楊璐璐，李坤，薛利軍，趙彬

1 山西醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院·口腔醫(yī)院，太原 030001；2 口腔疾病防治與新材料山西省重點實驗室

下頜兩側(cè)頦孔之間的區(qū)域被稱為下頜椎間孔區(qū)［1］，此處一直被認為是下頜手術(shù)相對安全和可預測的區(qū)域，進行種植術(shù)、截骨術(shù)、下頜骨骨折的堅固內(nèi)固定術(shù)、環(huán)形切除術(shù)、頦成形術(shù)和正頜外科等手術(shù)時并發(fā)癥較少［2］。但是，近年來隨著研究的深入及下頜椎間孔區(qū)種植手術(shù)的增加，此處發(fā)生手術(shù)事故的案例開始增多［3］，使舌側(cè)孔、舌側(cè)管等與下頜椎間孔區(qū)相關(guān)的重要解剖結(jié)構(gòu)逐漸被認識到。舌側(cè)孔是下頜骨前部中線的舌側(cè)副孔，其在下頜骨舌面開口，位于頦棘上下，其朝下頜骨頰側(cè)延續(xù)成舌側(cè)管［4］。在放射學上，舌側(cè)孔表現(xiàn)為位于前牙根尖下10 mm的小透亮圓圈，舌側(cè)管表現(xiàn)為下頜骨內(nèi)舌側(cè)孔通向頰側(cè)的低密度管道。舌側(cè)孔和舌側(cè)管的解剖結(jié)構(gòu)、形態(tài)和大小高度變異［5］，其損傷時可導致舌皮質(zhì)骨穿孔和舌下、頦下動脈損傷，嚴重者可出現(xiàn)大量出血和氣道受壓、阻塞等危及生命的并發(fā)癥［6］。近年來，對舌側(cè)孔和舌側(cè)管在下頜骨中的解剖和分布特征的研究逐漸增多。研究［7］顯示，下頜牙列缺失后，隨著時間推移無牙頜骨的一般形態(tài)會發(fā)生變化，牙槽嵴周圍關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)也會發(fā)生變化［8］，比如舌側(cè)孔和舌側(cè)管的位置會變的更加表淺，從而靠近牙槽嵴頂［9］，使得在此處進行手術(shù)變得更加具有挑戰(zhàn)性，所以了解下頜牙列缺失后舌側(cè)孔和舌側(cè)管的解剖變化顯得尤為重要?，F(xiàn)將下頜牙列缺失患者舌側(cè)孔和舌側(cè)管的解剖結(jié)構(gòu)變化研究進展綜述如下，希望能為口腔外科醫(yī)生在進行下頜椎間孔區(qū)手術(shù)術(shù)前規(guī)劃時提供參考。

1 下頜牙列完整時舌側(cè)孔和舌側(cè)管的解剖學形態(tài)

柯星［10］等研究發(fā)現(xiàn)，每個下頜骨都會存在1～12個舌側(cè)孔，主要集中在下頜正中聯(lián)合處，在中、側(cè)切牙牙槽突舌側(cè)和前磨牙區(qū)的低位也會存在。舌側(cè)孔是下頜骨的重要標志，在舌側(cè)開口并允許神經(jīng)和血管通過。舌側(cè)孔是舌側(cè)管的開口，舌側(cè)管從皮質(zhì)骨表面開始進入骨內(nèi)，其內(nèi)容物為微小血管和神經(jīng)分支。

1.1 舌側(cè)孔的數(shù)量、直徑、位置及舌側(cè)管的走行方向 舌側(cè)孔的數(shù)量、直徑和位置是可變的。舌側(cè)孔的數(shù)量并不固定，一般在1～12個之間。大部分舌側(cè)孔直徑都超過1 mm。舌側(cè)孔的直徑可能與血管出血的高風險有關(guān)，直徑大于1 mm時術(shù)中出血的可能性更大；即使血管直徑小于1 mm，由于與切牙管和下頜管均存在明顯的吻合［11］，仍可能發(fā)生明顯的損傷。對完整牙列的研究發(fā)現(xiàn)，舌側(cè)孔根據(jù)其位置分為兩種類型：靠近中線（0～2 mm）的內(nèi)側(cè)舌側(cè)孔和較遠（5～20 mm）的外側(cè)舌側(cè)孔，其中位于牙槽嵴頂處的舌側(cè)孔稱為營養(yǎng)孔［12］。內(nèi)側(cè)舌側(cè)孔是指示下頜骨中線可靠且重復的標志［13］。頦棘是下頜正中聯(lián)合區(qū)舌側(cè)的小骨突，略高于下頜骨下緣。內(nèi)側(cè)舌側(cè)孔位于下頜正中聯(lián)合頦棘的上方或下方，當只存在一個舌側(cè)孔時，它經(jīng)常位于頦棘上方［14］。內(nèi)側(cè)舌側(cè)孔距離下頜骨下緣距離為3～17 mm，距離頰側(cè)皮質(zhì)骨0～7 mm［15］。外側(cè)舌側(cè)孔在雙側(cè)對稱存在，但數(shù)量低于內(nèi)側(cè)舌側(cè)孔。外側(cè)舌側(cè)孔主要見于下頜前磨牙區(qū)，與切牙管相通，這無疑又增加了頦孔區(qū)的復雜性。除了正中聯(lián)合處和前磨牙外，在磨牙區(qū)也可能檢出舌側(cè)孔。所有位置的舌側(cè)管長度均超過5 mm。舌側(cè)管的走行研究發(fā)現(xiàn)，其從舌側(cè)延伸至頰側(cè)，有三個典型行進方向：垂直于下頜骨下緣平面（垂直型）、平行于下頜骨下緣平面（水平型）、和傾斜向上或向下（傾斜型）［16］。其中，位于頦棘上方的舌側(cè)管多呈向前下方向發(fā)展，而位于頦棘下方的舌側(cè)管呈前上方向發(fā)展。但在某些情況下，這些管可以相互吻合，形成一個連續(xù)的管，從而連接頦棘上下舌側(cè)孔［17］。

1.2 舌側(cè)管內(nèi)的血管和神經(jīng)支配 舌側(cè)管容納來自口底的重要血管和神經(jīng)，其中容納的動脈主要是頦下動脈（SMA）和舌下動脈（SLA）［10］，兩者都可通過舌側(cè)孔進入下頜骨，并形成吻合叢。舌骨肌下方的空間稱為上頜下間隙，從面動脈分支后包含頦下動脈，而舌骨肌上方的空間稱為舌下間隙，包含舌下動脈。舌下動脈是舌動脈的分支，其從下頜骨下緣以平均10.3 mm的高度進入舌側(cè)管［18］，營養(yǎng)支配下頜骨前部的骨質(zhì)及牙齒。進入舌側(cè)管的舌下動脈平均直徑為1.41 mm，平均血流量為2.92 mL/min［10］。若直徑大于1 mm的舌下動脈被損傷，或舌下動脈損傷處與下頜骨舌側(cè)皮質(zhì)骨的水平或垂直距離小于1 mm，則極易引起口底大量出血，舌下和下頜下腔形成血腫，舌頭腫脹并推動腭部，從而使氣道受壓，上氣道梗阻，嚴重者可危及生命。但其出血概率較低，對于這種低發(fā)病率，有幾種可能的解釋：首先，進入舌側(cè)和下頜骨血管的直徑和血流量可能小于容納它們的骨孔的大?。黄浯?，種植手術(shù)的事故主要發(fā)生在下鉆過程中舌側(cè)骨板穿孔，并隨后使血管破裂出血；第三，并非在所有臨床情況下都指示需要植入中線種植體；第四，其他涉及下頜椎間孔區(qū)的手術(shù)，如頦成形術(shù)或下巴前移術(shù)，手術(shù)的頻率低于種植手術(shù)，而且在這些情況下，解剖結(jié)構(gòu)的損傷更容易被看到，能夠允許早期結(jié)扎這些血管；最后，涉及下頜椎間孔區(qū)手術(shù)并發(fā)癥的病例報告比其他類型的病例報告更少發(fā)表［19］。雖然文獻中該領(lǐng)域事故的發(fā)生率較低，但在口腔種植手術(shù)或下頜椎間孔區(qū)的其他手術(shù)中，有必要使用 CBCT 進行影像學研究以避免術(shù)中和術(shù)后的問題。舌側(cè)管的走行神經(jīng)為舌骨神經(jīng)和舌神經(jīng)，其通過舌側(cè)管進入下頜骨［20］，若這兩種神經(jīng)受損，可能會造成患者下唇感覺遲鈍或異常。

2 下頜牙列缺失患者舌側(cè)孔和舌側(cè)管的解剖結(jié)構(gòu)變化

舌側(cè)孔和舌側(cè)管的變化主要是由于牙槽骨不斷吸收改建而形成，尚未有研究發(fā)現(xiàn)此改變與患者本身的基礎(chǔ)性疾病有關(guān)。而牙槽骨的改變與牙齒脫落有關(guān)，牙齒脫落伴隨的骨吸收對下頜骨形態(tài)有重大影響，也會導致咬合關(guān)系改變和肌肉活動減少、下頜角增大。

2.1 下頜牙列缺失后舌側(cè)孔和舌側(cè)管的位置變化 牙列缺失后牙槽骨改建導致舌側(cè)孔和舌側(cè)管的相對位置發(fā)生改變。研究［21］發(fā)現(xiàn)，下頜牙列缺失患者和完整牙列患者在椎間孔距離、高度和舌側(cè)孔位置方面存在差異。隨著無牙頜中牙槽骨的骨高度降低，下頜骨中的血管骨骼結(jié)構(gòu)機械負載能力下降，導致下頜骨退化，萎縮程度的增加導致舌側(cè)孔的位置從舌側(cè)到牙槽嵴頂方向偏移，最后可到達唇側(cè)［22］。NATSIS等［23］研究了70個前牙區(qū)有牙并有明顯牙槽突、27個前牙區(qū)無牙和有不同程度的牙槽突萎縮的希臘成人干燥下頜骨，發(fā)現(xiàn)有牙的下頜骨與無牙的下頜骨在共生體區(qū)（下頜骨除了牙槽部分的結(jié)構(gòu)）有很大的不同，舌側(cè)孔只在有牙的下頜骨中觀察到，因為隨牙槽骨吸收的過程中，它們到達牙槽嵴頂甚至可能消失。TROST等［19］也發(fā)現(xiàn)了舌側(cè)孔類似的變化。在無牙頜下頜骨中，內(nèi)側(cè)舌側(cè)孔和外側(cè)舌側(cè)孔幾乎到達前牙區(qū)，位于頦棘上方的內(nèi)側(cè)舌側(cè)孔更靠近牙槽嵴頂，在下頜骨下緣處也存在吸收，而無牙下頜骨的下頜骨下緣到內(nèi)側(cè)舌側(cè)孔的距離顯著低于有牙下頜骨，但與牙槽嵴頂處的明顯萎縮相比，這種吸收的程度較低。賀平［24］等也認為，舌側(cè)孔距下頜骨下緣的平均距離與有牙頜甚至全牙頜差距不大，但距牙槽嵴頂?shù)木嚯x變化明顯。

2.2 下頜牙列缺失后舌側(cè)孔和舌側(cè)管的直徑、數(shù)量變化 牙列缺失后舌側(cè)管直徑和數(shù)量方面變化不明顯。目前關(guān)于下頜牙列缺失后舌側(cè)孔和舌側(cè)管的研究發(fā)現(xiàn)，下頜牙列缺失患者舌側(cè)孔的數(shù)量、直徑及舌側(cè)管的長度、走行的比例與其他學者對完整牙列的研究相似，且與性別、年齡無顯著相關(guān)性，舌側(cè)管的長度也基本不受無牙頜的影響；牙齒脫落不影響舌側(cè)孔和舌側(cè)管的比例。SILVESTRI等［20］對100例完全無牙頜患者的研究中發(fā)現(xiàn)了309個舌側(cè)孔，其中236個內(nèi)側(cè)舌側(cè)孔和73個外側(cè)舌側(cè)孔，每人（3.10 ±1.28）個孔，其中6.8%為水平方向、54%為傾斜向上方向、36.6%為傾斜向下方向、2.6%為垂直方向；69.5%（45%女性）的舌側(cè)孔舌側(cè)直徑≤1 mm，94.1%（42.7%女性）的舌側(cè)孔頰側(cè)直徑≤1 mm，舌側(cè)管的平均長度為（6.15 ± 2.18）mm，這些都與性別、年齡無顯著關(guān)系。SENER等［10］對35個有牙頜和35個無牙頜下頜骨研究發(fā)現(xiàn)，在所有有牙下頜骨中觀察到舌側(cè)孔，而在94.3%的無牙下頜骨中觀察到舌側(cè)孔，說明舌側(cè)孔的數(shù)量方面無統(tǒng)計學差異；但除舌側(cè)管的舌側(cè)直徑外，有牙組和無牙組在大多數(shù)參數(shù)上，如舌側(cè)管唇側(cè)直徑、舌側(cè)管唇側(cè)高度和舌側(cè)管舌側(cè)高度等方面均存在顯著差異。TROST等［19］對比下前牙有牙和無牙患者的舌側(cè)孔，也發(fā)現(xiàn)舌側(cè)孔總數(shù)沒有顯著差異。

2.3 下頜牙列缺失后舌側(cè)孔和舌側(cè)管解剖變化的影響 關(guān)于下頜牙列缺失后舌側(cè)孔和舌側(cè)管的研究不一，但是可以肯定的是牙齒缺失后，由于骨吸收，此處的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，使各類手術(shù)的風險增加。即使積極預防減少牙齒脫落，但目前牙齒脫落后導致的部分或完全無牙頜患者的比例仍然很高。中國的種植治療需求急劇增加，特別是無牙頜患者在下頜骨前部區(qū)域的種植。解剖學上的局限性（神經(jīng)血管束的未知性）可能使種植體正確位置的放置變得困難，骨高度或骨寬度不足以及鄰近頦孔或舌側(cè)孔是臨床醫(yī)生在下頜椎間孔區(qū)放置種植體時面臨的障礙。即刻種植時在拔牙窩中更深的鉆孔以獲得初期種植體穩(wěn)定性，也會增加舌側(cè)孔和舌側(cè)管出血的風險［3］。在某些情況下，例如牙槽骨嚴重吸收，或者必須修整牙槽嵴以減少多余的骨突或骨尖，或創(chuàng)建一個平坦的種植部位，創(chuàng)傷風險也很高，因為這些使舌側(cè)孔和舌側(cè)管更接近下頜骨的上側(cè)。CHAAR等［25］報告了在中線種植體植入期間，頦棘上舌側(cè)孔損傷的可能性很大，具體取決于種植體長度和可用的骨高度。舌側(cè)孔和牙槽嵴之間的距離在臨床上與種植體手術(shù)相關(guān)，因為它可能會限制要放置的種植體的長度。研究發(fā)現(xiàn)，下前牙種植極限植入深度為10 mm，離開下頜骨上緣5～8 mm為相對安全的手術(shù)操作區(qū)域，而當下頜牙列缺失后，此安全距離相對更小。舌側(cè)管末端到頰側(cè)皮質(zhì)骨的距離與截骨厚度的確定有關(guān)。無論舌側(cè)孔的位置、數(shù)量及直徑如何改變，下頜各類手術(shù)與神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)之間2 mm的安全范圍必須確保［26］。在進行下頜椎間孔區(qū)的手術(shù)時，必須考慮該處解剖結(jié)構(gòu)的變異性，以避免發(fā)生危及生命的出血事故。手術(shù)之前，必須使用CBCT精確評估解剖結(jié)構(gòu)的位置。避免此類并發(fā)癥的預防措施除了充分的手術(shù)訓練和解剖知識外，還包括術(shù)前影像學和體格檢查對骨形態(tài)的評估，特別是關(guān)注骨吸收程度。在進行下頜椎間孔區(qū)手術(shù)時，必須考慮此區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的變異性，以避免危及生命的出血事故發(fā)生。因此，臨床醫(yī)生在下頜椎間孔區(qū)手術(shù)時，如果牙槽嵴降低應更加注意舌側(cè)孔和舌側(cè)管的位置，接近該區(qū)時需格外謹慎。

綜上所述，下頜牙列缺失后，舌側(cè)孔和舌側(cè)管的位置會出現(xiàn)解剖變化，使得在此處進行手術(shù)變得更加具有挑戰(zhàn)性。目前關(guān)于完整牙列舌側(cè)孔和舌側(cè)管的報道很多，但關(guān)于無牙頜舌側(cè)孔和舌側(cè)管變化的研究較少，并且結(jié)果并不一致。文獻中關(guān)于有牙和無牙頜患者對比的資料有限，并且所有關(guān)于舌側(cè)孔和舌側(cè)管的研究都是在不同患者中進行的，缺乏同一患者牙缺失后前后觀察舌側(cè)孔和舌側(cè)管變化過程的探討，因此未來的研究可以根據(jù)牙槽骨吸收的程度對舌側(cè)孔和舌側(cè)管進行分類和評估，可以比較無牙頜和有牙頜下頜骨的舌側(cè)孔和舌側(cè)管，也可以比較同一患者缺牙前后舌側(cè)孔和舌側(cè)管的變化。