劉雅莉，李穎，陳文雄，龐寧東，李文娟，石凱麗

1 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心神經(jīng)內科，廣州 510623；2 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心介入科

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke， AIS）是各種原因導致的腦組織血液供應障礙，并由此產(chǎn)生缺血缺氧性壞死，從而引起腦功能障礙的一類疾病。兒童AIS是指1月齡至18歲兒童發(fā)生的AIS［1］。因AIS患兒腦供血動脈阻斷超過數(shù)分鐘后即可造成不可逆腦損害，臨床表現(xiàn)為偏癱、抽搐和意識障礙等，所以其屬于醫(yī)療急癥。研究［2］報道，AIS發(fā)病率為（0.6～7.9）/100000，病死率為3.0%～4.7%，其引起的后遺癥會影響其一生的生活。目前國內對于兒童AIS后的神經(jīng)系統(tǒng)評估以及卒中的防治均缺乏系統(tǒng)性的指導規(guī)范，其主要治療措施包括支持治療、再灌注治療（溶栓和取栓）、抗血栓及康復治療等。目前成人AIS的動脈溶栓治療時間窗在3～6 h，超過6 h會增加再灌注損傷和腦出血并發(fā)癥的幾率。有研究表明，AIS患兒在癥狀出現(xiàn)后4.5 h內溶栓治療成功率高，出現(xiàn)顱內出血風險較低。但是，由于AIS患兒發(fā)病后無法表達容易被家長忽視等因素，AIS患兒接受診療的時間顯著延遲，臨床上很難在6 h內實施兒童AIS的溶栓治療，且兒童大腦有較大的代償和可塑性，為了盡快使血運再通，超溶栓期給予動脈溶栓也可能對患兒有益。2022年，我們收治了1例AIS患兒，現(xiàn)對其治療過程作回顧性分析，探討AIS患兒超期動脈溶栓治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料分析

患兒男，5歲，2022年4月12日14點因左側肢體無力17 h入院?；純簾o明顯誘因突發(fā)左側肢體無力，無抽搐及意識障礙。完善頭顱MRI檢查，結果提示腦梗死，隨后收入我院急診?；純杭韧w健，無水痘病史，否認外傷和手術史，個人史及家族史無特殊。患兒入院時體溫36.8 ℃，脈搏115次/分、呼吸24次/分、血壓111/69 mmHg。精神反應可，心肺腹查體無異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體欠配合，神清，雙眼裂等大，眼球各向活動可，哭鬧時嘴角向右側歪斜。左側肢體肌張力低，肌力Ⅰ級，左膝反射（+），左側巴氏征（+），右側肢體肌力肌張力正常，右膝反射（++），右側巴氏征（-），腦膜刺激征陰性。入院后請神經(jīng)內科、神經(jīng)外科及介入科會診，診斷為腦梗死。此時已超動脈溶栓窗口期，與家屬交代病情并告知可能預后不良，建議行全腦血管造影，必要時動脈溶栓治療。

經(jīng)家屬知情同意后，4月13日凌晨1：00（癥狀出現(xiàn)后28 h）進行全腦血管造影+動脈溶栓治療：全身麻醉后，穿刺右側股動脈，常規(guī)肝素化，行雙側頸內動脈、左椎動脈正側位造影，右側大腦中動脈M2段可見局部偏心充盈缺損。微導管選擇至頸內動脈上段，予罌粟堿（15 mg+生理鹽水15 mL）1 mL/min灌注，之后予尿激酶（3萬單位+生理鹽水15 mL）1 mL/min灌注進行動脈溶栓治療。為觀察注藥后血管影像學變化，術中直接復查造影，未見出血。治療結束后轉PICU監(jiān)測治療。術后約6 h患兒清醒，左下肢肌力恢復至Ⅲ級。生命體征平穩(wěn)后轉入神經(jīng)內科病房，予速碧林及華法林抗凝，后改為氯吡格雷抗血小板治療、營養(yǎng)神經(jīng)及康復治療，綜合治療28 d后出院。隨訪5個月，復查頭顱MRA完全正常，患兒步態(tài)正常，左手稍欠靈活。

2 討論

成人AIS通常是在突然出現(xiàn)局灶性神經(jīng)癥狀后被診斷出來的，包括局灶性無力、語言、感覺/視覺障礙或頭痛，但兒童的情況并非如此［3］。研究［4］表明，兒童AIS的臨床表現(xiàn)更為多樣，因卒中的類型、受累的血管和兒童的年齡不同而各異。2011年，國際兒童卒中研究（IPSS）描述了676名被診斷為AIS的兒童的表現(xiàn)特征［5］，在這個隊列中，80%的患者出現(xiàn)偏癱，51%為語言障礙，52%為意識改變，40%為頭痛，31%為癲癇發(fā)作。檢索文獻［6-17］發(fā)現(xiàn)，偏癱、失語及意識障礙為兒童AIS的主要臨床表現(xiàn)，其中偏癱47例（90%）、失語9例（17%），其他常見臨床癥狀如意識障礙、面癱、頭痛、癲癇發(fā)作等與報道相符。此外，兒童卒中發(fā)病率有增加趨勢，致死致殘率較高，且癥狀與成人不同。年幼兒童以抽搐為主要表現(xiàn)，限于兒童患者發(fā)病后無法表達平均時間為28.5 h［18］。但是兒童許多神經(jīng)系統(tǒng)急癥均可表現(xiàn)為卒中樣癥狀，包括癲癇持續(xù)容易被家長忽視等特點，相關研究提示兒童出現(xiàn)腦卒中到醫(yī)院就診的狀態(tài)、急性顱內壓升高、創(chuàng)傷性腦損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和脫髓鞘疾病［19］。事實上，臨床表現(xiàn)的差異也是造成兒童卒中遺漏或延遲診斷的一個重要因素。本例AIS患兒以偏側肢體無力起病，為腦卒中常見的臨床表現(xiàn)，因此就診后很快明確診斷。

神經(jīng)影像學是診斷兒童AIS并且區(qū)分卒中和卒中樣疾病的必要條件。神經(jīng)成像技術的進步為診斷兒童AIS提供了多種模式，包括計算機斷層掃描（CT）、CT血管造影（CTA）、磁共振成像（MRI）、磁共振血管造影（MRA）、DWI和腦血管造影DSA。對于出血的檢測，CT與MRI敏感性一樣。然而，CT對缺血性卒中的敏感性有限，經(jīng)常不能發(fā)現(xiàn)缺血性卒中的早期征象，從而導致延遲診斷。在一項74例AIS兒童的隊列中，84%的病例中CT沒有診斷出卒中，而通過MRI可以診斷出100%的病例［20］。對于AIS的診斷，頭顱MRI優(yōu)于CT可以作為首選。因此對于突發(fā)局灶性神經(jīng)功能缺損的兒童，必須盡早進行神經(jīng)影像學檢查。檢索病例報道［7-17］中，有10例患兒行頭部CT，60%（6例）的兒童CT沒有診斷出卒中，而是通過頭顱MRI明確診斷的。本例患兒行頭顱MRI直接明確腦卒中情況，快速診斷，未延誤病情。

目前還沒有關于使用組織纖溶酶原激活劑（tPA）治療兒童卒中的指南和劑量建議。兒童卒中的治療應根據(jù)具體情況來確定。在少數(shù)兒童中，tPA和尿激酶的劑量低于成人劑量；然而，部分兒童使用了成人劑量，并沒有見到出血性并發(fā)癥。本例腦卒中患兒動脈內給予3U尿激酶溶栓，結局良好，且未見出血等不良并發(fā)癥。在兒童AIS中使用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）導致腦出血并發(fā)癥的風險尚不清楚，兒童安全有效溶栓的適當劑量尚未確定，保持低劑量以避免出血性并發(fā)癥是合理的。由于因大腦中動脈閉塞而接受動脈溶栓治療的兒童數(shù)量較少，據(jù)報道的兒童病例提示，通過動脈溶栓對兒童有癥狀性大腦中動脈閉塞進行血運重建可能是安全有效的。本例患兒為有癥狀性大腦中動脈閉塞，通過動脈溶栓進行血運重建，結局良好。

據(jù)報道，兒童AIS患者接受診療的時間顯著延遲，從臨床發(fā)病到首次醫(yī)療接觸的時間平均為28.5 h，到診斷卒中患者的時間平均為35.7 h［18］。復習文獻［6-17］發(fā)現(xiàn)，從有癥狀至開始動脈溶栓時間普遍較長，16例開始治療時間小于1天，其余36例均大于1天。分析數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，大部分兒童AIS患者從發(fā)病到治療的時間均明顯大于成人動脈溶栓時間治療窗，其導致延遲的因素包括低發(fā)病率、臨床表現(xiàn)的多樣性、不能及時完善神經(jīng)成像檢查，以及醫(yī)生和護理人員對兒童卒中的認識不足［4］。目前成人AIS的動脈溶栓治療時間窗在3～6 h，超過6 h會增加再灌注損傷和腦出血并發(fā)癥的幾率。總結文獻［6-16］發(fā)現(xiàn)，有7例患者發(fā)病至動脈溶栓開始時間＞6 h（中位數(shù)12 h），除1例因既往有靜脈血栓病史，術后再發(fā)股動脈栓塞予截肢外，其余患者中均無任何并發(fā)癥。且國內的報道中出現(xiàn)癥狀至開始動脈溶栓時間更長，最短小于1天，最長大于1年，術后隨訪患兒的運動功能穩(wěn)定恢復，無明顯后遺癥。這表明超出動脈溶栓時間窗給予積極動脈溶栓治療一樣有效且安全。本例患兒發(fā)病后約28 h進行動脈溶栓治療，遠大于動脈溶栓時間要求的6小時，溶栓過程順利，治療后隨訪發(fā)現(xiàn)患兒步態(tài)正常。

成人證據(jù)表明，發(fā)病時間不明或超過6 h時，不應考慮包括靜脈內t-PA和機械取栓在內的血管內治療。然而，兒童AIS的動脈溶栓治療時間窗尚無明確界定。本研究報道的病例也延遲了整整28 h，但是通過動脈溶栓治療，機體恢復效果非常好。我們分析認為，這可能與兒童AIS的腦血管病變多以短段型血管狹窄并血栓形成為主，通常采用接觸式高濃度藥物團注溶栓法治療使閉塞血管迅速再通及挽救受損的神經(jīng)細胞有關。這可能與兒童的大腦還在發(fā)展階段，有較大代償和可塑性有關。

綜上，兒童AIS臨床表現(xiàn)多樣，頭顱MRI檢查有助于明確診斷，在患兒癥狀出現(xiàn)后28 h時進行尿激酶動脈溶栓治療有效。考慮到大腦中動脈閉塞時預后不良，動脈內溶栓是一種可行、有效的治療方法。目前而言關于兒童AIS溶栓的知識有限，接受溶栓治療的卒中兒童的報告結果表明，這種治療也可能對兒童患者有益，兒童應該有專門的卒中中心進行溶栓治療。然而，需要進一步的研究來確定兒童急性腦卒中溶栓的適當劑量、安全性和有效性。