葉建龍 程文元* 蔣正華 戴振華 樓麗霞

膽石癥是普外科的常見病和多發(fā)?。?］，對于膽囊結(jié)石合并細(xì)徑膽總管（≤7 mm）小結(jié)石的患者，因膽總管直徑較細(xì)，行腹腔鏡膽囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC）聯(lián)合膽總管探查術(shù)風(fēng)險較高，有術(shù)中取石困難和術(shù)后膽管狹窄等風(fēng)險［2-3］，因此既往大多都以LC聯(lián)合內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）/內(nèi)鏡下逆行括約肌切開術(shù)（endoscopic retrograde sphincterotomy，EST）治療［4-5］。但ERCP、EST 不僅破壞部分十二指腸乳頭括約肌功能，易造成膽道反復(fù)逆行感染，且易導(dǎo)致急性胰腺炎、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥［6］，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。作者回顧性分析36 例膽囊結(jié)石合并細(xì)徑膽總管小結(jié)石的臨床資料，手術(shù)予以行單純LC，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)29 例膽總管結(jié)石自行排出，僅對7 例膽總管結(jié)石滯留患者行補(bǔ)救性ERCP 球囊擴(kuò)張取石術(shù)，減少了不必要的膽總管有創(chuàng)干預(yù)，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年4 月至2022 年12月期間本院普外科收治的36 例膽囊結(jié)石合并細(xì)徑膽總管小結(jié)石并單純行LC 患者的臨床資料，術(shù)前均行MRI檢查證實膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，其中男15 例，女21 例；年齡27～59 歲，平均年齡41.3 歲；平均BMI 為（21.9±5.8）kg/m2；術(shù)前合并上腹部疼痛27 例、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高者22 例、合并黃疸者11 例，術(shù)前血淀粉酶輕度升高者9 例。本研究通過本院倫理審查委員會審議，患者及家屬術(shù)前均簽署治療方案知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前檢查證實膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石者；（2）術(shù)前在MRI 中測量膽總管內(nèi)徑≤7 mm 并在術(shù)中證實為細(xì)徑膽總管者；（3）手術(shù)予以先行LC；（4）膽總管結(jié)石為泥沙樣或最大直徑≤6 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前上腹部疼痛、肝功能經(jīng)藥物治療后無明顯好轉(zhuǎn)者；（2）影像學(xué)提示合并膽胰系統(tǒng)腫瘤、膽管狹窄、急性胰腺炎的患者；（3）合并既往胃腸改道手術(shù)史而無法行補(bǔ)救性ERCP 者；（4）既往膽總管結(jié)石病史或合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽道術(shù)后復(fù)發(fā)結(jié)石等患者。

1.2 方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備與評估：患者入院后均常規(guī)行血尿常規(guī)及生化和超聲檢查，排除合并急性胰腺炎、膽管狹窄等，并進(jìn)一步在MRI中證實膽囊結(jié)石合并細(xì)徑膽總管小結(jié)石，所有患者均予以抗感染、護(hù)肝、解痙、止痛等對癥支持治療，待腹痛癥狀明顯緩解、肝功能、黃疸等指標(biāo)明顯下降（正常值3 倍以內(nèi)）后予以手術(shù)治療。（2）術(shù)中及術(shù)后處理：手術(shù)均行單純LC，術(shù)中行腹腔鏡超聲檢查再次證實為細(xì)徑膽總管，檢查創(chuàng)面無出血及膽漏后視情況放置腹腔引流管，術(shù)畢剖視膽囊明確其內(nèi)均有泥沙樣結(jié)石或小結(jié)石，術(shù)后繼續(xù)均予以護(hù)肝、解痙、止痛等治療，對隨訪期間復(fù)查MRI 提示膽總管結(jié)石滯留者予以行補(bǔ)救性ERCP 球囊擴(kuò)張取石術(shù)：進(jìn)鏡至十二指腸降部，自乳頭開口在導(dǎo)絲引導(dǎo)下選擇性插管至膽管，用ENDO 8 mm×30 mm 擴(kuò)張球囊擴(kuò)張乳頭后，應(yīng)用取石氣囊導(dǎo)管取出結(jié)石。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前MRI 測量的膽總管直徑，術(shù)前和出院前的谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、血淀粉酶等生化指標(biāo)，以及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)及計量資料均以絕對數(shù)表示。

2 結(jié)果

共納入36 例術(shù)前經(jīng)影像學(xué)證實為膽囊結(jié)石合并細(xì)徑膽總管小結(jié)石的患者，術(shù)前MRI 測量膽總管直徑5～7 mm，平均6.4 mm ；術(shù)前谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高者22例，范圍113～755 U/L，平均294.1 U/L；術(shù)前合并黃疸者11 例，總膽紅素水平范圍42～119 μmol/L，平均75.4 μmol/L；合并血淀粉酶升高者9 例，范圍229～438 U/L，平均312.5 U/L；手術(shù)均予以單純行LC，術(shù)后出現(xiàn)腹痛5 例、腹痛合并黃疸4 例，藥物對癥治療后均能緩解，術(shù)后無腹腔出血、膽漏等并發(fā)癥；出院時復(fù)查谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素等生化指標(biāo)基本正常（正常值2 倍以內(nèi)），血淀粉酶正常。

出院后1 個月內(nèi)復(fù)查影像證實膽總管結(jié)石自行排出者29 例（80.5%），未自行排出者7 例（19.4%），7例未自行排出者均行補(bǔ)救性ERCP 球囊擴(kuò)張取石術(shù)，其中6 例取石順利，1 例因十二指腸乳頭插管困難而取石失敗，后續(xù)隨訪偶有輕微腹痛，肝功能等化驗指標(biāo)無明顯異常。所有患者均恢復(fù)順利，出院后平均隨訪6 個月，未見膽道狹窄、膽管炎等并發(fā)癥。

3 討論

膽囊結(jié)石是普外科的常見病和多發(fā)病，其中合并膽總管結(jié)石的患者＞10%［7］，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展及MRCP 的廣泛應(yīng)用，臨床癥狀不典型的膽總管結(jié)石被發(fā)現(xiàn)的越來越多，特別是合并細(xì)徑膽總管小結(jié)石的患者。鑒于膽總管結(jié)石有引發(fā)膽管炎或其他不利后果的風(fēng)險［8］，目前學(xué)者對于膽總管結(jié)石均建議積極治療，對于細(xì)徑膽總管行膽總管切開探查風(fēng)險較高，有術(shù)中膽道鏡置入困難而導(dǎo)致取石不順利或膽管切開縫合后引發(fā)膽管直徑進(jìn)一步變細(xì)而導(dǎo)致膽管狹窄等風(fēng)險，而行ERCP 亦有腸源性膽道逆行感染和并發(fā)急性胰腺炎、腸穿孔等風(fēng)險。既往研究顯示膽總管結(jié)石自發(fā)排石率可高達(dá)75%［9］，尤其是對于細(xì)徑膽總管內(nèi)的小結(jié)石，其排石率可更高［10］，作者前期在臨床實踐過程中發(fā)現(xiàn)對于此類患者行ERCP 檢查時其膽總管內(nèi)常無結(jié)石。因此自2018 年4 月以來，作者總結(jié)了36 例膽囊結(jié)石合并細(xì)徑膽總管小結(jié)石的臨床資料，在積極藥物對癥治療后先予以行單純LC，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石自行排出者有29 例，僅對7 例膽總管結(jié)石滯留患者行補(bǔ)救性ERCP 球囊擴(kuò)張取石術(shù)，減少了不必要的膽總管有創(chuàng)操作，減輕患者痛苦，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用支出。

如何準(zhǔn)確評估細(xì)徑膽總管小結(jié)石能否自發(fā)性排出是關(guān)鍵，目前已有較多的研究［11-12］證實具有相當(dāng)比例患者的細(xì)徑膽總管小結(jié)石會自發(fā)地排入十二指腸，且均具有特征性臨床表現(xiàn)。張弘揚(yáng)等［10］認(rèn)為經(jīng)藥物對癥治療后癥狀能緩解，肝功能、轉(zhuǎn)氨酶學(xué)指標(biāo)、膽紅素水平均能下降至正常或接近正常后，其細(xì)徑膽總管小結(jié)石自發(fā)排石幾率較高，且ERCP 也有一定的失敗率和并發(fā)癥，在基層醫(yī)院開展尚有難度，因此對此類患者僅行LC是安全可行的，應(yīng)盡量減少非必要的ERCP 治療；盛華嵩等［13］回顧性分析216 例膽囊結(jié)石合并膽總管內(nèi)徑正常或輕擴(kuò)張的小結(jié)石患者資料，發(fā)現(xiàn)具有如下特征的患者膽總管小結(jié)石自發(fā)性排石概率較高：年齡＜50 歲、女性、對癥治療后腹痛能快速緩解、肝功能可快速恢復(fù)、結(jié)石單發(fā)或多發(fā)位于一個部位、結(jié)石完全被括約肌包裹等，且提示腹痛緩解、肝功能恢復(fù)、單發(fā)或多發(fā)一處結(jié)石均是自發(fā)排石的獨(dú)立特征因素。作者回顧性分析36例細(xì)徑膽總管小結(jié)石排石的臨床資料，總結(jié)出納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，也發(fā)現(xiàn)該組病例平均發(fā)病年齡較輕，在藥物治療后其癥狀及肝功能均能明顯好轉(zhuǎn)，符合既往文獻(xiàn)報道的特征，作者推測青年患者在合并膽管內(nèi)小結(jié)石情況下其膽總管能保持細(xì)徑，說明其膽管平滑肌的肌張力較強(qiáng)，能持續(xù)保持必要的膽道內(nèi)壓力，為排石提供了動力基礎(chǔ)，對癥治療后腹痛能緩解、肝功能可恢復(fù)說明膽總管下段能通暢引流，Oddi 括約肌舒張功能良好，淀粉酶等指標(biāo)好轉(zhuǎn)、影像學(xué)提示無胰腺炎等表現(xiàn)，都為排石提供了道路條件。本組36 例患者中術(shù)前合并上腹部疼痛者27 例、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高者22 例，無癥狀且肝功能正?；颊邩O少，提示大多患者處于急診或亞急診入院狀態(tài)，其膽總管內(nèi)小結(jié)石多考慮為膽囊繼發(fā)排石所致，該類結(jié)石一般具有光整、體積小、圓潤等特點(diǎn)，其能通過膽囊管螺旋瓣，提示該類結(jié)石本身具備排石條件。

LC 手術(shù)時機(jī)的選擇和術(shù)后何時行補(bǔ)救性ERCP 也是治療過程中的重點(diǎn)。本組36 例患者均具備上述的多數(shù)排石特征，因此，作者在癥狀明顯緩解、復(fù)查肝功能提示正常值2 倍以內(nèi)且有明顯下降趨勢、開始流食后即選擇LC，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)排石率80.5%。作者不推薦在藥物對癥治療后復(fù)查MRCP，一者考慮膽總管小結(jié)石并非短期內(nèi)都一定能排出，而且多次MRCP 增加醫(yī)療費(fèi)用，再者此類患者大多數(shù)膽總管內(nèi)小結(jié)石考慮為膽囊排石所致，在術(shù)前藥物治療過程中會常規(guī)使用解痙止痛藥物，在等待MRCP 檢查期間過程中可能觸發(fā)膽囊繼續(xù)排石造成病情復(fù)雜化，本資料中36 例患者入院后再發(fā)腹痛和（或）肝功能指標(biāo)再次上升者有6 例，淀粉酶則提示正常，考慮膽囊排石或膽管排石引起，均未復(fù)查MRCP，且均在腹痛、肝功能指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)后即行LC，因此，作者在選擇行LC 時機(jī)上主要依據(jù)癥狀學(xué)和肝功能等血檢查。此類患者術(shù)中還需注意對膽囊管仔細(xì)解剖，部分患者合并膽囊管小結(jié)石，因此，需盡量緊貼肝總管來離斷膽囊管，在離斷前以分離鉗從膽囊管根部往膽囊方向反復(fù)推擠，確定膽囊管內(nèi)無結(jié)石殘留，以免術(shù)后引發(fā)殘株炎和降低膽管排石風(fēng)險［14］。術(shù)后和出院后的隨訪觀察亦重要，本組36 例患者術(shù)后出現(xiàn)腹痛5 例、腹痛合并黃疸4 例，考慮均為膽總管排石引起，因此術(shù)后需特別注意腹痛等癥狀和肝功能監(jiān)測，做好患者解釋工作，該9 例患者出院后復(fù)查其中6 例未見膽總管結(jié)石殘留，提示此類患者術(shù)后出現(xiàn)腹痛和黃疸為排石的特征；出院后1 個月內(nèi)復(fù)查影像發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石未自行排出者7 例，其中3 例合并腹痛和黃疸，余4 例無明顯不適癥狀，作者建議出院后復(fù)查發(fā)現(xiàn)膽總管滯留結(jié)石時需及時給予ERCP 治療，不宜過長時間隨訪，易反復(fù)引發(fā)腹痛和膽管炎癥狀，引起醫(yī)療安全隱患，本組7 例均及時行補(bǔ)救性ERCP 球囊擴(kuò)張取石術(shù)，1 例因十二指腸乳頭插管困難而取石失敗，所有患者6 個月內(nèi)隨訪均無膽道狹窄、膽管炎等嚴(yán)重不良事件發(fā)生，提示隨訪期間及時行補(bǔ)救性ERCP 能改善膽道環(huán)境，以免發(fā)生慢性增生性膽管炎［15］。

綜上所述，術(shù)前精準(zhǔn)評估，術(shù)后密切觀察和及時處理，LC 聯(lián)合補(bǔ)救性ERCP 球囊擴(kuò)張取石治療膽囊結(jié)石合并細(xì)徑膽總管小結(jié)石是安全可行的，可減少不必要的膽總管有創(chuàng)干預(yù)。