陳維軍　劉明　陳斌　鐵明慧　李巽華

【摘要】 糖尿病性腹瀉是糖尿病的慢性并發(fā)癥之一，致病機制復(fù)雜，治療措施多樣化。西醫(yī)對該病缺乏特異治療措施，多采取對癥治療。中醫(yī)認(rèn)為該病辨證證型諸多，其發(fā)病多與脾胃兩臟關(guān)系緊密，也與肝、腎有關(guān)。根據(jù)不同證型、癥候施予中醫(yī)藥治療，靈活調(diào)配，因病施治，可取得良好療效。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病性腹瀉；病機；中醫(yī)辨證論治

文章編號：1672-1721（2024）02-0126-04? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 中國圖書分類號：R587.2

糖尿病性腹瀉是糖尿病慢性嚴(yán)重并發(fā)癥之一。隨著社會不斷進(jìn)步，生活水平不斷提高，其發(fā)病率越來越高。這一疾病多發(fā)生于糖尿病日久患者，臨床表現(xiàn)以腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，腹瀉時每日數(shù)次或數(shù)十次，大便量多，多為棕色水樣便，多見于清晨和夜間，可伴有腹脹、飲食差、困倦乏力，甚至大便失禁等，呈間歇性、無痛性、頑固性、慢性反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，常與情緒不穩(wěn)定、飲食不當(dāng)、血糖控制不佳等有關(guān)。

糖尿病性腹瀉歸類于祖國醫(yī)學(xué)中的“消渴病”“泄瀉病”范疇，常見辨證分型[1]有脾胃虛弱證、濕熱蘊結(jié)證、脾腎陽虛證、肝郁脾虛證等。西醫(yī)對該病缺乏特異性治療措施，而中醫(yī)體現(xiàn)出了獨特的治療優(yōu)勢。本研究針對糖尿病性腹瀉的發(fā)病機制及辨證論治進(jìn)行簡要分析、概述，報告如下。

1 發(fā)病機制

糖尿病性腹瀉的致病機制是復(fù)雜多樣的，可能與遺傳易感性、胰島素抵抗、免疫功能受損、高血糖、內(nèi)臟自主神經(jīng)病變、慢性低度炎癥狀態(tài)、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂、小腸細(xì)菌過度生長、脂肪吸收不良、血脂異常等多種因素有關(guān)，其中內(nèi)臟自主神經(jīng)病變是其關(guān)鍵發(fā)病機制。大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病周圍神經(jīng)病變與血糖升高、高脂血癥和胰島素信號通路紊亂導(dǎo)致的微環(huán)境、微循環(huán)變化關(guān)系緊密，單獨或多種途徑導(dǎo)致細(xì)胞Na+-K+-ATP酶表達(dá)下調(diào)、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、線粒體功能障礙、DNA損傷、炎癥信號增強及炎癥水平增高。胰島素信號通路紊亂易導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞養(yǎng)分供給不足、丟失，從而限制神經(jīng)細(xì)胞、軸突的正常發(fā)育，加速神經(jīng)元死亡進(jìn)程。糖尿病微環(huán)境、毛細(xì)血管功能紊亂能引起缺氧，最終導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等發(fā)生不可逆損傷，促進(jìn)糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生。

王冬等[2]運用中醫(yī)藥通過干預(yù)炎癥因子靶向影響胰島素信號通路治療胰島素抵抗，降低血糖，改善糖尿病性腹瀉癥狀。趙楠[3]采用乳果糖氫呼氣試驗的技術(shù)手段評估2型糖尿病及其并發(fā)癥患者小腸細(xì)菌過生長（small intestinal bacterial overgrowth，SIBO）的患病率及

口盲轉(zhuǎn)運時間，結(jié)果證實其小腸細(xì)菌過生長的患病率為43.3%，SIBO陽性組呼氣氫曲線下面積高于陰性組（P＜0.05）。王倩等[4]觀察了因消渴病泄瀉而行內(nèi)鏡檢查的患者14例，以結(jié)腸正常、其他原因?qū)е滦篂a的患者10例為對照組，電鏡下觀察腸黏膜神經(jīng)叢超微結(jié)構(gòu)的變化，并結(jié)合蛋白基因產(chǎn)物9.5（PGP9.5）的免疫組化涂色辦法，研究腸道神經(jīng)細(xì)胞外形、結(jié)構(gòu)變化。電鏡結(jié)果顯示，消渴病泄瀉組患者的腸道黏膜神經(jīng)纖維束出現(xiàn)軸索內(nèi)空腔樣改變、細(xì)胞基質(zhì)及細(xì)胞內(nèi)容物密度變低、無髓鞘神經(jīng)束外基膜增厚等改變，對照組則無明顯變化；采取結(jié)合蛋白基因產(chǎn)物9.5標(biāo)記結(jié)腸黏膜層神經(jīng)束后，消渴病泄瀉組腸黏膜PGP9.5陽性面積顯著高于對照組（P＜0.01）。陳立等[5]研究證據(jù)表明，在糖尿病狀態(tài)下線粒體形態(tài)呈碎裂狀，而線粒體動力學(xué)的失衡則會引起細(xì)胞能量代謝紊亂，損傷胰島β細(xì)胞以及外周組織器官從而促進(jìn)糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。閆麗輝等[6]研究表明，小腸細(xì)菌過生長與糖尿病的自主神經(jīng)病變發(fā)生有關(guān)，也是糖尿病患者出現(xiàn)胃腸道癥狀的主要原因之一。

2 辨證論治

2.1 脾胃虛弱型

在消渴病泄瀉中此證型頗多，常因消渴久治不愈，脾胃受損，腎氣虧虛，或年老體弱，臟腑虛弱，脾腎虧虛，或先天稟賦不足，脾胃虛弱，腎陽不足，均可導(dǎo)致脾胃虛弱或命門火衰。脾胃虛弱，不能腐熟水谷、運化水濕，積谷為滯，濕滯內(nèi)生，清著不分，混雜而下，逐成泄瀉。如明·張介賓《景岳全書·泄瀉》曰：“泄瀉之本，無不由于脾胃?！泵T火衰則脾失溫煦，運化失職，水谷不化，濕濁內(nèi)生，逐成久瀉，甚至是五更瀉。臨床表現(xiàn)為大便時溏時瀉，遷延反復(fù)，稍進(jìn)油膩食物，則大便溏稀，次數(shù)增加，或完谷不化，伴食少納呆，脘悶不舒，面色萎黃，倦怠乏力；舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。治以健脾益氣、化濕止瀉為主，可選用參苓白術(shù)散加減治療。麻明佳[7]選取糖尿病性腹瀉患者66例，按試驗要求分為治療組33例，對照組33例，治療組服用加味七味白術(shù)散（黨參、炒白術(shù)、茯苓、木香、藿香、葛根、甘草、焦山楂、陳皮、青蒿），對照組給予鹽酸洛哌丁胺膠囊治療，研究結(jié)果顯示，治療組治療總有效率（97.0%）優(yōu)于對照組（78.8%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；2組患者空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白水平治療前與治療后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但治療后治療組與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療組主要癥狀改善較對照組明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。譚志雄等[8]選取糖尿病性腹瀉患者64例，將患者隨機分為2組，治療組32例，采用藿香正氣滴丸治療，對照組32例，采用鹽酸黃連素片治療；藿香正氣滴丸治療組治療總有效率93.7%，鹽酸黃連素片對照組治療總有效率68.8%，治療后2組綜合療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。教富娥[9]選取消渴病泄瀉病人54例，分為治療組28例，對照組26例，治療組口服補中益氣湯加減（黃芪、人參、白術(shù)、升麻、柴胡、淫羊藿、炒薏苡仁、蓮子、肉豆蔻、丹參、雞血藤、麥冬），對照組采用基礎(chǔ)治療，2組治療有效率比較，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。楊俐等[10]選取糖尿病性腹瀉患者60例，隨機分為觀察組與對照組各30例，在血糖控制平穩(wěn)狀態(tài)下，對照組給予匹維溴銨片口服，觀察組在對照組用藥基礎(chǔ)上服用參苓白術(shù)散加減（白扁豆、白術(shù)、茯苓、甘草、桔梗、蓮子、人參、砂仁、山藥、薏苡仁）；觀察組治療總有效率為90.0%（28/30），對照組為73.3%（22/30），觀察組治療總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）；觀察組中醫(yī)證候積分降低，免疫球蛋白水平明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組復(fù)發(fā)率為14.2%（4/28），對照組為40.9%（9/22），觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）。賈楠楠[11]選取糖尿病性腹瀉患者135例，按隨機數(shù)字表法分為治療組68例和對照組67例，在糖尿病基礎(chǔ)治療的同時，對照組用蒙脫石散治療，治療組用自擬健脾止瀉化毒湯（茯苓、枳實、建曲、楂肉、扁豆、澤瀉、谷芽、甘草、黃芪、黨參等）治療。結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對照組（P＜0.05），治療后治療組大便泄瀉、脘腹痞滿、食欲不振、神疲倦怠證候積分均低于對照組（P＜0.05），治療組血漿胃動素水平降低、血管活性腸肽水平升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。吳旭芝等[12]選取服用二甲雙胍所致腹瀉2型糖尿病患者70例作為研究對象，隨機分為觀察組與對照組，各35例，觀察組服用參苓白術(shù)散（白扁豆、白術(shù)、茯苓、甘草、桔梗、蓮子、人參、砂仁、山藥、薏苡仁）聯(lián)合二甲雙胍片治療，對照組服用二甲雙胍片。研究結(jié)果顯示，觀察組大便次數(shù)及性狀積分明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 濕熱蘊結(jié)型

濕熱蘊結(jié)型多因感受濕熱之邪傷及脾胃，使脾胃升降失司，脾不升清，或火熱之邪下移大腸，熱與濕并，濕熱交結(jié)，腸腑傳導(dǎo)不利，泄瀉乃作。因濕邪易困脾土，故有“濕多成五瀉”“無濕不成瀉”之說。清·沈金鰲《雜病源流犀濁·泄瀉源流》云：“是泄雖有風(fēng)、寒、熱、虛之不同，要未有不源于濕者也?！睗駸嵝篂a，瀉下急迫，或瀉而不爽，糞色黃褐臭穢，肛門灼熱，煩熱口渴，口苦口黏，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩唬骸皾褚趦?nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之?！惫手我郧鍩崂麧駷橹鳎蛇x用葛根芩連湯加減治療。吳暉等[13]選取消渴病泄瀉病人64例，按試驗要求分為

2組，各32例，對照組采用雙歧桿菌四聯(lián)活菌片+馬來酸曲美布汀片治療，觀察組采用半夏瀉心湯（姜半夏、干姜、黃芩、黃連、人參、大棗、炙甘草）口服+雙側(cè)天樞穴穴位貼敷（肉桂、丁香、藿香、茱萸等），比較2組的療效。治療后觀察組中醫(yī)證候積分、血清胃動素水平低于對照組，生長抑素水平高于對照組，治療后2組乳酸桿菌、腸球菌、腸桿菌及酵母菌菌落數(shù)量均減少，雙歧桿菌、擬桿菌菌落數(shù)量較治療前增多，觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。費璇等[14]選取糖尿病性腹瀉患者70例，隨機分為對照組和研究組，每組35例，研究組脫落1例，對照組脫落2例，對照組接受西醫(yī)常規(guī)治療，研究組加用升陽除濕防風(fēng)湯（白術(shù)、茯苓、防風(fēng)、蒼術(shù)、白芍）口服。治療前后比較，病人自主排便次數(shù)、Bristol大便性狀分型評分、中醫(yī)癥狀評分、生活質(zhì)量評分及空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平均明顯降低（P＜0.05）；研究組治療總有效率為91.18%（31/34），高于對照組的69.70%（23/33），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 脾腎陽虛型

此證型常因久病脾腎失于溫養(yǎng)，耗氣傷陽，或久瀉久痢，或水邪久踞，導(dǎo)致腎陽虛衰不能溫養(yǎng)脾陽，或脾陽久虛不能充養(yǎng)腎陽，終則脾腎陽虛。脾為后天之本，腎為先天之本；脾腎陽虛可表現(xiàn)為黎明前腹部作痛，腸鳴即瀉，瀉后痛減，完谷不化，腹部喜暖喜按，形寒肢冷，腰膝酸軟；舌淡苔白，脈沉細(xì)。治以溫腎健脾，固澀止瀉為主，方藥可用附子理中丸合四神丸等藥物加減治療。

王建國[15]選取糖尿病性腹瀉患者35例，患者均按常規(guī)治療糖尿病，血糖控制滿意，同時采用自擬補腎健脾止瀉湯加減（黨參、補骨脂、茯苓、炒扁豆、淮山藥、桔梗、甘草、白術(shù)、肉豆蔻、砂仁、陳皮、薏苡仁、訶子）治療，腹脹明顯者加厚樸、炒萊菔子，完谷不化者加神曲、麥芽，久泄脫肛者加黃芪、柴胡。結(jié)果顯示，治療35例中，痊愈27例，占77.14%；好轉(zhuǎn)6例，占17.14%；無效2例，占5.72%，總有效率為94.28%。申學(xué)永[16]選取糖尿病性腹瀉患者82例，隨機分為2組，每組41例，對照組服用雙歧桿菌三聯(lián)活菌散，研究組服用健脾補腎方（黨參、川續(xù)斷、白術(shù)、茯苓、白芍、當(dāng)歸、五味子、菟絲子、川厚樸、香附）。研究顯示，研究組的雙歧桿菌數(shù)量多于對照組，腸球菌、酵母菌、乳酸菌數(shù)量少于對照組；研究組治療總有效率（95.12%）優(yōu)于對照組的（75.61%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。李秀云[17]選取糖尿病性腹瀉患者86例作為研究對象，按隨機數(shù)表法分為2組，各43例，對照組采用曲美布汀治療，觀察組采用曲美布汀聯(lián)合溫腎暖脾通絡(luò)方（黃芪、熟地黃、枸杞子、白術(shù)、茯苓、山藥、人參、菟絲子、肉蓯蓉、桂枝、附子、干姜、甘草、當(dāng)歸、川芎、地龍等）治療，對比2組治療效果、治療前后口-結(jié)腸轉(zhuǎn)運時間（oro-cecaltransittime，OCTT）、生長抑素、胃泌素、胃動素水平及不良反應(yīng)發(fā)生情況。研究顯示，觀察組治療總有效率（93.02%）優(yōu)于對照組的69.76%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后OCTT時間延長、胃泌素、胃動素水平降低，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），2組均未見明顯不良反應(yīng)。黃惠榕等[18]選取消渴病泄瀉病患60例，按實驗要求分為2組，各30例，對照組采用常規(guī)降糖止瀉治療，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上采用天樞穴隔鹽灸及穴位貼敷治療。與治療前比較，觀察組治療后餐前血糖、餐后2 h血糖均明顯降低（P＜0.05）；與對照組比較，觀察組餐前血糖明顯降低（P＜0.05）；觀察組腹瀉率及復(fù)發(fā)率均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。鄧永志等[19]選取糖尿病性腹瀉患者60例，隨機分成治療組和對照組，各30例，治療組采用針刺聯(lián)合溫腎暖脾通絡(luò)法，選用四神丸加減[補骨脂、肉豆蔻、制附子（先煎）、訶子、山茱萸、干姜、當(dāng)歸、地龍、川芎]治療，對照組口服洛哌丁胺治療，治療過程中觀察患者大便次數(shù)的變化。治療組治療總有效率為97.78%，對照組治療總有效率為76.67%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。梁厚策等[20]選取糖尿病性腹瀉患者48例，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上再給予附桂理中湯（熟附子、肉桂、黨參、炒白術(shù)、干姜、炙甘草；脾陽虛偏重者加黃芪，肉豆寇、砂仁、木香；腎陽虛偏重者加大附子劑量，同時加入補骨脂、訶子、肉豆寇；呈五更瀉加五味子、吳茱萸；若腹瀉不止加五倍子），中藥保留灌腸。觀察治療前后的臨床療效，結(jié)果治療總有效率88.9%，療效滿意。

2.4 肝郁脾虛型

肝郁脾虛型糖尿病性腹瀉患者多因久病情志不遂，抑郁惱怒，易致肝失調(diào)達(dá)，肝氣郁結(jié)，橫逆克脾，或憂思傷脾，均可致脾失健運，清陽不升，水濕、水谷不化，發(fā)生泄瀉。如明·張介賓《景岳全書﹒泄瀉》曰：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時夾食，致傷脾胃?！贝俗C型可見便溏、腸鳴矢氣、腹痛而欲瀉，瀉后常痛減等胃腸癥狀，每因抑郁惱怒，或情緒緊張而發(fā)泄瀉，伴有胸脅脹悶，噯氣食少，舌淡紅，脈弦。治以疏肝解郁、理氣健脾為主，可選用痛瀉要方或逍遙丸等藥方治療。劉紅艷[21]選取肝郁脾虛型糖尿病性腹瀉病人98例，隨機分為2組，各49例，對照組用常規(guī)西藥方案，實驗組加用小柴胡湯（柴胡、黃芩、人參、半夏、炙甘草、生姜、大棗等）口服。研究結(jié)果顯示，實驗組臨床治療總有效率（95.92%）優(yōu)于對照組的（77.55%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；實驗前2組患者血糖水平、中醫(yī)證候積分、胃功能指標(biāo)和氧化應(yīng)激指標(biāo)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組治療后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、中醫(yī)證候積分、胃泌素水平、胃動素水平等均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。王穎等[22]選取肝郁脾虛型代謝綜合征患者80例，按隨機數(shù)字表法分為2組，對照組40例給予基礎(chǔ)治療（控制飲食及適當(dāng)運動），治療組40例

給予基礎(chǔ)治療的同時口服柴芪湯（黃芪、柴胡、白術(shù)、枳實、三七）治療。結(jié)果顯示，治療組血壓、體質(zhì)量指數(shù)（body mass iIndex，BMI）、空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、空腹胰島素（fasting insulin，F(xiàn)INS）、胰島素抵抗指

數(shù)（homeostatic model assessment of insulin resistance，HOMA-IR）、血脂與治療前比較均有改善（P＜0.05）；與對照組比較，收縮壓、FPG、FINS、HOMA-IR、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇改善明顯（P＜0.05）；治療組中醫(yī)證候療效總有效率顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。阮婷婷[23]選取肝郁脾虛型糖尿病性腹瀉病患88例，按實驗要求分為2組，每組44例，在基礎(chǔ)降糖治療和生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，治療組采用疏郁健脾湯（醋柴胡、白芍、醋香附、麩炒枳殼、川芎、人參、白術(shù)、茯苓、木香、砂仁、陳皮、姜半夏、炙甘草）治療，對照組選用枸櫞酸莫沙必利片治療。結(jié)果顯示，2組患者飲食減少及早飽、脘腹脹滿、噯氣反酸、疲乏無力、惡心嘔吐、善太息、便秘的癥狀積分比較，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；2組患者治療前后胃排空率比較，經(jīng)秩和檢驗P＜0.05，提示2組治療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義，在改善胃排空率方面的療效治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）；2組患者空腹

血糖、餐后2小時血糖均較治療前有所降低（P＜0.05），經(jīng)配對t檢驗P＜0.05，提示2組治療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義，在改善空腹血糖及餐后2小時血糖情況方面治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）；2組患者治療后進(jìn)行療效

評價，通過統(tǒng)計分析可得出對照組治療總有效率為

79.5%，治療組為93.1%。通過對秩和檢驗對2組的治療總有效率進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 結(jié)語

糖尿病性腹瀉的患病率及對患者生活質(zhì)量的影響不容忽視，常常是多因素誘發(fā)，其致病機制尚未完全闡明。西醫(yī)對此缺乏特異性治療措施，多根據(jù)患者病情給予控制血糖、調(diào)節(jié)腸道菌群、止瀉、維持內(nèi)環(huán)境平衡等治療，存在藥物不良反應(yīng)及耐藥情況，療效不確切。糖尿病性腹瀉屬于中醫(yī)學(xué)“泄瀉”范疇，其基本病機變化為脾虛濕盛，辨證論治也與肝、腎兩臟有關(guān)。消渴病泄瀉有虛實之分，實證多因濕盛傷脾，或飲食傷脾，暴瀉以實證為主，治療用芳香化濕，解表散寒，清熱燥濕，分消止瀉，消食導(dǎo)滯，和中止瀉；虛證見于勞倦內(nèi)傷、久病之后，或他臟及脾，久瀉以虛證為主，治以健脾益氣，化濕止瀉，溫腎健脾，固澀止瀉，或抑肝扶脾為主。綜合上述研究可知，泄瀉病的證型頗多，常見證型4種，結(jié)合病情四診合參，辨病辨證后多采用“健脾益氣、化濕止瀉法”“清熱利濕、分消止瀉法”“溫腎健脾、固澀止瀉法”“疏肝解郁、理氣健脾法”等，根據(jù)病情及癥候調(diào)整藥物劑量及處方，部分結(jié)合中醫(yī)特色治療。治療后，患者中醫(yī)癥候及相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)均得到顯著改善，未見明顯不良反應(yīng)，充分體現(xiàn)出中醫(yī)藥治療消渴病泄瀉的獨特優(yōu)勢。今后將進(jìn)一步研究與探索糖尿病性腹瀉的發(fā)病機制，為中醫(yī)藥治療糖尿病性腹瀉患者奠定基礎(chǔ)。

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（編輯：郭曉添）

基金項目：昆明市衛(wèi)生科研項目（2022-03-10-014）

作者簡介：陳維軍，男，本科，主治醫(yī)師。

通信作者：劉 明