程利文,張 偉,張凌峰,鄧杰林,張 玲

1.江蘇大學醫(yī)學院,江蘇 鎮(zhèn)江 212000; 2.宿遷市第一人民醫(yī)院骨科一病區(qū),江蘇 宿遷 223800; 3.江蘇大學京江學院,江蘇 鎮(zhèn)江 212000

脛腓骨骨折是指自脛骨平臺以下至踝上部位發(fā)生的骨折,其中閉合性脛腓骨骨折患肢局部血運保持相對完整[1],是長管狀骨中最常發(fā)生骨折的部位,約占全身骨折的13.7%[2]。典型表現(xiàn)為疼痛、腫脹及功能障礙等,其中肢體腫脹是圍術(shù)期處理中較為常見而又棘手的問題之一,嚴重者可發(fā)生急性骨筋膜室綜合征、張力性水皰等嚴重并發(fā)癥,將延遲手術(shù)時間,影響傷口愈合[3]。目前,臨床常用冷敷緩解術(shù)前疼痛、腫脹,但臨床操作隨意性大,無統(tǒng)一具體的冷敷時間間隔,對患肢的影響效果不確定,且缺少相關(guān)指南及共識指導臨床?，F(xiàn)臨床冷敷裝置呈現(xiàn)多樣化趨勢,但相比之下,冰袋冷敷性價比更高,更易被接受[4]。本研究前瞻性研究分析2022年6月—2023年6月宿遷市第一人民醫(yī)院骨科收治的因高能量損傷引起的222例閉合性脛腓骨骨折患者,術(shù)前利用改良后的冷敷裝置,比較不同冷敷方案對患肢疼痛、腫脹的影響,旨在為閉合性脛腓骨骨折患者術(shù)前選擇安全、高效的冷敷方案提供依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料

納入標準:(1)年齡≥18歲;(2)符合閉合性脛腓骨骨折診斷標準[5],且經(jīng)X線片顯示骨折部位處于脛腓骨中下1/3的斜形骨折;(3)神志清楚,生命體征穩(wěn)定,具有正常交流能力;(4)患者及家屬知曉本研究,并簽署知情同意書;(5)受傷12 h內(nèi)。排除標準:(1)病理性骨折;(2)對研究中所用的藥物或者對冷過敏;(3)治療過程中出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥或合并其他疾病無法進行功能評估;(4)術(shù)前有骨牽引治療,對腫脹疼痛無法進行準確評估的患者[6];(5)雙側(cè)同部位同時骨折;(6)雙側(cè)肢體不完整;(7)雙側(cè)肢體發(fā)育不對稱;(8)同側(cè)肢體多發(fā)骨折。

為避免在同一時間段各組之間產(chǎn)生相互影響,本試驗采用分時段收集樣本資料。根據(jù)預實驗結(jié)果,使用Gpower 3.1軟件計算樣本量為224例,按入院時間將患者分為A組(2022年6月1日—8月31日)、B組(2022年9月1日—11月30 日)、C組(2022年12月1日—2023年3月31日)、D組(2023年4月1日—6月30日),每組在各時間段內(nèi)分別收集56例患者,其中A組和D組各有1例患者因體溫超過38.5 ℃退出本次試驗,四組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)宿遷市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(2022-SL-0033)。

表1 四組患者一般資料比較

2 方法

2.1治療與護理措施 本研究對象入院后采取統(tǒng)一治療措施:患肢支具固定;囑患者臥床休息,保護患肢;統(tǒng)一抬高患肢30°。

2.2預實驗 將A組作為預實驗組,收集數(shù)據(jù),繪制腫脹圖,找出腫脹高峰值對應(yīng)的時間,為后期冷敷方案制定提供數(shù)據(jù)支持。

2.3冷敷方案構(gòu)建 首先組建研究小組進行冷敷方案論證,研究小組成員均具有骨科研究背景的中級以上職稱、研究生及以上學歷,通過文獻研究,對現(xiàn)有關(guān)于閉合性脛腓骨骨折冷敷方案的研究進行總結(jié)分析。論證小組成員從各自的專業(yè)角度,根據(jù)FAME(可行性、適宜性、臨床意義、有效性)評價結(jié)構(gòu)內(nèi)容,確定不同的冷敷時間、頻次應(yīng)用于本次試驗中。在統(tǒng)一治療方法的基礎(chǔ)上,歸納以下其他三種冷敷方案,包括:B組,持續(xù)冷敷至腫脹高峰期后,每冷敷1 h間隔30 min;C組,持續(xù)冷敷至腫脹高峰期后,每冷敷1 h間隔1 h;D組,持續(xù)冷敷至腫脹高峰期后,每冷敷1 h間隔2 h?；颊呷朐汉蠹从帽掷m(xù)冷敷,待腫脹明顯消退手術(shù)治療后停止冷敷。

2.4冷敷方法及工具 利用改良式冷敷裝置(圖1),使用統(tǒng)一冰袋(南通創(chuàng)匯生物科技有限公司/蘇通械備20170008號)進行不同方案的冷敷,利用溫度監(jiān)測儀監(jiān)測冷敷部位溫度,使冷敷處皮膚溫度處于10～15 ℃,確保冷敷有效性。測量腿圍可使用裝置自帶皮尺,節(jié)省測量時間同時提高準確性。

圖1 改良式冷敷裝置

2.5觀察指標 (1)疼痛評分:患者處于靜息狀態(tài)30 min后,采用數(shù)字評定量表(numeric rating sale,NRS)[7],其校標效度在0.7～0.9之間,組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)為0.754[8-9],評估冷敷后12、24、48、72 h患者的疼痛分值。(2)腫脹值:根據(jù)骨科傳統(tǒng)腿圍測量方法,取患者髕骨下10 cm(a1點)處為腿圍測量點[10],利用防水記號筆在a1點標記定位測量平面[11]。保持雙下肢伸直位,將冷敷裝置自帶的皮尺環(huán)繞在患者髕骨下緣10 cm(a1點)1周,即可測得患者下肢腿圍周徑,分別在12、24、48、72 h測量a1點周徑,同時在健側(cè)相同部位(a2點)測量周徑,以cm為單位(采用同一廠家生產(chǎn)的無彈性皮尺,由同一人測量記錄)。腫脹值=患肢周徑-健肢周徑。腫脹差值:冷敷治療后,兩個不同時間點腫脹值的差值大小,間接反映兩個不同時間點之間冷敷的消腫效果。(3)額外止痛藥使用人數(shù):若在試驗期間患者NRS疼痛評分≥4分,遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多50 mg口服[12],在藥物的半衰期內(nèi)不予患者疼痛評分。

3 統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

1 患肢腫脹高峰期的確定

A組數(shù)據(jù)結(jié)果顯示,閉合性脛腓骨骨折后持續(xù)冷敷24 h患肢腫脹值達到高峰;冷敷24 h后患肢腫脹均值(2.83±1.35)cm高于冷敷12 h(2.67±1.34)cm、冷敷48 h(2.43±1.34)cm及冷敷72 h(2.09±1.25)cm。冷敷24 h與冷敷12 h和冷敷48 h的腫脹值比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2、圖2。

圖2 A組不同冷敷時間腫脹值圖

表2 A組不同時間段腫脹差值比較

2 四組患者患肢腫脹值的比較

冷敷12～24 h及24～48 h的腫脹值,四組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);冷敷48～72 h后四組患肢腫脹差值比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),兩兩組間比較A、B組的腫脹差值明顯優(yōu)于C、D組,且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但A組與B組、C組與D組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 四組患者患肢腫脹差值比較

3 四組患者疼痛評分及額外使用止疼藥次數(shù)比較

冷敷12、24 h的疼痛評分,四組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);四組患者在冷敷12～24 h之間的疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),冷敷48～72 h后四組疼痛評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩兩比較,四組患者在冷敷48、72 h后,A、B組的疼痛評分均低于C、D組(P<0.05),A組與B組、C組與D組疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A、B組額外止疼藥使用人數(shù)少于C、D組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),A組與B組、C組與D組額外止疼藥使用人數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表4。

表4 四組患者的疼痛評分及額外使用止疼藥人數(shù)比較

討 論

1 冷敷對患肢腫脹高峰期的影響

大量研究證據(jù)[3,13]顯示,患肢創(chuàng)傷后在24～72 h達到腫脹高峰期。本試驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)在持續(xù)冷敷24 h時患肢腫脹達到峰值,24 h后腫脹可以逐步減退。分析其原因,結(jié)合腫脹發(fā)生的病理改變,可能與炎性細胞在組織損傷發(fā)生后局部反應(yīng)有關(guān)。組織損傷24 h內(nèi)炎癥區(qū)中性粒細胞、單核細胞逐漸增多并參與炎癥反應(yīng),同時崩解的中性粒細胞還可產(chǎn)生前列腺素等炎癥介質(zhì),刺激機體炎癥反應(yīng)過程,致使局部腫脹[3,14]。損傷后的炎癥區(qū),一般在3 h內(nèi)以中性粒細胞為主,偶見單核細胞,6 h后單核細胞逐漸增多,直至炎性反應(yīng)達高峰期,而冷敷能有效控制單核細胞增長的速度。同時冷敷使局部軟組織溫度下降并控制在一定范圍內(nèi),使血管收縮從而降低血管通透性,所以局部出血可得到有效控制,組織腫脹可得到緩解[15]。因此提示閉合性脛腓骨骨折患者早期進行持續(xù)24 h冷敷治療是符合病情實際需求的。

2 不同冷敷方案對患肢腫脹的影響

骨折后因血管損傷、擴張和充血,易導致微循環(huán)不暢,加之創(chuàng)傷引起的炎癥反應(yīng),使中性粒細胞和單核細胞等炎性物質(zhì)在局部浸潤,血管壁通透性增加,組織間膠體滲透壓增高導致腫脹發(fā)生[13,15],而冷敷有利于控制單核細胞的增長速度,降低微血管通透性,因此骨折早期持續(xù)冷敷有利于抑制腫脹的發(fā)展。有研究[16]發(fā)現(xiàn),創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)在24～48 h達到高峰期。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),持續(xù)冷敷24 h患肢達到腫脹高峰值,說明炎癥高峰期會持續(xù)一段時間,此期患者局部除小血管破裂出血外,因炎癥反應(yīng)出現(xiàn)小動脈及毛細血管擴張,組織液及炎性細胞滲出,致使冷敷對減少局部炎性滲出效果減弱,因此本研究冷敷24～48 h時四組不同冷敷方案對消腫效果比較無明顯差異。

冷敷48 h后患肢炎癥反應(yīng)趨于平穩(wěn)狀態(tài)[17],A、B組方案對減輕腫脹優(yōu)勢明顯優(yōu)于C、D組,A組與B組腫脹差值比較差異無統(tǒng)計學意義,可能是C、D組冷敷間歇時間過長所致,在間隔期間,由于周圍空氣傳導及機體產(chǎn)熱使組織逐步從低溫恢復至常溫,反射性舒張小血管,誘導再灌注損傷,可能誘發(fā)腫脹。

3 不同冷敷方案對患者NRS疼痛評分及額外使用止疼藥次數(shù)的影響

目前認為冷敷誘導鎮(zhèn)痛是短期的[18]。鎮(zhèn)痛效果在冷敷治療停止后可持續(xù)15～30 min,因此間歇冷敷可提供更有效的短期鎮(zhèn)痛。有研究發(fā)現(xiàn)在受傷初期的48～72 h內(nèi)間歇冷敷有助于控制疼痛和腫脹[19]。本研究發(fā)現(xiàn),四組患者NRS疼痛評分差異出現(xiàn)在冷敷48 h后,其中A、B組優(yōu)于C、D組, 但A組與B組差異無統(tǒng)計學意義。根據(jù)相關(guān)研究結(jié)果[20],冷敷在損傷部位的降溫程度也影響患者的疼痛水平,皮膚溫度必須達到14.4 ℃才能鎮(zhèn)痛,13.8 ℃才能減少局部血流并從冷敷中獲得治療效果,而間歇冷敷較持續(xù)冷敷可將組織保持在10～15 ℃的最佳水平。本研究通過溫度監(jiān)測設(shè)備,不僅使患肢區(qū)域皮溫維持在10～15 ℃,以達到特定的皮膚溫度來誘導鎮(zhèn)痛,且使細胞新陳代謝降到最佳水平的時間更長,因此A組與B組對疼痛的抑制作用效果相似。

基于四種冷敷方案的運用對比,A、B組冷敷方案不僅可減輕閉合性脛腓骨骨折患者患肢的腫脹和疼痛,也可減少止痛藥的使用。由于本研究對病例納入的限制要求,A、B組冷敷方案還需要大樣本、高質(zhì)量、多中心的臨床試驗進一步研究,尤其是對腫脹高峰期的相關(guān)基礎(chǔ)研究,雖然本研究結(jié)果顯示腫脹高峰值為持續(xù)冷敷24 h時,但由于是整點采集資料,可能存在個體差異,方案運用時需先確定患肢腫脹高峰期。

作者貢獻聲明：程利文:研究設(shè)計及實施、采集數(shù)據(jù)、統(tǒng)計分析、論文撰寫及修改;張偉:研究設(shè)計、分析數(shù)據(jù)、論文審閱及修改;張凌峰、鄧杰林、張玲:實施研究、技術(shù)和材料支持