黃 玲,傅德杰,鄧 姝

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷關(guān)節(jié)外科,重慶 400032)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total knee arthroplasty,TKA)是一種幫助患者膝關(guān)節(jié)功能重建的有效方法,可緩解患者疼痛,有效矯正關(guān)節(jié)畸形狀態(tài),臨床應(yīng)用廣泛[1]。深靜脈血栓(Deep vein thrombosis,DVT)指深靜脈內(nèi)血液凝固狀態(tài)異常,導(dǎo)致管腔阻塞,從而正常的靜脈回流發(fā)生障礙,嚴(yán)重情況下可因血栓脫落引起肺動(dòng)脈栓塞(Pulmonary embolism,PE),危及患者生命安全,是臨床關(guān)節(jié)置換術(shù)常見并發(fā)癥之一[2]?！犊顾ㄅc溶栓治療循證指南》列舉了不同骨科手術(shù)類型患者術(shù)后DVT發(fā)生概率,結(jié)果顯示全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total hip arthroplasty,THA)后DVT發(fā)生率為42%～57%,TKA術(shù)為41%～85%[3]。BARRY等[4]對(duì)亞洲骨科手術(shù)患者DVT發(fā)生率進(jìn)行調(diào)查,經(jīng)靜脈造影顯示DVT發(fā)生率為43.2%。因此,對(duì)于關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的預(yù)防和干預(yù)一直備受臨床關(guān)注。此外,《抗栓與溶栓治療循證指南》也指出,患者接受骨科大手術(shù)后需常規(guī)予以干預(yù)措施,以預(yù)防DVT的形成[5]。我國也發(fā)布了《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》,指導(dǎo)骨科大手術(shù)后DVT預(yù)防[6]。

1 DVT形成機(jī)制

現(xiàn)階段臨床關(guān)于DVT疾病機(jī)制理論均主要以魯?shù)婪颉し茽柦B提出的三大經(jīng)典理論為框架,且近年來隨著分子生物學(xué)等的發(fā)展,在此理論上作出了進(jìn)一步的補(bǔ)充[7]。

1.1 三大經(jīng)典理論 ①靜脈血管壁損傷:血管內(nèi)皮損傷發(fā)生后,層黏素、微纖維等促使血小板黏附聚集,內(nèi)皮細(xì)胞組織因子表達(dá)減少,局部纖維溶解功能降低,凝血反應(yīng)加強(qiáng),促使血栓形成[8]。BOWDEN等[9]研究發(fā)現(xiàn),血管壁損傷可在一定程度上促進(jìn)血栓形成,通過炎癥激活為血栓形成提供分子基礎(chǔ)。AVRAM等[10]研究則認(rèn)為,血栓形成還與內(nèi)皮細(xì)胞損傷后的免疫應(yīng)答相關(guān),免疫激活致使凝血機(jī)制活化,促進(jìn)血栓形成。②血液高凝狀態(tài):TKA術(shù)后促凝血因子異常高表達(dá),凝血纖溶系統(tǒng)失衡,大大增加了DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。MAW等[11]研究分析結(jié)果顯示,TKA手術(shù)刺激了生物活性物質(zhì)釋放,導(dǎo)致凝血與抗凝血系統(tǒng)平衡被打破,促使血小板聚集、黏附。③靜脈血流緩慢:CAO等[12]研究顯示,手術(shù)、麻醉、制動(dòng)等均可導(dǎo)致靜脈血流緩慢。正常情況下血液處于層流流動(dòng)狀態(tài),血細(xì)胞主要處于血管中軸位置,近血管壁則主要為血漿,血液滯緩時(shí)血細(xì)胞流入邊流接觸內(nèi)皮細(xì)胞,易發(fā)生病理性血栓。另一方面,血流速度緩慢在一定程度上加重血小板等缺氧狀態(tài),引發(fā)細(xì)胞損傷,激發(fā)炎癥反應(yīng),促進(jìn)血栓形成。

1.2 抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)缺乏 AT-Ⅲ是一種單鏈糖蛋白,由肝臟及內(nèi)皮細(xì)胞合成,參與機(jī)體中70%～80%凝血酶滅活過程,在抗凝系統(tǒng)中發(fā)揮重要作用,患者血栓前狀態(tài)或血栓疾病發(fā)生時(shí)AT-Ⅲ水平降低。于時(shí)魁[13]研究發(fā)現(xiàn),下肢靜脈血栓患者AT-Ⅲ活性低于對(duì)照組。SCHASTLIVTSEV等[14]研究也顯示AT-Ⅲ低表達(dá)可導(dǎo)致患者術(shù)后血栓后綜合征的風(fēng)險(xiǎn)增加。

1.3 炎癥信號(hào)通路及炎癥因子 炎癥與血栓形成關(guān)系密切,凝血-炎癥惡性循環(huán)是血栓形成的重要機(jī)制。研究表明,DVT形成常伴隨炎癥因子水平升高,如腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-6等。KOLLURI等[15]研究也顯示炎癥因子分泌、活化,誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞在內(nèi)皮細(xì)胞聚集,一氧化氮、內(nèi)皮素水平升高,加重血管內(nèi)皮損傷,激活凝血功能,抑制具抗凝血酶作用的蛋白C活化,提高血液黏度,影響血液流變學(xué)狀態(tài),誘發(fā)DVT形成。

2 DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素

2.1 高 齡 高齡是DVT形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。老年患者因血液黏稠度高、血管壁內(nèi)膜粗糙、靜脈瓣功能不足,再加上其對(duì)于術(shù)中使用的麻醉藥物代謝相對(duì)緩慢,術(shù)后下床活動(dòng)量較少,導(dǎo)致其TKA術(shù)后DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。RASTOGI等[16]研究顯示,與49歲以下患者相比,50～69歲患者術(shù)后DVT風(fēng)險(xiǎn)增加5倍,70歲以上者更是增加了10倍。在PASSIAS等[17]研究中,TKA 術(shù)后發(fā)生DVT的患者平均年齡顯著高于未發(fā)生DVT的患者,并認(rèn)為高齡可增加TKA術(shù)后DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 肥 胖 既往美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)在針對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)患者DVT發(fā)生危險(xiǎn)因素分析中將肥胖列入其中[18]。一方面,肥胖患者常伴糖尿病、心腦血管疾病等;另一方面肥胖者血液黏稠度高,易引發(fā)粘連導(dǎo)致血液淤積。此外,肥胖者TKA術(shù)野暴露難度高,周圍血管、軟組織損傷風(fēng)險(xiǎn)也大大增加。關(guān)振鵬等[19]研究在分析體重指數(shù)(BBMI)對(duì)TKA術(shù)后DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響研究中發(fā)現(xiàn),BMI>25.00 kg/m2的超重組DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到BMI≤25.00 kg/m2的正常組的2.24倍。

2.3 糖尿病和高脂血癥 《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥指南》中指出,對(duì)于術(shù)前合并高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病的患者,TKA術(shù)前應(yīng)將血壓、血糖水平控制在合理范圍。另有研究[20]顯示,合并糖尿病者接受TKA手術(shù)后的14 d內(nèi)DVT發(fā)生率高達(dá)無糖尿病患者的1.76倍左右。糖尿病患者高血糖環(huán)境可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損害,體內(nèi)炎性介質(zhì)釋放激活凝血系統(tǒng),纖維蛋白溶解減少,血液黏稠度升高;血糖水平較高可能影響手術(shù)切口愈合,致使患者術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間較晚。在LI等[21]研究中,高脂血癥組患者神經(jīng)外科術(shù)后DVT的發(fā)生率為80.00%,明顯高于非高脂血癥組的39.55%。SCHARF[22]研究也顯示,術(shù)前血脂高會(huì)對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生下肢DVT有促進(jìn)作用。高脂血癥患者組織途徑抑制物、蛋白C系統(tǒng)抑制,導(dǎo)致凝血酶活性平衡被打破。

2.4 手術(shù)時(shí)長 XIE等[23]研究顯示,TKA術(shù)后未發(fā)生DVT的患者平均手術(shù)時(shí)長短于發(fā)生DVT的患者。SALEH等[24]在一項(xiàng)針對(duì)骨科手術(shù)患者的統(tǒng)計(jì)研究中發(fā)現(xiàn),手術(shù)時(shí)長>60 min、30～60 min、<30 min的患者DVT發(fā)生率分別為68.08%、29.79%、2.13%,隨著手術(shù)時(shí)間的延長,患者DVT發(fā)生率也隨之增加。手術(shù)延長代表著術(shù)中止血帶、麻醉藥物作用時(shí)間均有一定程度的增加,同時(shí)軟組織、血管牽拉損傷也有所加重,術(shù)中患肢被動(dòng)屈曲時(shí)間增加,DVT發(fā)生率增加。

2.5 雙側(cè)同期TKA 一項(xiàng)回顧性分析[25]顯示,單側(cè)、雙側(cè)分期TKA手術(shù)患者DVT發(fā)生率低于行雙側(cè)同期TKA的患者,Logistic回歸分析顯示雙側(cè)同期TKA手術(shù)患者DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到行單側(cè)TKA或雙側(cè)分期TKA手術(shù)患者的2.01倍。KALKAN等[26]研究顯示,雙側(cè)同期TKA、單側(cè)TKA或雙側(cè)分期TKA手術(shù)患者術(shù)后DVT發(fā)生率分別為12.2%和8.2%,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。雙側(cè)同期TKA手術(shù)可導(dǎo)致術(shù)后DVT風(fēng)險(xiǎn)增加,與單側(cè)TKA手術(shù)比較,雙側(cè)同期手術(shù)患者手術(shù)、麻醉、止血帶使用時(shí)間更長,術(shù)中出血大,術(shù)后下地時(shí)間推遲等,增加DVT風(fēng)險(xiǎn)。

2.6 麻醉方式 TKA手術(shù)常用麻醉方式包括全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉、區(qū)域阻滯麻醉等。CHANG等[27]通過靜脈造影隨訪觀察TKA術(shù)后近端DVT發(fā)生率,結(jié)果顯示全身麻醉患者DVT發(fā)生率高于硬膜外麻醉患者。韓志國等[28]對(duì)比425例全身麻醉和275例椎管內(nèi)麻醉骨科手術(shù)患者DVT發(fā)生率,發(fā)現(xiàn)全身麻醉DVT發(fā)生率為8.47%,高于椎管內(nèi)麻醉患者的2.91%。在同樣的預(yù)防措施下,相較于全身麻醉,采用椎管內(nèi)麻醉可降低DVT風(fēng)險(xiǎn)。硬膜外麻醉可發(fā)揮血管擴(kuò)張作用,增加下肢動(dòng)靜脈排空,硬膜外麻醉可促進(jìn)血液性質(zhì)改變,降低其黏滯性,促進(jìn)血紅蛋白變形和血管血流量改變,減少手術(shù)失血,并在創(chuàng)傷發(fā)生后降低纖維蛋白酶活性,有利于抑制血栓形成。

2.7 止血帶的使用 由于TKA圍手術(shù)期失血量較大,止血帶在術(shù)中被普遍運(yùn)用,其應(yīng)用有利于控制術(shù)中出血,為術(shù)者提供良好的術(shù)野。ZHANG等[29]研究顯示,止血帶的使用可在一定程度上損害袖帶區(qū)毛細(xì)血管內(nèi)膜,誘發(fā)血栓形成。李超[30]分析止血不同充氣間斷時(shí)間對(duì)TKA手術(shù)患者靜脈血栓和凝血功能的影響,其中一組患者止血帶一側(cè)肢體氣壓放氣后間隔10 min再充氣,另一組間隔15 min充氣,結(jié)果顯示間隔15 min的患者肺動(dòng)脈血栓、純小腿肌間靜脈血栓、純股靜脈血栓、純腘靜脈血栓、股靜脈與腘靜脈血栓發(fā)生率均低于間隔10 min的患者。

3 預(yù)防措施

3.1 機(jī)械性預(yù)防

3.1.1 間歇性氣囊壓迫:間歇性充氣壓力泵(IPC)可用于術(shù)后早期DVT預(yù)防,通過氣囊間歇充氣加壓壓迫靜脈,加強(qiáng)靜脈回流量,有效減少血液淤滯。將IPC持續(xù)安置于患者雙下肢,依照雙下肢周徑調(diào)節(jié)松緊度,“間歇壓力”模式加壓充氣,反復(fù)施加壓力和釋放壓力,通過擠壓過程迫使血液流出下肢,又通過腿套放氣使血液回流入下肢,從而促進(jìn)血液循環(huán),根據(jù)患者情況可使用7～14 d。血管擠壓狀態(tài)下靜脈血流速度達(dá)到無擠壓下的2～3倍左右,改善了靜脈、淋巴循環(huán),加強(qiáng)了氧氣供給和營養(yǎng)支持,促進(jìn)了新陳代謝,減少了炎性產(chǎn)物生成,降低了DVT發(fā)生率。李珂等[31]將778例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者分為觀察組與對(duì)照組,觀察組術(shù)后使用IPC與低劑量阿司匹林治療,對(duì)照組術(shù)后應(yīng)用低劑量阿司匹林抗凝治療,結(jié)果顯示觀察組術(shù)后DVT發(fā)生率為1.4%,低于對(duì)照組的4.2%,IPC的應(yīng)用降低了DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。WANG等[32]對(duì)TKA手術(shù)患者術(shù)后分別使用IPC、加壓彈力襪預(yù)防DVT的發(fā)生,結(jié)果顯示IPC預(yù)防效果優(yōu)于加壓彈力襪。

3.1.2 動(dòng)靜脈脈沖系統(tǒng)(AV泵):動(dòng)靜脈脈沖系統(tǒng)模仿人行走、負(fù)重時(shí)下肢血液循環(huán)狀態(tài),間歇性對(duì)足底動(dòng)靜脈予以加壓,生成搏動(dòng)性血流,將血液從靜脈叢擠壓至深靜脈,加速靜脈血流速度,發(fā)揮預(yù)防DVT的作用。將抗血栓短襪戴于足部、踝部,將足放置于適宜充氣墊并包裹,足背交疊,后帶繞過足后跟固定,根據(jù)臨床診斷使用附加襯墊,設(shè)定脈沖壓力,循環(huán)產(chǎn)生間歇性脈沖加壓氣流。張紅英等[33]在一項(xiàng)關(guān)于足底靜脈泵在髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓預(yù)防有效性的Meta分析中納入16項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),顯示使用足底靜脈泵的患者DVT發(fā)生率低于空白對(duì)照組。王立群等[34]研究也顯示瞬時(shí)脈沖足底靜脈泵可有效預(yù)防髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生,且舒適度高于間歇充氣加壓裝置。

3.1.3 逐級(jí)加壓彈力襪(GCS):其血流動(dòng)力學(xué)壓力構(gòu)造接近正常人體,可維持正常靜脈壓力,在一定程度上加快血液流動(dòng),但使用中需注意觀察患者肢體末梢血液循環(huán)。研究[35]發(fā)現(xiàn),患者術(shù)后到能夠完全獨(dú)立活動(dòng)期間持續(xù)應(yīng)用GCS可明顯減少DVT風(fēng)險(xiǎn)。YANG等[36]研究也顯示GCS的應(yīng)用是臨床DVT預(yù)防的有效手段之一。

3.2 早期功能鍛煉 下肢靜脈回流依賴于肌肉泵收縮、靜脈瓣膜功能、胸腔負(fù)壓,下肢靜脈叢血液回流依賴肌肉泵完成。陳廖斌等[37]研究顯示,踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)、屈伸運(yùn)動(dòng)以及主動(dòng)內(nèi)外翻分別可使股靜脈血流峰速度增加69.3%、41.3%、32.9%。郭霞[38]將80例脛腓骨骨折患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組,對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo),觀察組術(shù)后制定個(gè)體化的康復(fù)方案進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉,結(jié)果顯示觀察組術(shù)后DVT發(fā)生率低于對(duì)照組。但值得注意的是,功能鍛煉需依照患者情況,遵循個(gè)體化、漸進(jìn)性、安全性原則。

3.3 藥物預(yù)防

3.3.1 低分子肝素:此為臨床TKA術(shù)后DVT預(yù)防常規(guī)用藥,相較于普通肝素,其血小板抑制功能較弱,不會(huì)引起微血管通透性增加,安全性高,生物利用度高。臨床上,通常低分子肝素在術(shù)前12 h或者是術(shù)后12～24 h常規(guī)劑量注射,或術(shù)后4～6 h給予1/2劑量注射,次日予以正常劑量。研究[39]顯示,關(guān)節(jié)置換手術(shù)過程中低分子肝素注射可使血紅細(xì)胞沉降率降低,提示其對(duì)DVT的預(yù)防具有一定的作用效果。MARSHALL等[40]研究也顯示低分子肝素可用于術(shù)后DVT預(yù)防,且與普通肝素相比,低分子肝素引起的血小板減少癥、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較低。

3.3.2 阿司匹林:它可經(jīng)花生四烯酸-血栓素A途徑抑制血栓形成。WITTIG-WELLS等[41]研究顯示,關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用阿司匹林不僅能減少血栓形成風(fēng)險(xiǎn),還可降低約15%心腦血管意外事件。小劑量阿司匹林具有血小板聚集抑制和抗血小板作用,但長期大劑量口服阿司匹林可導(dǎo)致患者胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)大大增加。因此,關(guān)節(jié)置換術(shù)后阿司匹林的理想劑量、服藥持續(xù)時(shí)間一直是臨床討論的焦點(diǎn)問題之一。

3.3.3 Ⅹa因子抑制劑:直接Ⅹa因子抑制劑為新一代口服抗凝藥物,代表藥物有利伐沙班、阿哌沙班、依杜沙班、奧米沙班、貝曲沙班等,可選擇性抑制Ⅹa因子,中斷凝血瀑布內(nèi)源、外源性途徑,減少凝血酶生成,延長凝血時(shí)間,達(dá)到抗血栓作用,是近年來抗凝血藥物研究熱點(diǎn)之一。張登力等[42]研究顯示,在口服抗凝藥中,利伐沙班起效迅速,療效可預(yù)測(cè),無需常規(guī)凝血檢測(cè)與常規(guī)劑量調(diào)整。王麗亮等[43]在一項(xiàng)髖骨骨折患者靜脈血栓預(yù)防利伐沙班、低分子肝素的有效性和安全性對(duì)比Meta分析中共納入8項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),合計(jì)949例患者,結(jié)果顯示相較于低分子肝素,利伐沙班可顯著降低DVT發(fā)生率。ZOU等[44]對(duì)比阿司匹林、低分子肝素鈉、利伐沙班在預(yù)防TKA術(shù)后DVT形成中的應(yīng)用效果,結(jié)果也顯示在改善患者血液高凝狀態(tài)方面利伐沙班效果優(yōu)于阿司匹林、低分子肝素鈉。

3.3.4 維生素K1拮抗劑:華法林為維生素K1拮抗劑代表藥物,在DVT的預(yù)防方面效果良好。華法林具有價(jià)格低廉和使用方便等的優(yōu)勢(shì),但其也存在起效慢、個(gè)體差異較大的情況,易受外界干擾,同時(shí)需監(jiān)測(cè)患者凝血酶原時(shí)間以指導(dǎo)劑量調(diào)整,藥量控制難度較大[45]。在華法林的應(yīng)用過程中,美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦最佳國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)控制在2.0～3.0,而美國骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)則推薦1.5～2.0,這種差異出現(xiàn)的原因主要在于前者是基于華法林單用預(yù)防效果的研究,而后者則是基于多種預(yù)防方法聯(lián)合應(yīng)用[46]。

4 結(jié) 語

骨科下肢手術(shù)后DVT形成受多種因素綜合作用,分析DVT形成危險(xiǎn)因素并予以針對(duì)性預(yù)防干預(yù)對(duì)患者預(yù)后改善具有積極意義。臨床實(shí)踐中需綜合考慮患者病情制訂個(gè)性化的預(yù)防方案。