尤夢(mèng)珍，張冀松，陳恩國(guó)

周圍型肺結(jié)節(jié)是指發(fā)生在段支氣管以下，影像學(xué)上表現(xiàn)為直徑≤3 cm 的類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影。國(guó)家肺部篩查試驗(yàn)證明使用低劑量CT 篩查可將肺癌死亡率降低20%，鑒于這一發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)隨著人民健康意識(shí)的提升和影像檢查技術(shù)的普及，大量平時(shí)無(wú)癥狀的肺外周病變（peripheral pulmonary lesion，PPL）尤其是周圍型肺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。一方面，目前肺癌仍然是全球病死率最高的惡性腫瘤，5 年生存率僅為15%～16%，但是腫瘤若未累及氣管血管或侵犯胸膜，不會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀，這在很大程度上導(dǎo)致診斷延遲；另一方面，肺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)給患者帶來(lái)極大的焦慮情緒，增加心理負(fù)擔(dān)。因此，盡早對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行精確的定性診斷顯得格外重要，特別是以周圍型肺結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的早期肺癌，早期干預(yù)能夠帶來(lái)一定的生存益處。傳統(tǒng)非手術(shù)的診斷方法主要包括經(jīng)皮肺穿刺活檢（percutaneous transthoracic needle biopsy，PTNB）和經(jīng)支氣管鏡肺活檢（transbronchial lung biopsy，TBLB），這兩種方法均存在局限性，PTNB 存在氣胸、出血等并發(fā)癥發(fā)生率高和腫瘤經(jīng)胸膜轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，TBLB經(jīng)自然腔道進(jìn)入雖然并發(fā)癥發(fā)生率較低，但是對(duì)操作醫(yī)生閱片及定位結(jié)節(jié)的能力要求較高，對(duì)于分布在6 ～7 級(jí)支氣管以下的結(jié)節(jié)，若無(wú)有效導(dǎo)航引導(dǎo)，很難準(zhǔn)確抵達(dá)。因此，如何到達(dá)肺外周結(jié)節(jié)處以及確?；顧z組織滿足后續(xù)診療需求一直是困擾臨床醫(yī)生的兩大難題。

臨床難題也推動(dòng)了技術(shù)的革新，支氣管樹識(shí)別及重建技術(shù)、支氣管導(dǎo)航技術(shù)和性能更優(yōu)越的引導(dǎo)平臺(tái)及相關(guān)耗材，如電磁和虛擬導(dǎo)航支氣管鏡、形態(tài)感知光學(xué)定位導(dǎo)航技術(shù)、機(jī)器人內(nèi)鏡診療平臺(tái)、徑向超聲支氣管、錐形束CT（CBCT）、細(xì)冷凍活檢設(shè)備、一體式擴(kuò)張及穿刺針等，目前已廣泛或部分應(yīng)用于介入呼吸病學(xué)，在實(shí)現(xiàn)早期診斷的同時(shí)，可進(jìn)行微創(chuàng)治療，涌現(xiàn)出諸多新興診療手段。對(duì)于早期周圍型肺癌，手術(shù)切除仍然是最佳選擇，然而很多患者由于身體無(wú)法耐受、腫瘤位置等不具備手術(shù)指征，經(jīng)支氣管鏡治療被認(rèn)為是具有潛力的替代療法。本文重點(diǎn)闡述近些年圍繞周圍型肺結(jié)節(jié)研發(fā)開展經(jīng)支氣管鏡診斷和治療的新進(jìn)展，期望“一站式周圍型肺結(jié)節(jié)診療”早日成為現(xiàn)實(shí)。

1 診斷技術(shù)

1.1 核心設(shè)備

1.1.1 導(dǎo)航支氣管鏡技術(shù) 導(dǎo)航支氣管鏡技術(shù)是將支氣管鏡檢查術(shù)和CT 三維重建術(shù)結(jié)合，實(shí)現(xiàn)對(duì)肺部靶病灶活檢、定位和治療的新技術(shù)。該技術(shù)基于術(shù)前患者的薄層CT 掃描圖像，提取支氣管樹重建出可視化的三維肺模型，并規(guī)劃通向靶病灶的路徑。術(shù)者在操作過(guò)程中根據(jù)路徑到達(dá)病變部位，縮短了進(jìn)鏡時(shí)間，一方面減少支氣管鏡在錯(cuò)綜復(fù)雜的支氣管樹中進(jìn)出帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)；另一方面減少患者的痛苦，有助于準(zhǔn)確抵達(dá)。一項(xiàng)納入10 項(xiàng)研究的薈萃分析表明導(dǎo)航支氣管鏡對(duì)周圍型肺結(jié)節(jié)的診斷率相比于非導(dǎo)航指引具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（73.58% vs 62.80%，OR=1.69，P ＜0.05），亞組分析還發(fā)現(xiàn)特別是＜20 mm、位于肺外周1/3 的結(jié)節(jié)，導(dǎo)航指引的診斷率更加凸顯[1]。就安全性而言，出血和氣胸仍然是常見并發(fā)癥，但顯著低于PTNB。相比之下，小的或者靠近胸膜的結(jié)節(jié)是傳統(tǒng)支氣管鏡活檢的壁壘，導(dǎo)航輔導(dǎo)猶如北斗系統(tǒng)，在構(gòu)建“一站式周圍型肺結(jié)節(jié)診療”過(guò)程中是不可或缺的。

現(xiàn)有的導(dǎo)航支氣管鏡技術(shù)主要有虛擬導(dǎo)航支氣管鏡（virtual navigation bronchoscopy，VNB）和電磁導(dǎo)航支氣管鏡（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）。相比于VNB，ENB 增加了電磁定位技術(shù)，可實(shí)時(shí)引導(dǎo)活檢工具到達(dá)目標(biāo)部位，臨床應(yīng)用較多，但由于磁場(chǎng)干擾，ENB 對(duì)植入除顫器或起搏器的患者存在挑戰(zhàn)性，需要在術(shù)中密切關(guān)注心電監(jiān)護(hù)。但VNB 和ENB都是基于術(shù)前CT 影像的導(dǎo)航技術(shù)，在術(shù)中可能由于呼吸運(yùn)動(dòng)、體位變化等存在CT-人體誤差，即圖像融合采用的CT 影像與術(shù)中病變的實(shí)際位置存在誤差?？傮w而言，單獨(dú)經(jīng)導(dǎo)航支氣管鏡診斷高度依賴支氣管征，Ali 等[2]的研究表明有支氣管征的肺結(jié)節(jié)診斷率為74.1%，明顯高于無(wú)支氣管征的49.6%，這為臨床醫(yī)生操作過(guò)程中是否需要聯(lián)合其他輔助技術(shù)提供參考。

1.1.2 機(jī)器人內(nèi)窺鏡系統(tǒng) 盡管導(dǎo)航支氣管鏡技術(shù)在肺活檢上相較常規(guī)支氣管鏡具有一定優(yōu)勢(shì)，但診斷率仍低于PTNB。部分位于肺尖或心包緣等特殊部位的肺結(jié)節(jié)，或由于遠(yuǎn)端氣道容易塌陷且結(jié)構(gòu)復(fù)雜不利于靶病灶定位和反復(fù)操作、氣道角度過(guò)大等，導(dǎo)航支氣管鏡仍不可及。為了克服這些弊端，機(jī)器人支氣管鏡應(yīng)運(yùn)而生。目前獲得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)上市的機(jī)器人支氣管鏡系統(tǒng)分別是Monarch 系統(tǒng)和lon 系統(tǒng)。該技術(shù)具有良好的可視性、穩(wěn)定性和靈活性，在連續(xù)可視的情況下，支氣管鏡可被固定，防止在活檢時(shí)發(fā)生移位。既往的回顧性、前瞻性研究驗(yàn)證了機(jī)器人輔助支氣管鏡技術(shù)在肺部病變活檢中的可行性和安全性，總體診斷率在77%～96%，并發(fā)癥發(fā)生率在0～6.9%[3-7]。ATLAS研究發(fā)現(xiàn)機(jī)器人支氣管鏡在生成導(dǎo)航路徑末端比ENB 更接近目標(biāo)病變，這提示機(jī)器人支氣管鏡較ENB 具有更高的結(jié)節(jié)定位和活檢成功率的潛力[8]。不得不提的是，Monarch系統(tǒng)和lon系統(tǒng)均缺乏觸覺反饋，增加了行鏡過(guò)程中出血、氣道損傷等潛在風(fēng)險(xiǎn)；其次Monarch系統(tǒng)依賴電磁導(dǎo)航技術(shù)，在患者選擇和管理方面同ENB 需慎重；最后CT-人體誤差仍然存在?？傮w而言，機(jī)器人內(nèi)窺鏡系統(tǒng)在既往研究中表現(xiàn)出令人興奮的結(jié)果，雖然目前還處于起步階段，鑒于其優(yōu)勢(shì)，有望早日輔助臨床醫(yī)生進(jìn)行周圍型肺結(jié)節(jié)診治，肺癌的早期診治水平將會(huì)獲得極大的提升。

1.2 輔助定位技術(shù)

1.2.1 CBCT 不同于多層螺旋CT 的一維投影圖像，CBCT 是在平板數(shù)字減影血管造影技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的一種成像技術(shù)，它的投影數(shù)據(jù)是二維的，經(jīng)過(guò)計(jì)算機(jī)重建后可得到三維圖像。周圍型肺結(jié)節(jié)的檢查主要分為三大步驟：導(dǎo)航-定位-活檢，在操作過(guò)程中，有了CBCT的輔助，可以實(shí)時(shí)定位活檢工具與目標(biāo)病灶的關(guān)系。由CBCT 衍生的增強(qiáng)熒光透視（augmented fluoroscopy，AF）在內(nèi)的實(shí)時(shí)3D 成像模式組合可以展現(xiàn)最真實(shí)的支氣管樹和病灶情況，克服了CT-人體誤差。將CBCT 與其他技術(shù)相結(jié)合已顯示出提高肺部病變導(dǎo)航定位和診斷率的希望，Verhoeven 等[9]發(fā)現(xiàn)CBCT和AF引導(dǎo)將導(dǎo)航支氣管鏡的導(dǎo)航成功提高了35.3%（從52.2%增加到87.5%）；Kheir等[10]開展的研究表明與單獨(dú)使用ENB 相比，聯(lián)合ENB-CBCT 檢查不僅診斷率提高了22.6%，手術(shù)時(shí)間也縮短明顯；另一項(xiàng)研究表明CBCT可以顯示72.5%傳統(tǒng)透視下不可見的肺結(jié)節(jié)[11]。此外，肺不張?jiān)谌砺樽碇夤茜R下常見，通常會(huì)對(duì)導(dǎo)航和目標(biāo)病灶產(chǎn)生干擾而誤導(dǎo)術(shù)者操作，CBCT 還能夠糾正肺不張?jiān)趶较虺曋斜憩F(xiàn)的假陽(yáng)性。

輻射暴露劑量一直是放射影像設(shè)備備受關(guān)注的話題，CBCT 的輻射劑量取決于計(jì)算時(shí)的轉(zhuǎn)換系數(shù)，一般在0.98 ～1.15 mSv，與其他肺部導(dǎo)航系統(tǒng)和CT引導(dǎo)下胸腹部診治的輻射劑量相當(dāng)。雖然CBCT 輔助技術(shù)增加了周圍型肺結(jié)節(jié)的診斷率和安全性，但是其價(jià)格昂貴、操作流程復(fù)雜且對(duì)團(tuán)隊(duì)技術(shù)水平要求嚴(yán)格，需要多學(xué)科協(xié)同完成。在CBCT 廣泛進(jìn)入臨床應(yīng)用之前，有待更多大樣本的多中心臨床研究進(jìn)一步評(píng)估臨床獲益與成本效益。

1.2.2 徑向支氣管內(nèi)超聲（RP-EBUS） RP-EBUS本身并不是導(dǎo)航設(shè)備，它通常與導(dǎo)航設(shè)備聯(lián)合使用，使氣道周圍的組織二維超聲可視化，以確認(rèn)支氣管鏡到達(dá)目標(biāo)活檢部位。在操作中到達(dá)病灶后，超聲探頭退出導(dǎo)鞘，插入活檢工具，因此RP-EBUS 雖然能提供病灶的實(shí)時(shí)圖像，卻無(wú)法使實(shí)時(shí)活檢可視化。一項(xiàng)薈萃分析顯示：相比于常規(guī)肺活檢，RP-EBUS引導(dǎo)下的肺活檢具有顯著的敏感性和特異性。根據(jù)目前國(guó)內(nèi)外的研究，VNB 聯(lián)合RP-EBUS 對(duì)周圍型肺結(jié)節(jié)的總體診斷率在74.1%～82.9%[12-15]。

病灶大小、超聲探頭與病灶的位置關(guān)系是影響RP-EBUS 診斷率的主要因素。VNB 聯(lián)合RP-EBUS對(duì)直徑＜20 mm的結(jié)節(jié)診斷率為50.1%，對(duì)＞20 mm病灶的診斷率顯著提高[16]。根據(jù)超聲探頭與病灶的位置，在圖像上可表現(xiàn)為中央型、周圍型、邊緣型和毗鄰型，其中中央型超聲圖像的診斷率最高[14]。綜上所述，RP-EBUS 輔助診斷主要存在兩大局限性：一是采樣過(guò)程中缺乏超聲實(shí)時(shí)指導(dǎo)，其次是偏心型腫瘤的診斷結(jié)果有限。但不可否認(rèn)的是，RP-EBUS 憑借其無(wú)輻射、價(jià)格低廉、微創(chuàng)安全性好的優(yōu)勢(shì)將在臨床實(shí)踐中發(fā)揮越來(lái)越大的作用。

1.3 現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)手段

1.3.1 快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)（rapid onsite evaluation，ROSE）無(wú)論采取何種活檢方式，術(shù)者都不能判斷取出的樣本是否符合后續(xù)診療的需求，由于病理報(bào)告的滯后性，患者可能需要經(jīng)過(guò)多次活檢，這無(wú)疑增加了醫(yī)療耗材和痛苦體驗(yàn)，基于此ROSE 技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。ROSE 技術(shù)由意大利錫耶納大學(xué)Giuseppe Marciano教授首創(chuàng)，在1981 年首次應(yīng)用于介入肺臟病學(xué)。它是一種快速質(zhì)量控制手段，可以在短時(shí)間內(nèi)完成制片、染色和判讀，做到對(duì)介入操作過(guò)程的實(shí)時(shí)反饋。支氣管鏡操作在ROSE 技術(shù)輔助下可指導(dǎo)術(shù)者操作、縮短操作時(shí)間、減少不必要的活檢次數(shù)和降低相關(guān)出血等并發(fā)癥，并指導(dǎo)臨床醫(yī)生及時(shí)調(diào)整診療方案。ROSE 技術(shù)包括快速細(xì)胞學(xué)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)（C-ROSE）和快速微生物學(xué)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)（M-ROSE），C-ROSE應(yīng)用更加廣泛，包括氣管鏡、胃鏡、深部腫塊穿刺（胰腺、肺、甲狀腺）等領(lǐng)域，氣管鏡ROSE 技術(shù)幾乎成為歐美現(xiàn)代化介入肺臟診療中心的標(biāo)配。

1.3.2 共聚焦激光顯微內(nèi)鏡（confocal laser endomicroscopy，CLE） CLE技術(shù)基于激光光源和共聚焦，可以產(chǎn)生高質(zhì)量和高分辨率的三維圖像，是一種新興的成像技術(shù)。截至目前，CLE 技術(shù)已被證明可用于消化系統(tǒng)腫瘤診斷，在呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤識(shí)別中也發(fā)揮了潛在作用。Fuchs 等[17]指出CLE 不但可以識(shí)別氣道黏膜早期病變，而且能對(duì)氣道上皮細(xì)胞和亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，精準(zhǔn)預(yù)測(cè)惡性腫瘤的變化，對(duì)惡性病變的診斷結(jié)果也非?？捎^（敏感性96.0%，特異性87.1%，準(zhǔn)確性91.0%），除了對(duì)肺腫瘤成像外，CLE還可以識(shí)別縱隔淋巴結(jié)[18-19]，對(duì)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的檢測(cè)準(zhǔn)確率為89%[19]，更便于指導(dǎo)腫瘤分期。為了更好闡述CLE圖像與臨床病理學(xué)之間的相關(guān)性，Sorokina 等[20]通過(guò)18 例肺癌樣本得出圖像上出現(xiàn)肺泡擴(kuò)張障礙伴肺泡壁增厚、肺泡水腫和大量巨噬細(xì)胞高度懷疑惡性腫瘤，并對(duì)不同病理類型的肺癌圖像做了描述。

得益于CLE 技術(shù)，可能使懷疑惡性腫瘤者能夠在正在進(jìn)行的氣管鏡檢查中快速診斷腫瘤，未來(lái)有望在微觀水平早期診斷肺部病變，但CLE 圖像與臨床組織學(xué)相關(guān)性有待更多的臨床實(shí)踐證據(jù)證明。

1.3.3 拉曼光譜 拉曼光譜學(xué)是一種用于研究物質(zhì)的分子振動(dòng)和轉(zhuǎn)動(dòng)的非破壞性光譜學(xué)技術(shù)。它基于拉曼散射現(xiàn)象，即光與分子相互作用并改變光子的能量，從而提供關(guān)于分子結(jié)構(gòu)、組成和化學(xué)環(huán)境的信息，如細(xì)胞代謝狀態(tài)、體液和呼出氣體中物質(zhì)成分變化等。肺癌患者出現(xiàn)臨床癥狀之前，體內(nèi)已有了微觀水平的變化，可應(yīng)用拉曼光譜技術(shù)區(qū)分健康組織。已有研究證明拉曼光譜技術(shù)可實(shí)現(xiàn)對(duì)包括肺癌在內(nèi)的不同類型癌癥的診斷，與機(jī)器學(xué)習(xí)算法相結(jié)合在準(zhǔn)確分類早期肺癌患者的血清拉曼光譜方更是顯示出令人鼓舞的結(jié)果，其非破壞性和高靈敏度的特點(diǎn)使其成為肺癌研究和診斷的潛在工具[21-22]。目前該檢測(cè)技術(shù)仍處于探索階段，拉曼信號(hào)較弱易受樣本背景干擾，如何提高采集到的樣本拉曼信號(hào)應(yīng)該是未來(lái)的研究方向，真正實(shí)現(xiàn)廣泛應(yīng)用前需要物理、化學(xué)及生物等多學(xué)科技術(shù)的緊密結(jié)合與不斷創(chuàng)新。

1.4 其他

1.4.1 液體活檢技術(shù) 液體活檢是一個(gè)相對(duì)于組織活檢的概念，傳統(tǒng)組織活檢是肺癌診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可能存在氣胸、出血的風(fēng)險(xiǎn)。液體活檢是一種無(wú)創(chuàng)方法，取材容易，可采集的樣本多樣，克服了組織活檢受樣本異質(zhì)性的問(wèn)題，能夠動(dòng)態(tài)跟蹤疾病進(jìn)展，目前臨床上主要作為輔助定性診斷。對(duì)于肺癌，液體活檢通常包括血液、唾液、尿液等體液的分析，常見的標(biāo)志物包括循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）、循環(huán)染色體異常細(xì)胞（CACs）、循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTCs）、外泌體（EVs）、外周血甲基化水平等。相比于傳統(tǒng)血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物，液體活檢更加無(wú)創(chuàng)，具有全局性，能平衡腫瘤異質(zhì)性帶來(lái)的干擾，在診斷和管理非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）中已顯示出潛力。ACCELERATE 試驗(yàn)表明疑似晚期NSCLC 患者在組織診斷前使用ctDNA 基因分型可縮短治療時(shí)間[23]。另一項(xiàng)研究報(bào)道ctDNA 的濃度也與肺癌的分期和轉(zhuǎn)移部位的數(shù)量有關(guān)[24]?？偟膩?lái)說(shuō)，液體活檢為周圍型肺癌篩查、早期發(fā)現(xiàn)和治療反應(yīng)監(jiān)測(cè)帶來(lái)了希望。

1.4.2 人工智能輔助診斷系統(tǒng) 近年來(lái)，人工智能（artificialintelligence，AI）廣泛應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域，AI 輔助診斷系統(tǒng)在肺結(jié)節(jié)識(shí)別、良惡性鑒別診斷等方面逐步受到重視。隨著低劑量CT 的廣泛運(yùn)用，偶發(fā)肺結(jié)節(jié)人數(shù)增多，大量CT 圖像資料給放射科醫(yī)生帶來(lái)工作負(fù)擔(dān)的同時(shí)，受到主觀因素的影響，漏診和誤診率也在增加。AI 對(duì)肺結(jié)節(jié)識(shí)別的敏感度為96.7%，遠(yuǎn)高于放射科醫(yī)生（78.1%）[25]。AI 提高了分析效率，但系統(tǒng)的特異性不高，可能由于肺內(nèi)血管、支氣管結(jié)構(gòu)復(fù)雜，易將肺內(nèi)纖維灶、淋巴結(jié)等識(shí)別為肺結(jié)節(jié)，因此需要增進(jìn)臨床數(shù)據(jù)庫(kù)的管理與訓(xùn)練，降低AI 識(shí)別假陽(yáng)性率。但是AI 對(duì)亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)的識(shí)別度較低[25-26]，最高靈敏度下的敏感度最多達(dá)到50%[25]，因此建議根據(jù)結(jié)節(jié)實(shí)性成分占比設(shè)置不同的靈敏度。在肺結(jié)節(jié)良惡性判斷方面，傳統(tǒng)CT 圖像判斷受醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)影響較大，而人工智能借助深度學(xué)習(xí)方法。既往綜述表明基于不同類型的數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行訓(xùn)練和驗(yàn)證，不同深度學(xué)習(xí)診斷模型的準(zhǔn)確率為79.5%～93.6%；基于同一數(shù)據(jù)庫(kù)的診斷正確率為68%～99.6%，在良惡性分類中顯示出希望[27]。此外，AI 還可以提取肺結(jié)節(jié)的影像數(shù)據(jù)，具有計(jì)算結(jié)節(jié)大小、預(yù)測(cè)病理分型和惡性侵襲程度的潛力[28-30]，但現(xiàn)階段此方面的臨床數(shù)據(jù)較少，有待更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證。總之，AI 在臨床醫(yī)生診療中提供了輔助決策，應(yīng)用前景廣闊。

2 治療

對(duì)于早期肺癌患者，手術(shù)切除仍被認(rèn)為是第一選擇。但對(duì)于廣泛轉(zhuǎn)移不能耐受手術(shù)的患者，經(jīng)皮或經(jīng)支氣管治療是一種替代治療方案，已被多項(xiàng)指南推薦為治療方法之一。但是經(jīng)皮治療消融針必須穿過(guò)胸壁，并發(fā)出血、氣胸的風(fēng)險(xiǎn)較高，且對(duì)結(jié)節(jié)位置較深或靠近胸膜、心臟等關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的結(jié)節(jié)操作難度增大，而通過(guò)支氣管鏡消融經(jīng)人體自然腔道，具有微創(chuàng)、定位準(zhǔn)確及并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。本文主要介紹經(jīng)支氣管鏡消融的幾種技術(shù)及臨床應(yīng)用前景。

2.1 操作平臺(tái) 經(jīng)支氣管鏡消融的操作平臺(tái)主要涉及支氣管鏡設(shè)備、工作導(dǎo)管、相應(yīng)的影像引導(dǎo)系統(tǒng)，這些工具協(xié)同工作，能夠讓醫(yī)生精準(zhǔn)定位和治療肺部癌變，以下將闡述其操作過(guò)程。對(duì)于需進(jìn)行經(jīng)支氣管鏡消融的患者，首先獲取患者術(shù)前薄層CT 影像并導(dǎo)入支氣管鏡導(dǎo)航系統(tǒng)，進(jìn)行3D重建生成支氣管樹圖像，標(biāo)記靶病灶位置后導(dǎo)航會(huì)規(guī)劃到達(dá)路徑。術(shù)中患者取平臥位，將引導(dǎo)鞘管插入支氣管鏡工作通道后，并將實(shí)際解剖結(jié)構(gòu)與虛擬圖像匹配。完成注冊(cè)后遵循導(dǎo)航實(shí)時(shí)引導(dǎo)路徑，將支氣管鏡向靶病灶位置推進(jìn)。到達(dá)目標(biāo)部位后，固定工作導(dǎo)管退出導(dǎo)航定位探頭，更換RP-EBUS探頭或掃描CBCT圖像進(jìn)行位置確認(rèn)，并插入操作器械進(jìn)行活檢，同時(shí)進(jìn)行ROSE，然后更換消融導(dǎo)管，根據(jù)預(yù)先設(shè)定的參數(shù)對(duì)病灶進(jìn)行消融，在消融過(guò)程中，導(dǎo)航系統(tǒng)提供實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，確保治療的準(zhǔn)確性和安全性。

2.2 消融技術(shù)

2.2.1 射頻消融（radiofrequency ablation，RFA） 支氣管鏡肺癌RFA是通過(guò)支氣管鏡引導(dǎo)下的射頻導(dǎo)管，將高頻電流引導(dǎo)到腫瘤組織中，產(chǎn)生熱能并導(dǎo)致組織壞死。射頻能量通過(guò)導(dǎo)管的電極傳導(dǎo)到目標(biāo)組織，使細(xì)胞內(nèi)的蛋白質(zhì)變性和壞死，從而達(dá)到治療效果。RFA是一種成熟且廣泛應(yīng)用的肺癌消融技術(shù)，Koizumi等[31]首先報(bào)道了ENB下RFA的可行性，23 處病變中有11處明顯縮小，8 處保持穩(wěn)定，局部控制率達(dá)到82.6%，未報(bào)告嚴(yán)重并發(fā)癥。大量研究也驗(yàn)證了支氣管鏡下RFA 的安全有效性。但RFA 的治療效果依賴于結(jié)節(jié)大小，對(duì)≤3 cm 的病變效果較好。RFA 最大的局限性是熱沉效應(yīng)明顯，即熱量隨著血流或氣體喪失導(dǎo)致腫瘤周圍溫度降低，因此RFA 不推薦用于靠近大血管或氣道的周圍型病灶，可能消融不完全，極易導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)。鑒于肺胸并發(fā)癥顯著降低，支氣管鏡下RFA 可能會(huì)比經(jīng)皮RFA 技術(shù)更受青睞。

2.2.2 微波消融（microwave ablation，MWA）MWA是一種通過(guò)導(dǎo)入微波能量到組織中，產(chǎn)生高溫并導(dǎo)致細(xì)胞壞死的介入性治療方法。其基本原理是在導(dǎo)管末端引入微波天線，通過(guò)導(dǎo)管傳遞微波能量，使組織產(chǎn)生摩擦和熱量，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的凝固壞死。雖然都是熱消融術(shù)，但與RFA 傳導(dǎo)電流產(chǎn)熱相比，MWA 傳導(dǎo)電磁場(chǎng)產(chǎn)熱具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）消融范圍更大、深度更高，適用于深部和較大的病灶。（2）消融速度更快，可同時(shí)使用多根微波天線互不干擾。（3）熱沉效應(yīng)不顯著，相比于RFA，更適用于鄰近血管或氣道的病灶。Chan 等[32]對(duì)25 例患者的30 處病灶進(jìn)行回顧性分析，經(jīng)支氣管鏡下MWA 術(shù)后12 個(gè)月無(wú)疾病進(jìn)展，初步顯示了此技術(shù)治療惡性結(jié)節(jié)安全可行。但目前經(jīng)支氣管鏡MWA 的研究較少，其臨床優(yōu)勢(shì)仍需大量前瞻性、隨機(jī)對(duì)照大樣本臨床研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)，包括最佳適應(yīng)證及消融參數(shù)選擇等。

2.2.3 冷凍消融 冷凍消融的原理主要是焦耳-湯姆遜效應(yīng)，消融過(guò)程包括凍結(jié)-解凍-凍結(jié)，通過(guò)重復(fù)降溫至－150 ℃以下再升溫至20 ～40℃，導(dǎo)致蛋白質(zhì)變性和細(xì)胞脫水來(lái)破壞靶組織。在肺癌治療中，通常使用液態(tài)氮或氬氣來(lái)達(dá)到極低溫度。目前已有研究報(bào)道了一種新型經(jīng)支氣管柔性冷凍探針在動(dòng)物模型中治療周圍型肺病變的可行性[33-34]，提示這種技術(shù)治療人類周圍型肺癌的潛在能力。值得關(guān)注的是，冷凍消融具有增強(qiáng)免疫功能的效果，腫瘤細(xì)胞內(nèi)容物在消融過(guò)程中不會(huì)受到破壞，細(xì)胞破裂后將呈遞給機(jī)體免疫細(xì)胞，從而引起腫瘤免疫反應(yīng)，筆者看來(lái)冷凍消融與免疫治療結(jié)合將是未來(lái)的發(fā)展方向。此外，相比于以上兩種消融方式，人體對(duì)低溫的耐受性更高，患者體驗(yàn)更佳；且無(wú)電流或磁場(chǎng)形成，更加適合植入心臟起搏器的腫瘤患者。值得一提的是，對(duì)于靠近大血管的周圍型病灶，循環(huán)血的溫度會(huì)升高冷凍探針的溫度可能導(dǎo)致療效不佳。綜上，經(jīng)支氣管鏡冷凍消融已展現(xiàn)出強(qiáng)大的潛力，但仍缺乏相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，可以預(yù)見在不久的將來(lái)，冷凍消融將在周圍型肺癌治療中發(fā)揮重要作用。

2.2.4 不可逆電穿孔（irreversible electroporation，IRE） IRE 又稱為納米刀，是一種新興的腫瘤消融技術(shù)，不同于以上所提及的溫度消融。其原理是在高壓脈沖電場(chǎng)誘導(dǎo)下，細(xì)胞膜脂質(zhì)雙分子層產(chǎn)生不可逆電穿孔的現(xiàn)象，其生物效應(yīng)是細(xì)胞凋亡，不同于細(xì)胞壞死，對(duì)人體損傷較少，術(shù)后恢復(fù)快。IRE 用于腫瘤消融的優(yōu)勢(shì)在于：（1）與RFA、MWA 相比，IRE不依賴熱能，無(wú)熱沉效應(yīng)，治療更加徹底，腫瘤復(fù)發(fā)率低，且對(duì)腫瘤周圍組織結(jié)構(gòu)無(wú)損傷，因此可挑戰(zhàn)用于肺門部等重要結(jié)構(gòu)的腫瘤治療。（2）對(duì)組織的選擇性高，不破壞細(xì)胞外基質(zhì)，促進(jìn)病灶區(qū)域恢復(fù)。IRE在肝癌、胰腺癌、前列腺癌等領(lǐng)域中已顯示出具有良好的應(yīng)用前景，在肺癌治療方面，Kodama等[35]對(duì)8 頭豬的11 個(gè)肺癌部位采取支氣管下IRE治療開展的一項(xiàng)體外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)初步顯示出具有治療周圍型肺癌的可能性。作為一種新興的治療手段，IRE 具有較多的理論優(yōu)勢(shì)，需要啟動(dòng)更多的臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證安全性和可靠性，包括如何優(yōu)化產(chǎn)品設(shè)計(jì)和統(tǒng)一消融參數(shù)等。

3 展望

近年來(lái)伴隨著AI、影像設(shè)備等技術(shù)的共同進(jìn)步，介入呼吸病學(xué)發(fā)展日新月異，一個(gè)理想的支氣管鏡下“一站式周圍型肺結(jié)節(jié)診療”平臺(tái)應(yīng)該包括從病灶導(dǎo)航-活檢確認(rèn)-即刻治療全流程，是呼吸亞?？频陌l(fā)展趨勢(shì)。在內(nèi)鏡介入個(gè)性化醫(yī)療的大勢(shì)下，一體化平臺(tái)中各種診斷和治療手段的有機(jī)結(jié)合與現(xiàn)如今人口老齡化、微創(chuàng)診療的大背景不謀而合，時(shí)代呼吁更精準(zhǔn)、高效及安全的呼吸內(nèi)鏡相關(guān)肺結(jié)節(jié)診療技術(shù)，希望借此能相應(yīng)地促使該亞?？萍夹g(shù)及相關(guān)人才得到更好的發(fā)展和進(jìn)步。

利益沖突 所有作者聲明無(wú)利益沖突