曾云飛 石澤亞 劉芷靜 李嬪 何彩云

摘要? 目的：構(gòu)建心血管疾病病人心臟康復(fù)依從性的列線圖模型并驗(yàn)證。方法：選取2021年5月—2022年5月住院治療的心血管疾病病人為研究對(duì)象，依據(jù)心臟康復(fù)量表得分將病人分為不依從組和依從組。收集臨床資料，分別采用單因素和多因素Logistic回歸分析篩選影響心血管疾病病人心臟康復(fù)依從性的因素。采用R軟件構(gòu)建相關(guān)列線圖模型，采用受試者工作特征（ROC）曲線驗(yàn)證模型的區(qū)分度及一致性。結(jié)果：420例心血管疾病病人中有176例心臟康復(fù)不依從，不依從率為41.90%；多因素Logistic回歸分析顯示，學(xué)歷（OR＝1.740）、月收入水平（OR＝1.747）、焦慮（OR＝2.371）、抑郁（OR＝2.521）、社會(huì)支持情況（OR＝2.633）、醫(yī)護(hù)人員的督促（OR＝2.693）、康復(fù)場(chǎng)所情況（OR＝2.166）、對(duì)疾病認(rèn)知情況（OR＝2.245）、高密度脂蛋白膽固醇（OR＝0.187）均為心臟康復(fù)依從性的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）?；谝陨衔ｋU(xiǎn)因素建立預(yù)測(cè)心血管疾病病人心臟康復(fù)依從性風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型，并行內(nèi)外部驗(yàn)證，建模組和驗(yàn)證組校準(zhǔn)曲線顯示校正曲線和理想曲線擬合度均較好，表明模型預(yù)測(cè)心臟康復(fù)依從性風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)際發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)基本一致；ROC曲線分析結(jié)果顯示，建模組和驗(yàn)證組預(yù)測(cè)心臟康復(fù)依從性的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.803［95%CI（0.760，0.845）］、0.801［95%CI（0.739，0.863）］，表明預(yù)測(cè)模型具有良好的預(yù)測(cè)能力。結(jié)論：學(xué)歷、月收入水平、焦慮、抑郁、社會(huì)支持情況、醫(yī)護(hù)人員的督促、康復(fù)場(chǎng)所情況、對(duì)疾病認(rèn)知情況、高密度脂蛋白膽固醇均為心血管疾病病人心臟康復(fù)依從性的影響因素，基于以上危險(xiǎn)因素構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型可有效評(píng)估心血管疾病病人心臟康復(fù)依從性的風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞? 心血管疾病；心臟康復(fù)；依從性；影響因素；列線圖；預(yù)測(cè)模型

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.02.023

基金項(xiàng)目? 湖南省財(cái)政廳資助項(xiàng)目（No.2050205）；長(zhǎng)沙市自然科學(xué)基金項(xiàng)目（No.kq2202444）；湖南省自然科學(xué)基金（No.S2022JJKWLH0216）

作者單位? 1.湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院（長(zhǎng)沙 410000）；2.湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

通訊作者? 何彩云，E-mail：hecaiyunhn@163.com

引用信息? 曾云飛，石澤亞，劉芷靜，等.心血管疾病病人心臟康復(fù)依從性列線圖模型的構(gòu)建和驗(yàn)證［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（2）：331-336.

心血管疾病主要包括冠心病、高血壓、心肌梗死和心力衰竭等，是全球死亡和殘疾的主要原因之一［1-2］。心臟康復(fù)是臨床治療心血管疾病的主要方法之一，可顯著提高病人生活質(zhì)量，但部分病人的心臟康復(fù)治療效果并不理想，主要原因是依從性較差，病人不能積極配合治療［3-4］。本研究對(duì)心血管疾病病人心臟康復(fù)依從性差的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并建立心血管疾病病人心臟康復(fù)依從性的風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型，旨在為提高心血管疾病病人心臟康復(fù)依從性提供參考依據(jù)。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

選取2021年5月—2022年5月湖南省人民醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的心血管疾病病人為研究對(duì)象。使用心臟康復(fù)量表［5］將病人分為不依從組（176例）和依從組（244例）。采用Logistic自變量事件數(shù)法計(jì)算樣本量［6］，本研究確定樣本量為600例。將納入病人按照7∶3的比例分為建模組（420例）及驗(yàn)證組（180例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合心內(nèi)科疾病指南診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；2）年齡≥18歲；3）自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并免疫功能異常、傳染性疾??；2）合并惡性腫瘤及內(nèi)分泌功能異常疾病；3）有精神疾病史、認(rèn)知障礙。

1.2? 評(píng)價(jià)指標(biāo)

參考以往研究并結(jié)合專家意見設(shè)計(jì)基線資料調(diào)查表，統(tǒng)計(jì)病人資料，1）基本信息：年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、吸煙史（每天1支以上，持續(xù)時(shí)間≥1年）、酗酒史（每周至少喝1次烈性酒，飲酒量≥50 mL）、學(xué)歷、月收入水平；2）臨床資料：疾病史（高血壓史、糖尿病史、心腦血管疾病史、腎臟疾病史）、有無(wú)焦慮［使用漢化后的廣泛性焦慮量表（GAD-7）［8］進(jìn)行評(píng)價(jià)，＞5分為有焦慮］、有無(wú)抑郁［采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）［9］評(píng)定病人病情，≤7分為無(wú)抑郁，＞7分為有抑郁］、社會(huì)支持情況（采用社會(huì)支持評(píng)定量表［10］評(píng)定社會(huì)支持情況，共10個(gè)條目，總分＜38.4分為社會(huì)支持程度差）、醫(yī)護(hù)人員的督促、康復(fù)場(chǎng)所情況（包含康復(fù)場(chǎng)所位置、交通是否便利及設(shè)備是否齊全等）、對(duì)疾病認(rèn)知情況以及血生化指標(biāo)（血糖、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、糖化血紅蛋白、白蛋白、尿酸）。

1.3? 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用最小顯著差異法（LSD）-t檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析法篩選影響心血管疾病病人心臟康復(fù)依從性的危險(xiǎn)因素；采用R軟件及arms程序包建立列線圖模型；采用Hosmer-Lemeshoe擬合優(yōu)度檢驗(yàn)繪制校準(zhǔn)曲線；采用受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)估模型的準(zhǔn)確度及預(yù)測(cè)能力。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)? 果

2.1? 建模組與驗(yàn)證組一般資料比較

建模組與驗(yàn)證組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

2.2? 建模組心臟康復(fù)依從性影響因素的單因素分析

420例心血管疾病病人中，有176例心臟康復(fù)不依從，占41.90%。單因素分析結(jié)果顯示，學(xué)歷、月收入水平、有無(wú)焦慮、有無(wú)抑郁、社會(huì)支持情況、醫(yī)護(hù)人員的督促、康復(fù)場(chǎng)所情況、對(duì)疾病認(rèn)知情況、高密度脂蛋白膽固醇為心血管疾病病人心臟康復(fù)依從性的影響因素（P＜0.05）。詳見表2。

2.3? 多因素Logistic回歸分析心血管疾病病人心臟康復(fù)依從性的影響因素

將心臟康復(fù)依從性作為因變量（依從＝0，不依從＝1），學(xué)歷、月收入水平等作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，變量賦值見表3。學(xué)歷（OR＝1.740）、月收入水平（OR＝1.747）、焦慮（OR＝2.371）、抑郁（OR＝2.521）、社會(huì)支持情況（OR＝2.633）、醫(yī)護(hù)人員的督促（OR＝2.693）、康復(fù)場(chǎng)所情況（OR＝2.166）、對(duì)疾病認(rèn)知情況（OR＝2.245）、高密度脂蛋白膽固醇（OR＝0.187）均是心臟康復(fù)依從性的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。詳見表4。

2.4? 預(yù)測(cè)模型的建立

根據(jù)Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型，根據(jù)列線圖模型，各影響因子對(duì)應(yīng)評(píng)分相加即得模型總分，參照總分對(duì)應(yīng)預(yù)測(cè)概率，即為該病人心臟康復(fù)依從性差的風(fēng)險(xiǎn)。詳見圖1。

2.5? 心血管疾病病人心臟康復(fù)依從性的預(yù)測(cè)模型評(píng)估

Hosmer-Lemeshoe擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，建模組χ2＝7.708，P＝0.463，驗(yàn)證組χ2＝7.813，P＝0.452，表明建立的模型具有良好的校準(zhǔn)度。建模組和驗(yàn)證組的校正曲線與理想曲線具有良好一致性。詳見圖2、圖3。ROC曲線結(jié)果顯示，建模組和驗(yàn)證組預(yù)測(cè)心臟康復(fù)依從性的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.803［95%CI（0.760，0.845）］、0.801［95%CI（0.739，0.863）］，表明預(yù)測(cè)模型的區(qū)分度較好。詳見圖4、圖5。

3? 討? 論

心血管疾病具有發(fā)病率高、病程長(zhǎng)、治愈率低、醫(yī)療費(fèi)用高及病因復(fù)雜等特點(diǎn)［11-12］。心臟康復(fù)是一種通過(guò)鍛煉、心理疏導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等多種干預(yù)方式，并需要病人積極配合治療的康復(fù)模式，能有效提高病人生活質(zhì)量、改善病人預(yù)后［13-14］。但多種因素會(huì)導(dǎo)致病人心臟康復(fù)依從性差，影響治療效果。因此，尋找影響心血管疾病病人心臟康復(fù)依從性的因素，可有效指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員制定預(yù)防措施。

本研究結(jié)果顯示，建模組420例心血管疾病病人中，有176例心臟康復(fù)依從性差，占41.90%。本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示，學(xué)歷、月收入水平、焦慮、抑郁、社會(huì)支持情況、醫(yī)護(hù)人員的督促、康復(fù)場(chǎng)所情況、對(duì)疾病認(rèn)知情況、高密度脂蛋白膽固醇為心臟康復(fù)依從性的影響因素?？赡茉虬ǎ?）學(xué)歷：受教育程度較低的病人掌握的疾病相關(guān)知識(shí)也可能較少，而心血管疾病的治療過(guò)程漫長(zhǎng)，病人可能會(huì)逐漸喪失治療信心，甚至認(rèn)為治療沒有意義［15］，這樣的錯(cuò)誤認(rèn)知會(huì)造成病人心臟康復(fù)依從性差。2）月收入水平：月收入水平較低的病人可能擔(dān)心治療費(fèi)用過(guò)高會(huì)加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［16］，從而增加了心臟康復(fù)依從性差的風(fēng)險(xiǎn)。3）焦慮/抑郁：研究顯示，心理因素是心血管事件再發(fā)的危險(xiǎn)因素［17］，而心血管疾病病人的焦慮、抑郁發(fā)病率至少是其他人群的3倍［18-19］，可能是因?yàn)樾难芗膊〉闹委煏r(shí)間較長(zhǎng)，長(zhǎng)期治療會(huì)使病人產(chǎn)生焦慮及抑郁等負(fù)面情緒［20］，甚至?xí)鲆曅呐K康復(fù)的治療，從而降低心臟康復(fù)依從性。因此，應(yīng)重視心血管疾病病人的心理狀態(tài)，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療。4）社會(huì)支持情況：社會(huì)支持度越好表示病人擁有更多家人及朋友的支持和較好的經(jīng)濟(jì)能力。反之社會(huì)支持度差的病人由于缺乏朋友、家人的關(guān)心與支持，也缺少支持心臟康復(fù)治療的費(fèi)用，造成病人的心臟康復(fù)依從性差。5）醫(yī)護(hù)人員的督促力度小及康復(fù)場(chǎng)所差也是心臟康復(fù)依從性的危險(xiǎn)因素?？赡苡捎谖覈?guó)醫(yī)療資源有限，醫(yī)護(hù)人員數(shù)量少，但工作量大，造成醫(yī)護(hù)人員對(duì)該疾病人群的康復(fù)治療重視度不足，因此，難以有效引導(dǎo)病人進(jìn)行積極康復(fù)。此外，康復(fù)場(chǎng)所差，如交通不便利、環(huán)境臟亂、硬件設(shè)施不完善也會(huì)影響病人進(jìn)行康復(fù)治療的積極性，從而造成心臟康復(fù)依從性差。6）血脂代謝異常是心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，高密度脂蛋白膽固醇水平受多種因素影響，本研究顯示，高密度脂蛋白膽固醇在心血管疾病病人血清中表達(dá)降低是造成病人心臟康復(fù)依從性差的危險(xiǎn)因素之一，提示臨床應(yīng)積極監(jiān)測(cè)病人血脂水平，加強(qiáng)鍛煉，培養(yǎng)和建立健康生活方式，以提高病人心臟康復(fù)依從性。

本研究建立的心血管疾病病人心臟康復(fù)依從性的列線圖預(yù)測(cè)模型具有良好的校準(zhǔn)度、區(qū)分度和一致性，且結(jié)果更加直觀，根據(jù)不同因素的評(píng)分可計(jì)算對(duì)應(yīng)的心臟康復(fù)依從性的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，評(píng)估方法簡(jiǎn)單、方便，具有良好的臨床適用性。醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)本研究結(jié)果篩選出心臟康復(fù)依從性差的高風(fēng)險(xiǎn)人群，為制定個(gè)性化預(yù)防措施提供參考依據(jù)。

4? 小? 結(jié)

綜上所述，學(xué)歷低、月收入水平低、焦慮、抑郁、社會(huì)支持情況差、醫(yī)護(hù)人員的督促差、康復(fù)場(chǎng)所情況差、對(duì)疾病認(rèn)知情況差、高密度脂蛋白膽固醇降低均為心血管疾病病人心臟康復(fù)依從性的影響因素，基于以上危險(xiǎn)因素構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型具有較好的預(yù)測(cè)效果，可為臨床提高心血管疾病病人心臟康復(fù)依從性提供參考依據(jù)。本研究尚存在不足之處，驗(yàn)證組及建模組病人均來(lái)自同一醫(yī)院，數(shù)據(jù)代表性在一定程度上受限，有待進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2022-10-31）

（本文編輯王麗）