曹守冬，繆國斌，端木勤浩，王術(shù)芳，孟昌，王偉英，孫彪

1 應(yīng)急總醫(yī)院急診科，北京 100028；2 應(yīng)急總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

血清鈉離子濃度低于135 mmol/L稱為低鈉血癥。在臨床工作中，低鈉血癥是最常見的一種電解質(zhì)紊亂，可見于各種患者。流行病學(xué)調(diào)查［1-2］表明，有近5%成年人存在低鈉血癥，而住院者患病率高達(dá)30%～35%，可導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長及病因特異性死亡率增加。研究［3］顯示，即使是輕度和無癥狀的低鈉血癥也可導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良預(yù)后。低鈉血癥臨床表現(xiàn)各異，可為無臨床癥狀的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果異常，也可表現(xiàn)為認(rèn)知障礙、步態(tài)不穩(wěn)。如果血清鈉急性降低或嚴(yán)重降低，從而累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，則可能發(fā)生低鈉血癥性腦病。低鈉血癥性腦病是低鈉血癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是一種潛在的危及生命的疾病，可出現(xiàn)如昏迷、嗜睡、暈厥、癲癇發(fā)作或呼吸困難等嚴(yán)重癥狀［2］，如不及時(shí)治療，可短期內(nèi)迅速進(jìn)展為小腦幕疝而死亡［4］。老年低鈉血癥性腦病昏迷患者臨床罕見，相關(guān)報(bào)道較少。因此，我們回顧性分析了應(yīng)急總醫(yī)院急診科2023年1—6月收治的11例老年低鈉血癥性腦病昏迷患者的臨床資料，總結(jié)其臨床特征及治療預(yù)后，旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)老年低鈉血癥性腦病昏迷的認(rèn)識(shí)，探討合理的治療方法。

1 資料分析

1.1 臨床資料 11例老年低鈉血癥性腦病昏迷患者中，男性5例、女性6例，年齡60～94（83.4 ±10.1）歲，7例患者既往有高血壓病史（長期低鹽飲食）、4例有糖尿病史、3例冠心病史。11例患者中，心功能不全7例、肝硬化經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）術(shù)后1例、自身免疫性肝炎1例、結(jié)腸癌1例、胃癌術(shù)后發(fā)生乳腺癌伴骨轉(zhuǎn)移1例、膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)1例。11例患者中，深昏迷4例、中度昏迷4例、淺昏迷3例。2例深昏迷者頸部及四肢痙攣性伸展性強(qiáng)直，肌張力增高，四肢無自主活動(dòng)，呈去大腦強(qiáng)直狀態(tài)。3例中度昏迷者伴肢體抽搐、雙眼向上凝視，呈癲癇樣發(fā)作。2例淺昏迷者初期表現(xiàn)為譫妄、躁動(dòng)，胡言亂語，后轉(zhuǎn)為淺昏迷。11例患者中，伴隨低、中度發(fā)熱者4例，肺部感染5例，泌尿系感染2例，肝性腦病1例。

1.2 影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 所有患者均行急診頭顱CT檢查，發(fā)現(xiàn)都有雙側(cè)基底節(jié)腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)變性及不同程度的腦萎縮。血清電解質(zhì)檢查結(jié)果顯示，11例患者血清鈉濃度（122.09 ± 4.19）mmol/L，其中中度低鈉血癥（125～＜130 mmol/L）者4例，重度（＜125 mmol/L）者7例；氯濃度均有不同程度下降。

1.3 治療方案及療效 由于本組患者皆為老年及高齡患者，都存在多種基礎(chǔ)疾病或有伴隨疾病，因此采用綜合治療措施。11例患者均立即通過外周或中心靜脈途徑給予高滲鹽水（3%氯化鈉溶液，配制方法為10%氯化鈉溶液30 mL+100 mL生理鹽水）。根據(jù)患者初始血清鈉濃度結(jié)果，每日給予1～2次。同時(shí)經(jīng)留置胃管按時(shí)注入水溫在30～40 ℃、濃度為10%的氯化鈉溶液，每次40 mL，每日3次。并根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果相應(yīng)補(bǔ)充鉀、鎂、鈣離子等。對(duì)于癲癇樣發(fā)作，抽搐明顯者給予地西泮注射劑10 mg靜脈注射對(duì)癥治療。積極尋找病因，消除誘發(fā)因素，同時(shí)治療伴隨疾病。對(duì)于平時(shí)過度限鹽患者，囑其正常含鹽飲食。心功能不全患者，根據(jù)尿量控制每日飲水?dāng)z入量。發(fā)熱患者應(yīng)用退熱藥物大量出汗后，及時(shí)補(bǔ)充等滲生理鹽水。伴隨肺部感染及泌尿系感染者，經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物治療，并根據(jù)血液、尿液或痰細(xì)菌學(xué)結(jié)果相應(yīng)調(diào)整。合并肝性腦病者，經(jīng)靜脈按藥品說明書給予門冬氨酸鳥氨酸、精氨酸注射液降氨處理。伴高血壓者給予靜脈及口服藥物控制血壓。給予腦梗死患者抗血小板、穩(wěn)定斑塊及改善微循環(huán)等治療。惡性腫瘤患者納差，高消耗狀態(tài)，相應(yīng)給予營養(yǎng)支持治療。經(jīng)上述綜合治療后，患者最快在5 h蘇醒1例，占9%；24 h內(nèi)意識(shí)恢復(fù)者6例，占55%，表現(xiàn)為自動(dòng)睜眼、呼之能應(yīng)、對(duì)答切題、四肢可按指令活動(dòng)；48 h內(nèi)及72 h內(nèi)意識(shí)恢復(fù)者各2例，分別占18%。間隔12～24 h復(fù)測患者血清電解質(zhì)，意識(shí)恢復(fù)后，5例患者在60 h內(nèi)血清鈉離子升至正常水平，占45%；另6例患者雖然蘇醒，但72 h復(fù)查血清鈉離子仍較正常偏低，占55%。血清鈉離子濃度為（134.78 ± 8.43）mmol/L，最低者為126.80 mmol/L。經(jīng)綜合治療后，9例患者病情穩(wěn)定后出院，2例患者因伴發(fā)重癥肺部感染、膿毒性休克而最終死亡。

2 討論

無論是門診還是住院患者，低鈉血癥都是最常見的電解質(zhì)異常。低鈉血癥是患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也與住院時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加有關(guān)［3］。且由急診收住院的低鈉血癥患者住院時(shí)間較門診入院者更長［5］。與輕度低鈉血癥（130～＜135 mmol/L）相比，中、重度低鈉血癥患者住院死亡率顯著增加。80歲以上高齡患者低鈉血癥的住院死亡率為11.7%［3］。低鈉血癥常見病因包括過量攝入無溶質(zhì)液體、藥物不良反應(yīng)、與高血容量狀態(tài)相關(guān)的疾病，如充血性心力衰竭以及抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征（SIADH）等［6］。本組7例患者既往高血壓病史，存在慢性充血性心力衰竭，長期低鹽飲食，其中5例口服血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARBs）控制血壓。隨著病情逐步進(jìn)展，加之此次伴有肺部感染，使低鈉血癥病情急性加重，出現(xiàn)中、重度低鈉血癥伴昏迷。

最新研究［5］表明，65歲以上老年住院患者，低鈉血癥常見的病因?yàn)椋撼溲孕牧λソ撸?8.8%）、SIADH（22.0%）、胃腸道液體丟失（18.2%）、腎臟疾?。?5.2%）、藥物作用（15.2%）、腎上腺皮質(zhì)功能不全（0.8%）。而引起低鈉血癥的最常見藥物分別是質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）（59.7%）、襻利尿劑（57.4%）、保鉀利尿劑（29.5%）、復(fù)合制劑降壓藥物（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，ACEIs/ARBs）（20.0%）、噻嗪類利尿劑（12.5%）和非甾體抗炎藥（12.4%）［3］。然而，80歲以上高齡患者低鈉血癥的常見病因?yàn)楹粑到y(tǒng)疾?。?5.0%），其次是惡性腫瘤（23.1%）、心血管疾?。?9.9%）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?.9%）和骨科疾?。?.1%）［3］。本組3例惡性腫瘤患者最低年齡85歲，分別為結(jié)腸癌1例、乳腺癌伴骨轉(zhuǎn)移1例、膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)1例。另外，高溫、低濕環(huán)境，似乎與重度度低鈉血癥（血清鈉≤125 mmol/L）發(fā)病有關(guān)。因此，在炎熱的天氣下，應(yīng)謹(jǐn)慎使用利尿劑［7］。

低鈉血癥的癥狀與體征可能很輕微或非特異性，如僅表現(xiàn)為厭食、乏力、惡心、嘔吐、失定向、肌肉痛性痙攣、步態(tài)蹣跚等情況，也可能非常嚴(yán)重甚至危及生命，如癲癇發(fā)作或昏迷。癥狀的嚴(yán)重性依賴于發(fā)病急緩、持續(xù)時(shí)間及低鈉血癥的嚴(yán)重程度［2］。

低鈉血癥性腦病是低鈉血癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是一種潛在的危及生命的疾病，可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、心率減慢等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，也可表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)、定向障礙、神志模糊，嚴(yán)重者出現(xiàn)抽搐、癲癇樣發(fā)作、嗜睡與躁動(dòng)交替出現(xiàn)，甚至昏睡和昏迷、去大腦強(qiáng)直、大小便失禁的癥狀。部分患者還會(huì)出現(xiàn)精神癥狀，如精神紊亂、幻覺、胡言亂語等。如果不及時(shí)治療，可導(dǎo)致永久性神經(jīng)功能損害或死亡［8］。本研究中11例低鈉血癥性腦病患者呈不同程度昏迷，伴癲癇樣發(fā)作者3例，頸部及四肢痙攣性伸展性強(qiáng)直、肌張力增高、去大腦強(qiáng)直狀態(tài)2例，初期表現(xiàn)為譫妄、躁動(dòng)，后轉(zhuǎn)為昏迷2例。

MORITZ等［8］研究表明，發(fā)生低鈉血癥性腦病風(fēng)險(xiǎn)最高的人群是絕經(jīng)后婦女、青春期前（16歲以下）兒童、存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病或低氧血癥及術(shù)后患者。研究［9］顯示，當(dāng)術(shù)后低鈉血癥性腦病發(fā)生時(shí)，經(jīng)期婦女死亡或永久性腦損傷的可能性是男性或絕經(jīng)后婦女的25倍。低鈉血癥性腦損傷的原因包括腦水腫、腦低氧/缺氧、腦血流量減少、顱內(nèi)壓升高和治療不當(dāng)［10］。ASAKI等結(jié)合1例SIADH所致的低鈉血癥腦病患者腦部MR圖譜，分析結(jié)果表明谷氨酸—谷氨酰胺循環(huán)中斷也可能在低鈉血癥腦病的發(fā)病機(jī)制中起重要作用［11］。

高滲鹽水仍是治療嚴(yán)重癥狀性低鈉血癥的基石?？估蚣に剞卓箘┮蚱鹦c增加值不確定而不宜治療急性低鈉血癥性腦病，可用于治療常規(guī)措施難以奏效的SIADH引起的無癥狀低鈉血癥［10］。延遲治療與患者神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后不良相關(guān)，因此，應(yīng)及時(shí)診斷低鈉血癥并早期經(jīng)靜脈給予患者高滲鹽水（3%氯化鈉溶液）治療，而不是等到出現(xiàn)更嚴(yán)重癥狀時(shí)才進(jìn)行搶救。建議在出現(xiàn)早期癥狀時(shí)，迅速給予3%氯化鈉100m L、靜脈滴注10 min以上［12］。如患者仍有體征，應(yīng)重復(fù)給藥。美國及歐洲的指南建議，在最初1～2小時(shí)內(nèi)將患者血清鈉水平提高4～6 mmol/L，但24 h內(nèi)不超過10 mmol/L（校正極限），48 h內(nèi)不超過15～20 mmol/L，以逆轉(zhuǎn)低鈉血癥性腦病［2］。本研究中11例患者經(jīng)積極治療后，24 h內(nèi)意識(shí)及肌張力恢復(fù)者7例，48 h內(nèi)及72 h內(nèi)恢復(fù)者各2例；癥狀消失后血鈉離子濃度（134.78 ±8.43）mmol/L。其中2例患者因伴發(fā)重癥肺部感染而最終死亡。

一項(xiàng)針對(duì)64例就診于急診科的低鈉血癥成年患者中，共有71人次低鈉血癥性腦病發(fā)作，通過外周靜脈6 h內(nèi)連續(xù)持續(xù)輸注3%氯化鈉溶液共500 mL，患者平均血清鈉濃度從（114.1 ± 0.8）mmol/L，分別于治療后3、12、24、48 h升高至（117.9 ± 1.3）、（121.2 ± 1.2）、（123.9 ± 1.0）和（128.3 ± 0.8）mmol/L；71人次發(fā)作中有69人次（97%）在治療后數(shù)小時(shí)內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯改善；在之后的6個(gè)月隨訪期間，患者沒有出現(xiàn)滲透性脫髓鞘的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表明3%氯化鈉溶液可有效逆轉(zhuǎn)急診科低鈉血癥性腦病患者的癥狀，而不會(huì)產(chǎn)生與滲透性脫髓鞘相關(guān)的神經(jīng)損傷［13］。給予一位專業(yè)馬拉松運(yùn)動(dòng)員運(yùn)動(dòng)相關(guān)性低鈉血癥性腦病（EAHE）患者大容量（950 mL）3%氯化鈉溶液治療，患者癥狀緩解而沒有發(fā)生任何不良事件［14］。MORITZ等［15］所做的一項(xiàng)跨度10年（2010年5月14日—2020年5月14日）的研究表明，通過外周靜脈或中心靜脈導(dǎo)管給予患者3%氯化鈉溶液都是安全的，沒有發(fā)生局部輸注不良反應(yīng)事件，如液體外滲、靜脈炎等。

另外，用3%氯化鈉溶液治療嚴(yán)重癥狀性低鈉血癥，應(yīng)避免發(fā)生治療相關(guān)不良反應(yīng)，如矯枉過度和因過快糾正慢性低鈉血癥可能導(dǎo)致的滲透性脫髓鞘。后者是一種罕見但嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，可出現(xiàn)帕金森病、四肢癱，甚至死亡［6］。其主要危險(xiǎn)因素是，在治療初期的48 h內(nèi)，血清鈉升高速度超過25 mmol/L，或血清鈉水平超過了140 mmol/L，同時(shí)合并慢性肝病、低氧/缺氧狀態(tài)［16］。當(dāng)?shù)外c血癥發(fā)生矯枉過正時(shí)，通過輸注低滲液體和謹(jǐn)慎使用醋酸去氨加壓素來再次降低血漿鈉水平也是一種合理策略［17］。

由于低鈉血癥性腦病是一種潛在危及生命的疾病，具有很高的發(fā)病率和死亡率。因此在實(shí)際工作中，需要提高警惕，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，明確病因，適當(dāng)治療，防止病情進(jìn)一步發(fā)展。同時(shí)，應(yīng)避免因過快糾正低鈉血癥而引起的治療相關(guān)不良反應(yīng)，如滲透性脫髓鞘綜合征導(dǎo)致不可逆的腦損傷。

綜上所述，低鈉血癥是臨床最常見的一種電解質(zhì)紊亂。而低鈉血癥性腦病昏迷患者多見于60歲以上老年人，常伴有多種基礎(chǔ)疾病，病情危重。初期可僅表現(xiàn)為意識(shí)內(nèi)容改變?nèi)缱d妄、意識(shí)模糊，逐漸進(jìn)展為不同程度昏迷，可伴肢體抽搐、癲癇樣發(fā)作、去大腦強(qiáng)直等。若不及時(shí)治療可能危及生命。提高對(duì)本病認(rèn)識(shí)，通過詳細(xì)詢問病史、體格檢查、頭顱影像學(xué)及血清電解質(zhì)等檢查及時(shí)明確，立即靜脈給予3%氯化鈉并經(jīng)留置胃管按時(shí)注入10%的食用鹽溶液，同時(shí)對(duì)基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥進(jìn)行綜合治療，可取得理想效果，患者意識(shí)逐漸恢復(fù)正常。