王燁婷 亓恒濤

［摘要］ 血管壓迫綜合征是指在局部解剖空間內(nèi)血管被其他結(jié)構(gòu)壓迫而導(dǎo)致的一系列綜合征。彩色多普勒超聲是診斷血管壓迫綜合征首選的影像學(xué)檢查方法，操作簡(jiǎn)便，可重復(fù)性好，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察血管的形態(tài)變化，測(cè)量血管狹窄程度，在診斷血管壓迫綜合征方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。主要對(duì)彩色多普勒超聲在血管壓迫綜合征中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

［關(guān)鍵詞］ 血管壓迫綜合征；超聲檢查

血管壓迫綜合征是指在局部解剖空間內(nèi)血管被其他結(jié)構(gòu)壓迫而導(dǎo)致的一系列綜合征，臨床癥狀缺乏特異性，只有血管受壓嚴(yán)重時(shí)，才可能出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)。彩色多普勒超聲是診斷血管壓迫綜合征首選的影像學(xué)檢查方法，無創(chuàng)簡(jiǎn)便，價(jià)格低廉，無需對(duì)比劑成像，并可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察血管的形態(tài)變化，測(cè)量血管狹窄的程度，對(duì)于該病的診斷及隨訪具有重要意義。本文主要對(duì)彩色多普勒超聲在血管壓迫綜合征中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1? 胸廓出口綜合征

胸廓出口綜合征通常由斜角肌肥大或頸肋的存在引起，可壓迫臂叢神經(jīng)（神經(jīng)型）、鎖骨下動(dòng)脈和/或鎖骨下靜脈（血管型）。臂叢神經(jīng)和鎖骨下動(dòng)脈受壓通常由頸肋引起，鎖骨下靜脈受壓通常由前斜角肌肥大引起。頸肋和斜角肌肥大可單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病，常見于女性。斜角肌間隙由后方的中斜角肌、前方的前斜角肌和下方的第一肋圍成，鎖骨下動(dòng)脈和臂叢神經(jīng)受壓常發(fā)生于此處，壓迫主要由頸肋引起。鎖骨下靜脈在由鎖骨、前斜角肌和第一肋為界的肋鎖間隙內(nèi)，前斜角肌肥大可壓迫鎖骨下靜脈，常見于肩部肌肉緊張的運(yùn)動(dòng)員。鎖骨下血管和臂叢神經(jīng)在喙突下或胸小肌間隙內(nèi)也可受到壓迫，稱為胸小肌綜合征，屬于胸廓出口綜合征的一種。

1.1? 臨床表現(xiàn)

鎖骨下動(dòng)脈受壓隨手臂的抬高而加重，可導(dǎo)致橈動(dòng)脈搏動(dòng)的減弱或消失（安德森試驗(yàn)）；動(dòng)脈血流不足會(huì)導(dǎo)致低灌流、體溫過低和上肢發(fā)紫。鎖骨下靜脈受壓會(huì)出現(xiàn)靜脈充血的表現(xiàn)，如上肢青紫、疼痛和腫脹。神經(jīng)型胸廓出口綜合征通常表現(xiàn)為上肢刺痛、感覺異常。

1.2? 超聲診斷

超聲可清晰顯示頸肋、鎖骨下動(dòng)靜脈和臂叢神經(jīng)受壓及受壓程度。神經(jīng)和血管超聲聯(lián)合診斷胸廓出口綜合征的敏感度高達(dá)94%［1］。CDFI是鎖骨下靜脈及腋靜脈受挫性靜脈血栓患者的首選檢查方法（圖1），其檢測(cè)靜脈血栓的敏感度和特異度分別為78%～100%和82%～100%［2］。CDFI雖可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察靜脈型胸廓出口綜合征患者手臂運(yùn)動(dòng)（如肩部外展）期間的靜脈血流變化（靜脈狹窄或閉塞），但此變化也可見于健康人，因此其意義尚有爭(zhēng)議［2］。但超聲動(dòng)態(tài)檢查測(cè)量血管直徑及血流速度的變化非常必要，可為治療計(jì)劃和后續(xù)隨訪觀察提供有價(jià)值的信息。

2? 胡桃夾綜合征/胡桃夾現(xiàn)象

胡桃夾綜合征是指左腎靜脈回流入下腔靜脈過程中，經(jīng)由腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈形成的夾角或腹主動(dòng)脈與脊柱之間的間隙時(shí)受到擠壓，出現(xiàn)血尿或直立性蛋白尿、腹痛和精索靜脈曲張等一系列臨床表現(xiàn)。胡桃夾綜合征可以是后天的，也可以是先天的。獲得性前胡桃夾綜合征常見于厭食癥患者，由于體質(zhì)量顯著減輕，血管周圍脂肪組織明顯減少，導(dǎo)致腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈間的夾角減小。健康人腸系膜上動(dòng)脈與主動(dòng)脈之間的夾角>22°，距離>8 mm［3］。在極少數(shù)情況下，腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈間的夾角變小會(huì)導(dǎo)致十二指腸受壓，這種病變被稱為Wilkie綜合征。2條左腎靜脈分別從前方和后方經(jīng)過腹主動(dòng)脈稱為腎環(huán)或主動(dòng)脈周圍靜脈環(huán)，如2條靜脈同時(shí)受壓則為聯(lián)合胡桃夾綜合征，無癥狀的左腎靜脈壓迫稱為胡桃夾現(xiàn)象。

2.1? 臨床表現(xiàn)

前胡桃夾和后胡桃夾綜合征的癥狀與左腎靜脈狹窄的嚴(yán)重程度有關(guān)，可出現(xiàn)靜脈高壓、微量血尿、左側(cè)腹痛、繼發(fā)性左側(cè)精索靜脈曲張和左腎靜脈血栓形成等。存在Wilkie綜合征時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)十二指腸閉塞相關(guān)的癥狀，如惡心、打嗝、餐后疼痛和嘔吐膽汁等。

2.2? 超聲診斷

彩色多普勒超聲是診斷前胡桃夾現(xiàn)象的首選檢查方法，其可準(zhǔn)確測(cè)量腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈之間的角度和距離，清晰顯示左腎靜脈充血擴(kuò)張和繼發(fā)性精索靜脈曲張，并可通過測(cè)量血流速度比值估測(cè)左腎靜脈狹窄的程度，常用指標(biāo)包括：腎門處左腎靜脈直徑與腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間左腎靜脈直徑比值、腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間左腎靜脈峰值流速與腎門處左腎靜脈峰值流速比值。胡桃夾現(xiàn)象的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：①灰階超聲，腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈間隙明顯減小，左腎靜脈明顯受壓，左腎靜脈遠(yuǎn)心端明顯擴(kuò)張，左腎靜脈擴(kuò)張段內(nèi)徑為狹窄處內(nèi)徑的3倍以上，脊柱后伸20 min后為4倍以上；②CDFI及脈沖多普勒檢查示左腎靜脈擴(kuò)張?zhí)幯魉俣葴p低，而受壓段靜脈流速加快，狹窄遠(yuǎn)端腎靜脈擴(kuò)張，頻譜低平或消失（圖2），如腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間的左腎靜脈峰值流速與腎門處左腎靜脈峰值流速的比值>5，診斷胡桃夾現(xiàn)象成人組敏感度為80%，特異度為94%，兒童組敏感度為100%，特異度為90%［5］。

3? 髂靜脈壓迫綜合征

髂靜脈壓迫綜合征，也稱May-Thurner綜合征，是由于髂靜脈受壓和/存在腔內(nèi)異常粘連結(jié)構(gòu)引起的下肢和盆腔靜脈回流障礙性疾病，84%的左側(cè)髂靜脈受壓是由右側(cè)髂總動(dòng)脈壓迫引起的，左側(cè)髂總靜脈受到右側(cè)髂總動(dòng)脈壓迫，管壁硬化，隨后出現(xiàn)彈性蛋白和膠原沉積，從而導(dǎo)致靜脈充血［6］。髂靜脈壓迫綜合征可以是先天性的，也可以是獲得性的。該病通常是由脊柱骨贅、腹部或盆腔腫塊及動(dòng)脈瘤引起，上述病變均可使脊柱和髂靜脈之間的距離變小。

3.1? 臨床表現(xiàn)

髂靜脈壓迫綜合征的主要癥狀是下肢深靜脈回流障礙，表現(xiàn)為肢體腫脹、疼痛、血栓性靜脈炎和血栓形成等，其危險(xiǎn)因素與下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素相同，如妊娠、長時(shí)間制動(dòng)和凝血功能異常等。尤其是左下肢靜脈曲張的患者，須排除髂靜脈壓迫綜合征，以防止漏診導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如血栓形成和肺栓塞等。

3.2? 超聲診斷

彩色多普勒超聲是診斷髂靜脈壓迫綜合征的首選檢查方法，可顯示左側(cè)髂總靜脈受壓變窄及狹窄遠(yuǎn)心側(cè)的靜脈擴(kuò)張、髂靜脈周圍側(cè)支靜脈形成等間接征象（圖3），還可測(cè)量狹窄處血流速度與狹窄遠(yuǎn)心側(cè)血流速度的比值。部分患者受壓后管腔消失，CDFI示左側(cè)髂總靜脈受壓位置無血流信號(hào)。髂靜脈受壓綜合征的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］：①髂靜脈受壓處血流加速或無血流信號(hào)顯示；②髂靜脈血流無期相性；③做乏氏動(dòng)作時(shí)髂靜脈內(nèi)可見持續(xù)血流信號(hào)；④髂總靜脈狹窄處血流速度與狹窄遠(yuǎn)心側(cè)血流速度比值>2.5。

4? 中弓韌帶壓迫綜合征

中弓韌帶壓迫綜合征（median arcuate ligament syndrome，MALS）也稱腹腔動(dòng)脈壓迫綜合征，是由于腹腔干和/或腹腔神經(jīng)叢被中弓韌帶壓迫引起。MALS非常罕見，發(fā)病率為2/10萬［8］。腹腔干受壓常無明顯癥狀，因?yàn)槟c系膜上動(dòng)脈與腹腔干之間存在很多吻合支。

4.1? 臨床表現(xiàn)

MALS的典型三聯(lián)征：上腹痛、餐后上腹部雜音和體質(zhì)量減輕。用力呼氣和用餐后，上腹痛加重，對(duì)于上述癥狀的產(chǎn)生機(jī)制目前有2種假說：一種認(rèn)為是由腹腔神經(jīng)叢受壓引起的，另一種認(rèn)為是由腹腔干缺血引起的［9］。MALS可以是先天性的，也可以是后天性的，多發(fā)生于術(shù)后，女性發(fā)病率更高。

4.2? 超聲診斷

彩色多普勒超聲是診斷MALS的首選檢查方法，能夠觀察到呼吸過程中腹腔干受壓的變化過程，呼氣末腹腔干起始部因受壓而向頭側(cè)彎曲，狹窄加重，彩色多普勒超聲可顯示狹窄位置血流速度明顯增快，吸氣末腹腔干起始部變平直，受壓緩解，血流速度下降（圖4）。狹窄程度可用腹腔干和腹主動(dòng)脈收縮期峰值流速的比值評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)將呼氣時(shí)腹腔干收縮期峰值速度>200 cm/s或呼氣時(shí)腹腔干與腹主動(dòng)脈收縮期峰值流速之比>3∶1作為MALS出現(xiàn)臨床癥狀的臨界值［10］。王賢明等［11］研究顯示，當(dāng)呼氣末狹窄處峰值流速≥330 cm/s，診斷MALS的敏感度和特異度分別為85.7%和90.9%；當(dāng)呼氣末和吸氣末峰值流速變化率≥120%時(shí)，診斷MALS的敏感度和特異度分別為87.7%和89.4%。

5? 腘血管卡壓綜合征

腘血管卡壓綜合征是由腘窩區(qū)肌肉骨骼結(jié)構(gòu)對(duì)腘動(dòng)脈、腘靜脈和脛神經(jīng)（單獨(dú)或合并）的壓迫引起的。腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、腓腸肌第三頭變異或腓腸肌異常等是常見病因。根據(jù)Rich修正的Wehlan分類，腘血管卡壓綜合征可根據(jù)引起卡壓的解剖異常分為6種類型［12］：Ⅰ型，腘動(dòng)脈在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)異常走行；Ⅱ型，腘動(dòng)脈未移位，但腓腸肌的內(nèi)側(cè)頭附著處向外側(cè)移位，動(dòng)脈穿過肌肉的內(nèi)側(cè)和下方；Ⅲ型，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭存在一個(gè)附頭，動(dòng)脈位于附頭與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之間；Ⅳ型，動(dòng)脈位于腘窩深處，被腘肌或纖維帶包裹；Ⅴ型，包括上述任何一種類型，腘動(dòng)脈受壓的同時(shí)伴腘靜脈受壓；Ⅵ型，功能型，腘動(dòng)脈、靜脈受肥大的肌肉壓迫。其中Ⅲ型最常見，約占30%。

5.1? 臨床表現(xiàn)

90%的腘血管卡壓綜合征患者在運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)跛行和運(yùn)動(dòng)性腿部疼痛［12］。最常見的癥狀是小腿疼痛、緊張、感覺異常、抽筋、發(fā)白，足部溫度下降和膝蓋以下的浮腫，其中腿部疼痛隨行走距離增加而加重。

5.2? 超聲診斷

彩色多普勒超聲是評(píng)估腘動(dòng)脈和解剖異常的首選檢查，除了功能性腘血管卡壓外，超聲均可顯示腘窩區(qū)腘血管的解剖異常，這些解剖異常包括腘血管的走行變異，腘動(dòng)靜脈從前后排列變?yōu)樽笥遗帕?，兩者之間可見異常肌束回聲（圖5）。為了識(shí)別腘動(dòng)脈卡壓綜合征，超聲檢查時(shí)需做激發(fā)動(dòng)作（主動(dòng)足部跖屈，然后膝關(guān)節(jié)屈曲15°），這對(duì)診斷功能性腘動(dòng)脈卡壓綜合征至關(guān)重要。超聲可對(duì)比觀察激發(fā)狀態(tài)前后腘動(dòng)脈或腘靜脈管徑、峰值血流速度變化，88%的無癥狀患者可能在激發(fā)動(dòng)作中出現(xiàn)腘動(dòng)脈閉塞［12］。雖然激發(fā)狀態(tài)前后腘動(dòng)脈血流速度的變化提示存在腘動(dòng)脈受壓，但由于假陽性率較高，其意義存在爭(zhēng)議［13］。也有部分患者由于腘動(dòng)脈受壓時(shí)間長，管腔內(nèi)出現(xiàn)血栓而閉塞，周圍出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)，這一類患者做激發(fā)動(dòng)作時(shí)，因腘動(dòng)脈已閉塞，觀察不到管腔變化。對(duì)于腘血管卡壓綜合征的診斷，應(yīng)重視腘血管區(qū)域解剖是否存在異常，有無異常肌束的存在，雖然激發(fā)狀態(tài)前后腘動(dòng)脈血流速度改變無法直接提示腘血管卡壓綜合征，但對(duì)血流速度的測(cè)量和對(duì)比是有價(jià)值的，可為治療計(jì)劃的制訂和后續(xù)的隨訪觀察提供有價(jià)值的信息。

總之，掌握血管壓迫綜合征的解剖及聲像圖特點(diǎn)，能夠提高診斷的準(zhǔn)確性，減少漏診及誤診，使患者得到及時(shí)有效的治療。

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