陰虧虛，則五臟之陰失養(yǎng)，久則化熱，煉液為痰，痰熱阻滯血脈，久而形成瘀血，痹阻心脈。

2 通脈五法理論內(nèi)涵與冠通湯

通脈五法即理脾調(diào)氣通脈法、補腎益精通脈法、祛風扶正通脈法、清化瘀血通脈法、祛痰降濁通脈法。孟師認為，冠心病以脾腎虧虛、氣血失養(yǎng)為本，風邪夾雜、痰濁瘀血阻滯為標，主張以通心脈為主，用理脾調(diào)氣通脈法、補腎益精通脈法來固本，用祛風扶正通脈法、清化瘀血通脈法、祛痰降濁通脈法以治標。基于此，孟師臨證以冠通湯為基礎(chǔ)方，隨證加減。

冠通湯由桂枝茯苓丸、真武湯、二陳湯化裁而來，藥物組成：淡附片10 g、干姜10 g、桂枝10 g、茯苓30 g、炒白術(shù)15 g、桃仁10 g、牡丹皮10 g、白芍20 g、陳皮10 g、清半夏10 g、熟地黃20 g、防風10 g、甘草6 g。淡附片、干姜、桂枝合用辛溫通陽，心腎陽氣充沛，助消痰化瘀；茯苓、炒白術(shù)合用健脾益氣，脾氣得健以杜化濕生痰之源；桃仁、牡丹皮活血化瘀，合白芍同用以化瘀養(yǎng)血；陳皮、清半夏合用理氣燥濕祛痰；熟地黃填補腎精，腎精滿盛則氣血得以充養(yǎng)，五臟陰陽得固；炒白術(shù)與防風相配，祛風扶正；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏健脾益腎、祛風扶正、化瘀祛痰之功，以此通行氣血，暢通心脈。臨證用之以緊扣病因病機、明辨標本虛實為前提，靈活運用通脈五法，隨證加減，多收奇效。

3 通脈五法的臨床運用

3.1 理脾調(diào)氣以通脈 《靈樞·決氣》云：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”脾胃乃后天之本，運化水谷精微，奉心化赤而為血液，且心脾在經(jīng)絡(luò)上相互聯(lián)系，脾經(jīng)的分支注于心中，胃之大絡(luò)涵宗氣以助心行血。中焦為氣機升降之樞紐，氣機調(diào)暢，則心血暢行。故孟師認為在冠心病的治療中應重視理脾調(diào)氣，調(diào)暢中焦。冠通湯中茯苓與炒白術(shù)健脾益氣為理脾調(diào)氣之基。脾氣虛者，臨床多見乏力、頭暈、少氣懶言、胸中隱痛，臨證常加黃芪30 g、黨參10 g以增補氣之功。黃芪所含的黃芪甲苷可有效調(diào)節(jié)心肌能量代謝，抑制血管內(nèi)皮細胞凋亡[9]。脾虛伴有腸腑阻滯者，加枳實10 g、大黃6 g以通腑泄?jié)?，濁邪得降則脾之清陽得升，心血得養(yǎng)。脾濕重者，多見周身困重、便溏、舌苔厚膩，可加炒蒼術(shù)15 g、砂仁10 g、薏苡仁30 g以醒脾、健脾化濕；夾有濕熱之象則去淡附片、干姜。脾陽虛者，多見四肢不溫、畏寒怕冷，加吳茱萸10 g、蓽茇10 g以溫脾散寒。孟師認為，中焦氣機的調(diào)暢有賴于肝與脾胃協(xié)調(diào)，肝氣郁結(jié)則易橫逆犯于脾胃，引發(fā)中焦氣機失調(diào)，且肝藏血，肝氣調(diào)達則助血運，心氣乃和。故孟師調(diào)理中焦氣機，常以“和”的臨證觀念，用柴胡、香附疏調(diào)肝氣，以達和暢中焦之功。且柴胡所含的柴胡皂苷可抑制脂肪酸類物質(zhì)生成，并調(diào)節(jié)甘油三酯水平[10]。

3.2 補腎益精以通脈 《壽世保元》[11]云：“人之病多由腎虛而致者。”《醫(yī)林改錯》[4]53云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！蹦I精可化生先天之氣，腎精充足則元氣充沛，血行通暢。再者精血同源，腎精足則血液生化有源[12]。腎中蘊藏真火、真陰以滋養(yǎng)五臟，腎陽虛衰則無力溫煦心陽，心腎之間水火既濟則陰陽平和。腎之本虛則氣化失司，水液運行失常，導致五臟失養(yǎng)，日久釀生痰濁、瘀血阻滯血脈。故孟師臨證注重補腎益精，冠通湯中熟地黃為補腎益精之佳品，對于耳鳴、耳聾、精神倦怠、腰膝酸軟、脈大虛軟或沉弱的腎精不足之老年患者，孟師加制首烏15 g合熟地黃填補腎精，《本草匯言》[13]載何首烏“補精益血……固元陽”。腎陽虛者，多見四肢不溫、大便溏，臨證可加巴戟天10 g、淫羊藿15 g以助腎陽。腎陰虛者，多見五心煩熱、盜汗、口干、脈虛細而數(shù)，臨證常去桂枝、干姜二藥，加女貞子15 g、墨旱蓮15 g以養(yǎng)腎陰。相關(guān)研究表明，二至丸含有的有效成分具有植物雌雄激素樣作用，且可抑制大鼠腎細胞的衰老[14-15]。此外，補腎之時不忘養(yǎng)心，心血失養(yǎng)者，常用柏子仁30 g、郁金10 g、當歸15 g合熟地黃以清浮熱而補腎養(yǎng)心。

3.3 祛風扶正以通脈 《太平圣惠方》[16]載：“夫卒心痛者，由臟腑虛弱，風邪冷熱之氣，客于手少陰之絡(luò)?！睓C體正氣不足，風邪兼夾他邪中于心脈而發(fā)病。冠通湯方中炒白術(shù)益氣，合風藥防風祛邪，達祛風扶正之功。孟師治風時加黃芪30 g、太子參10 g補正氣，合風藥之宣通辛散，以達補而不滯之功，正如張錫純言：“黃芪不但補氣，實兼能治大風也”。風為百病之長，常兼夾它邪阻滯心脈，風寒客于心脈，易致血管拘攣，多表現(xiàn)為冷痛畏寒，孟師治療風寒者加川芎10 g、細辛3 g合冠通湯防風、桂附之品以辛散溫通、發(fā)散祛風，葉天士言：“用苦辛和芳香，以通絡(luò)脈?！憋L性主動，熱邪隨風雜至于心，易于熏灼上焦，多伴有上焦火盛之狀。孟師治療風熱者去淡附片與干姜，加黃芩10 g、菊花20 g、蟬蛻10 g，蟬蛻息風清熱，菊花清肝熱而平肝風，二藥合黃芩、防風，共奏清熱祛風之功。

3.4 清化瘀血以通脈 《素問·痹論》言：“心痹者，脈不通?！薄端貑枴っ}要精微論》言：“脈者，血之府也……澀則心痛。”脈中血凝則為瘀血，瘀血阻滯不通則心痛。清代曹仁伯言：“胸痛徹背，是名胸痹……且有瘀血交阻膈間?！别鲅铚楣谛牟“l(fā)病的常見病因。冠通湯方中桃仁、牡丹皮活血化瘀，白芍、熟地黃養(yǎng)血生血，四藥合用為清化瘀血之基。孟師臨證先辨寒熱之因，分溫陽與清熱之法，再以活血、行氣之法為主清化瘀血。臨床多見疼痛劇烈日久，舌暗或瘀斑，脈象滯澀或小?！鹅`樞·癰疽》言：“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中，則血泣，血泣則不通。”因寒致瘀者，當以溫化，加當歸15 g、五靈脂10 g、川芎10 g，當歸與五靈脂均性溫，川芎乃血中之氣藥，合冠通湯中桂附之品，共奏溫化瘀血之功。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》言：“熱之所過，血為之凝滯?！薄夺t(yī)林改錯》[4]36言：“血受熱，則煎熬成塊。”熱邪煉液成瘀，因熱致瘀者，則加清熱化瘀之品，臨證常加虎杖15 g、郁金10 g，易白芍為赤芍30 g，三藥均性寒，合牡丹皮達清熱化瘀之效。氣行則血行，孟師臨證常加川楝子6 g、川芎10 g疏調(diào)肝氣以助行血。

3.5 祛痰降濁以通脈 《素問·至真要大論》言：“民病飲積，心痛?！薄峨s病源流犀燭》[17]載：“痰飲積于心包，其自病心。”痰濁之邪停滯心脈則發(fā)為胸痹。痰濁本為陰邪，積滯胸中，阻塞心陽，然痰濁之邪郁久則化生火熱，痰火膠著，搏結(jié)心脈，耗傷心血，正如《不居集》[18]載：“心者身之主，神之舍也。心血不足，多為痰火擾動”。臨床多伴有胸悶乏力，夜寐不佳，舌苔厚膩。冠通湯方中陳皮、半夏皆為祛痰之佳品，半夏兼有降濁之功，二藥相合共奏祛痰降濁之功。寒痰凝聚者當以溫化，加白芥子15 g，易干姜為生姜10 g，達溫化寒痰之效。白芥子水提物具有良好的抗炎、祛痰作用，同時白芥子生物堿還具有活血化瘀的作用[19]。痰熱者，加全瓜蔞30 g、浙貝母15 g，此二藥均有祛痰的作用，同時全瓜蔞可有效改善心血管功能并保護心肌[20-21]?！夺t(yī)鏡》[22]言：“凡治諸般心痛，必以開郁行氣為主?！闭{(diào)暢氣機為治痰之要?！妒颐劁洝穂23]言：“夫痰之滯，非痰之故，乃氣之滯也?！睔鈾C阻滯，則津液輸布失常，釀生痰濁，痰濁亦影響氣機調(diào)暢[24]。故孟師治痰之時加佛手15 g、枳實10 g，二藥均可理氣化痰，且枳實兼有引痰下行、降氣化痰之功。

4 驗案舉隅

秦某，女，62歲。2022年6月13日初診。

主訴：間斷性胸背疼痛5年余，加重3 d?；颊哂嘘惻f性心肌梗死，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院治療后（方案不詳）已無明顯癥狀，平素口服瑞舒伐他汀鈣片及苯磺酸左氨氯地平片。2022年6月2日晚8點左右突發(fā)胸悶、胸痛，疼痛劇烈，口服硝酸甘油不能緩解，由120救護車送入當?shù)刂行尼t(yī)院治療，入院急查心肌酶譜明顯升高，查冠狀動脈造影示：左前降支局限性中段狹窄75%，行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)。術(shù)后7 d查肝腎功能示：甘油三酯4.12 mmol/L，血尿素氮5.3 mmol/L，血肌酐81 μmol/L，尿酸379 μmol/L；查凝血四項示：凝血酶原時間16.4 s，纖維蛋白原4.97 g/L；查心電圖示：竇性心律，心肌呈缺血性改變（側(cè)壁）?；颊邽榍筮M一步治療，遂至孟師處就診?？滔拢荷裰厩?，精神差，時有心慌、胸痛、胸悶發(fā)作，倦怠乏力，勞累后加重，四肢發(fā)涼，雙下肢輕微水腫，納差，失眠多夢，腹瀉，呈清水樣便，夾帶未消化食物，小便調(diào)，舌淡暗、舌下絡(luò)脈迂曲、苔白膩，脈弦澀。西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，高血壓2級，冠脈PCI術(shù)后；中醫(yī)診斷：胸痹心痛（脾腎兩虛證）。治以溫通心脈、理脾調(diào)氣、補腎益精為主。方選冠通湯加減。處方：

淡附片10 g，干姜10 g，桂枝10 g，茯苓30 g，炒白術(shù)15 g，薏苡仁30 g，桃仁10 g，牡丹皮10 g，五靈脂15 g，川芎10 g，陳皮10 g，清半夏10 g，熟地黃20 g，巴戟天15 g，淫羊藿15 g，防風10 g，甘草6 g。7劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。

2022年6月20日二診：患者胸悶、胸痛減輕，四肢發(fā)涼減輕，下肢水腫基本消失，仍倦怠乏力，納差夢多，小便調(diào)，大便基本成形，舌淡暗、苔白膩，舌下絡(luò)脈迂曲稍減，脈弦細。查心肌酶譜示：肌酸激酶同工酶23 U/L，乳酸脫氫酶157.1 U/L。予初診方去淡附片、干姜，易五靈脂為白芍20 g，加黃芪30 g、炒酸棗仁30 g，10劑。

2022年7月4日三診：患者胸悶、胸痛消失，乏力明顯好轉(zhuǎn)，四肢溫，口淡，納眠可，小便調(diào)，偶有大便不成形，舌淡、苔白，舌下絡(luò)脈迂曲明顯減輕，脈弦細。予中成藥香砂六君子丸3盒服用，囑患者規(guī)律服用降壓藥及降脂抗凝藥物。

后隨訪半年未見胸痛復發(fā)。

按：本案患者術(shù)后元氣受損，心陽不得溫煦導致氣滯寒凝于心脈，從而發(fā)生胸悶、胸痛。心脈不通則心血不得濡養(yǎng)全身器官，造成脾胃受損。故清化瘀血、溫通心脈時應兼顧理脾調(diào)氣以護后天之本，使氣血生化有源，血脈暢通。元氣虧虛則腎陽不足，中焦不得溫煦，則寒濕內(nèi)生，運化乏力，出現(xiàn)四肢倦怠不溫和胃腸道癥狀，需扶正養(yǎng)元?；颊邥r有心慌、胸悶，且失眠多夢，此為心血失養(yǎng)、心氣不暢所致。腹瀉、夾有未消化食物，且倦怠乏力、四肢不溫、下肢水腫、舌苔白膩均為腎陽不足、中焦寒濕內(nèi)生之象，因此應補腎溫脾、祛痰降濁。結(jié)合患者舌脈，辨證為脾腎兩虛證，治療當溫通心脈、理脾調(diào)氣、補腎益精為主，方選冠通湯加減。方中去白芍以減滋膩防生濕，加薏苡仁、五靈脂、川芎、巴戟天、淫羊藿增健脾化濕、活血化瘀、補腎助陽之力。二診時，患者仍倦怠乏力，納差夢多，為脾氣不足、心神失養(yǎng)所致，四肢發(fā)涼減輕，下肢水腫基本消失，仍有腎陽不足。故孟師以理脾調(diào)氣、補腎益精通脈法為主，兼用清化瘀血法，去淡附片、干姜以減火熱之氣，防止熱擾血脈，易五靈脂為白芍，加黃芪、炒酸棗仁以補氣健脾、養(yǎng)血安神。三診時，患者已無明顯不適，故予香砂六君子丸以固護中焦之氣，另囑患者規(guī)律服用降壓藥及降脂抗凝藥。孟師臨證治療本病明辨病因病機，分標本之虛實，靈活應用通脈五法中各法之藥物加減，療效顯著。

5 結(jié)語

一直以來，冠心病血瘀絡(luò)阻的病因病機為中醫(yī)專家們所認可，而活血、化瘀、通絡(luò)的治法取得較好療效。近年來，隨著生活水平的提高，飲食習慣的改變，血瘀、痰濁等標實之證明顯增多。故孟師臨證時從整體出發(fā)，緊扣病因病機，謹析標本虛實，臨床善用通脈五法，并以冠通湯為基礎(chǔ)方靈活加減，為該病的治療提供了新的思路。