付維林

（臨清市人民醫(yī)院理療科，山東 聊城，252600）

腰椎間盤(pán)突出癥（Lumbar Disc Herniation，LDH）是以下肢麻木、腰腿痛等為主要癥狀的常見(jiàn)腰部疾病，通常由長(zhǎng)期累積性損傷、炎性反應(yīng)刺激、機(jī)械性壓迫等因素引起，好發(fā)于老年群體[1-2]。老年LDH患者往往合并嚴(yán)重心腦血管疾病，屬手術(shù)禁忌，而且藥物療法難以取得理想效果，所以常對(duì)老年LDH患者進(jìn)行腰椎牽引治療[3]。該法通過(guò)對(duì)腰椎施加牽引力、反牽引力，可以增大腰椎間隙，減輕神經(jīng)根擠壓程度，但是對(duì)部分老年患者無(wú)效[4]。歷代醫(yī)家將LDH病因病機(jī)歸結(jié)為氣血瘀滯、外感風(fēng)寒濕邪、腎虛腰失所養(yǎng)導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通三個(gè)方面，認(rèn)為通過(guò)采用針灸、推拿等外治法可以取得滿意療效[5]。因此，本研究選取臨清市人民醫(yī)院收治的92例老年LDH患者展開(kāi)研究，就針灸推拿聯(lián)合牽引應(yīng)用在老年LDH患者中的臨床療效及有效性展開(kāi)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年3月—2022年8月臨清市人民醫(yī)院接收的92例老年LDH患者作為研究對(duì)象，參照隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組與觀察組，各46例。對(duì)照組男26例，女20例；年齡60～81歲，平均年齡（70.90±4.50）歲；病程10～59個(gè)月，平均病程（34.70±3.80）個(gè)月；中央型22例，旁中央型15例，旁側(cè)型9例。觀察組男29例，女17例；年齡61～82歲，平均年齡（71.30±4.40）歲；病程13～60個(gè)月，平均病程（35.20±3.40）個(gè)月；中央型20例，旁中央型16例，旁側(cè)型10例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。患者及其家屬知情且接受研究方法。本研究經(jīng)臨清市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)：參照《腰椎間盤(pán)突出癥診療指南》[6]，癥狀：有間歇性跛行、麻木、坐骨神經(jīng)痛、腰痛，疼痛多呈放射性，出現(xiàn)部位為臀后部、小腿外側(cè)、腰骶部、大腿后外側(cè)等，難以長(zhǎng)距離步行。體征：腱反射改變、脊柱側(cè)彎、肌力改變等，直腿抬高試驗(yàn)、仰臥挺腹試驗(yàn)、屈頸試驗(yàn)等呈陽(yáng)性。腰椎正側(cè)位X線平片存在椎間隙寬度改變，CT呈硬膜囊向一側(cè)推移等。②中醫(yī)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]，辨證為血瘀證，癥見(jiàn)：痛有定處、腰部板硬、痛處拒按、腰腿痛如刺、日輕夜重、俯仰旋轉(zhuǎn)受限，舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②具備正常交流、認(rèn)知功能。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎結(jié)核性疾病、嚴(yán)重腰椎狹窄、腰椎外傷、腰椎滑脫者；②依從性較差者；③嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；④凝血機(jī)制障礙者；⑤病理性骨折者；⑥入組前接受非甾體類(lèi)藥物、糖皮質(zhì)激素治療者；⑦皮膚感染者；⑧暈針者；⑨有足部、腿部、腰部外科手術(shù)史者；⑩試驗(yàn)期間病情惡化者。

1.3 方法

對(duì)照組給予牽引治療。選擇多功能牽引床（生產(chǎn)企業(yè)：安徽鑫諾醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)：XN-IA），取仰臥位，固定臀部、胸部，結(jié)合病變椎間隙予以間斷式牽引，避免造成損傷，同時(shí)首次牽引治療時(shí)需要結(jié)合老年患者耐受性、肌肉韌帶承受力、病情等調(diào)節(jié)牽引重量，通常牽引質(zhì)量為體質(zhì)量的50%～80%，牽引期間反復(fù)詢問(wèn)老年患者感受，若有不適感需立即暫停治療，20 min/次，1次/d，每次治療結(jié)束后需要再靜臥休息30 min。

觀察組給予針灸推拿聯(lián)合牽引治療。①牽引：同對(duì)照組；②針灸：取穴小腸俞、關(guān)元俞、秩邊、陽(yáng)陵泉、膈俞、委中、昆侖，其中小腸俞、關(guān)元俞直刺1寸，秩邊直刺2寸，陽(yáng)陵泉直刺1寸，膈俞向下斜刺0.5寸，委中直刺1.2寸，昆侖直刺0.5寸，針刺得氣后留針30 min，1次/d，選擇安迪牌一次性無(wú)菌針灸針0.25 mm×40 mm及0.30 mm×75 mm針灸針；③推拿：針灸后休息20～30 min，待針感消退后予以推拿，推拿采用“二步十法（分兩步，每步五法）”，第一步采用壓、推、按、滾、揉五種輕手法，而第二步需要采用抖、盤(pán)、搖、運(yùn)、扳五種重手法，注意手法穩(wěn)且準(zhǔn)，輕而不浮，重而不滯，30 min/次，1次/d。

兩組均治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）治療有效性。參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]，分為：無(wú)效，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，腰腿痛等癥狀加重或無(wú)好轉(zhuǎn)；有效，直腿抬高試驗(yàn)（±），腰腿痛減輕，可做輕微工作；顯效，直腿抬高試驗(yàn)陰性，腰腿痛基本消失，可以堅(jiān)持工作?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）改良Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry Disability Index，ODI）。共10個(gè)問(wèn)題、50分，隨著分值降低，提示腰椎功能有所恢復(fù)[9]。（3）日本矯形外科學(xué)會(huì)下腰痛評(píng)分表（Japanese Society of Orthopaedic Surgery Low Back Pain Rating Scale，JOA）。共14個(gè)條目、29分，隨著分值降低，提示腰椎障礙加重[10]。（4）直腿抬高角度。取仰臥位，自然伸直雙下肢，之后一手置于患者膝關(guān)節(jié)上方，另一手握住患者踝部，使得膝關(guān)節(jié)處于伸直位，記錄下肢出現(xiàn)放射性疼痛時(shí)的抬高角度，隨著角度增加，提示下肢功能有所恢復(fù)。（5）疼痛指標(biāo)。評(píng)價(jià)指標(biāo)為P物質(zhì)（p Substance，SP）、神經(jīng)肽Y（Neuropeptide Y，NPY）、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analog Scale，VAS），其中SP、NPY采集患者3～5 mL肘靜脈血、獲取血清（時(shí)間：10 min；轉(zhuǎn)速：3 000 r/min），并用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，所用設(shè)備為多功能酶標(biāo)儀（生產(chǎn)企業(yè)：廣州博徠斯生物科技股份有限公司，批號(hào)230112）。VAS需要患者依據(jù)主觀疼痛感受在0～10 cm的直線上標(biāo)“×”，VAS數(shù)值越高則提示疼痛感越強(qiáng)烈[11]。（6）炎癥因子。評(píng)價(jià)指標(biāo)為降鈣素原（Procalcitonin，PCT）、腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor-Alpha，TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（Interleukin-1β，IL-1β），方法：采集患者3～5 mL肘靜脈血，獲取血清（時(shí)間：10 min；轉(zhuǎn)速：3 000 r/min），檢測(cè)時(shí)所用方法為酶聯(lián)免疫吸附法，所用設(shè)備為酶標(biāo)儀（生產(chǎn)企業(yè)：廣州博徠斯生物科技股份有限公司，批號(hào)230112）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 27.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（治療有效性）以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料（ODI、JOA、直腿抬高角度、疼痛指標(biāo)、炎癥因子）以（）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療有效性比較

與對(duì)照組比較，觀察組治療有效率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療有效性比較 [n（%）]

2.2 兩組ODI、JOA、直腿抬高角度比較

治療前，組間ODI、JOA、直腿抬高角度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療4周后，觀察組ODI更低，JOA更高，直腿抬高角度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組ODI、JOA、直腿抬高角度比較 （）

表2 兩組ODI、JOA、直腿抬高角度比較 （）

JOA（分）組別例數(shù)ODI（分）直腿抬高角度（°）治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組4628.90±2.7821.66±1.5811.87±1.5217.23±1.4243.13±4.8863.28±5.60觀察組4629.26±2.6017.45±1.6712.11±1.4720.55±1.6842.76±4.6569.78±6.19 t 0.641 12.4200.769 10.2360.372 5.281 P 0.523＜0.0010.443＜0.0010.711＜0.001

2.3 兩組疼痛指標(biāo)比較

治療前，組間SP、NPY、VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療4周后，觀察組SP、NPY、VAS評(píng)分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組疼痛指標(biāo)比較（）

表3 兩組疼痛指標(biāo)比較（）

VAS評(píng)分（分）治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組468.50±0.897.23±0.67255.14±21.29230.63±16.885.45±1.043.71±0.62觀察組468.43±0.956.32±0.71254.87±19.45218.40±14.375.61±1.092.50±0.44 t 0.365 6.3220.064 3.7420.720 10.794 P 0.716＜0.0010.949＜0.0010.473＜0.001組別例數(shù)SP（μg/mL）NPY（pg/mL）

2.4 兩組炎癥因子水平比較

治療前，組間PCT、TNF-α、IL-1β水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療4周后，觀察組PCT、TNF-α、IL-1β水平更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組炎癥因子水平比較 （）

表4 兩組炎癥因子水平比較 （）

IL-1β（μg/L）治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組465.14±0.452.97±0.33130.87±9.6589.64±7.470.60±0.090.29±0.04觀察組465.19±0.411.30±0.18 131.25±10.3871.66±6.520.59±0.110.17±0.03 t 0.557 30.1320.182 12.2990.477 16.278 P 0.579＜0.0010.856＜0.0010.634＜0.001組別例數(shù)PCT（ng/L）TNF-α（ng/L）

3 討論

LDH是常見(jiàn)病、多發(fā)病，西醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制涉及機(jī)械壓迫、自身免疫、化學(xué)神經(jīng)根炎等，可以采用牽引療法，該法可以促進(jìn)髓核回納，緩解其對(duì)神經(jīng)根的壓迫，不過(guò)單用該法療效有限且容易復(fù)發(fā)。中醫(yī)將LDH歸于“腰痛”“痹證”的范疇[12]，血瘀型是此病常見(jiàn)證型，治宜活血通氣、溫經(jīng)通絡(luò)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率更高，治療后觀察組JOA更高、ODI更低、直腿抬高角度更大，分析原因?yàn)椋贍恳和ㄟ^(guò)反向牽引，能夠放松腰背肌，緩解肌肉痙攣，擴(kuò)大椎間隙，從而恢復(fù)椎間孔外形，但是從研究結(jié)果來(lái)看，單用此法療效有限[13]；②針灸：該法通過(guò)針刺小腸俞、關(guān)元俞可以溫腎壯陽(yáng)，通過(guò)針刺膈俞可以活血化瘀，通過(guò)針刺秩邊可以強(qiáng)壯腰膝、舒經(jīng)活絡(luò)，通過(guò)針刺昆侖可以理氣止痛、活血通絡(luò)，通過(guò)針刺委中可以舒經(jīng)通絡(luò)、散瘀活血，通過(guò)針刺陽(yáng)陵泉可以理筋強(qiáng)腰，所以針灸療法具有梳理經(jīng)絡(luò)、協(xié)調(diào)陰陽(yáng)、運(yùn)行氣血等多重功效；③推拿：該法通過(guò)五個(gè)輕手法，能夠放松機(jī)體，通過(guò)抖、搖手法，可以促進(jìn)髓核還納，減輕椎間盤(pán)壓力，通過(guò)盤(pán)、扳手法，則能分解神經(jīng)根粘連，糾正局部小關(guān)節(jié)紊亂，所以“二步十法”推拿療法可以調(diào)理骨節(jié)、行氣活血、通痹止痛、舒經(jīng)活絡(luò)；④中醫(yī)針灸推拿聯(lián)合牽引可以從多重機(jī)制通利腰膝關(guān)節(jié)，促使臟腑經(jīng)絡(luò)順暢，故能健腰背、強(qiáng)腰膝、化瘀止痛，提高治療有效率，改善功能障礙及直腿抬高角度。此外，本研究治療后觀察組SP、NPY更低，并且VAS評(píng)分低于對(duì)照組，與王新磊[14]學(xué)者的報(bào)道一致。分析原因?yàn)?，SP分布于中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)，可以傳遞疼痛信號(hào)，而NPY一般分泌自下丘腦，亦能傳遞疼痛信號(hào)，二者均在機(jī)體出現(xiàn)神經(jīng)病理性疼痛時(shí)呈高表達(dá)[15]；另外，VAS是評(píng)價(jià)主觀疼痛感受的重要量表。從本研究結(jié)果來(lái)看，中醫(yī)針灸推拿聯(lián)合牽引更有助于降低SP、NPY表達(dá)，減輕疼痛感，可能是因?yàn)椋瑺恳梢曰謴?fù)椎間孔體積、減輕神經(jīng)根的壓迫，針灸能夠有效調(diào)控大腦皮質(zhì)興奮度，改善痛閾，減輕神經(jīng)根周?chē)M織疼痛感，同時(shí)針灸也能緩解肌肉痙攣，減少蛋白酶、組胺等物質(zhì)產(chǎn)生，而推拿能夠改善腰椎內(nèi)部微環(huán)境，促進(jìn)髓核吸收、還納，減輕神經(jīng)壓迫造成的疼痛感。因此，中醫(yī)針灸推拿聯(lián)合牽引更能減輕疼痛程度。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組PCT、TNF-α、IL-1β水平更低，分析原因?yàn)?，老年LDH患者在椎間盤(pán)磨損、受壓后容易造成該部位缺血缺氧，促進(jìn)PCT、TNF-α、IL-1β等炎癥因子釋放，損害局部組織[16-17]。而從本研究結(jié)果來(lái)看，中醫(yī)針灸推拿聯(lián)合牽引還能有效下調(diào)PCT、TNF-α、IL-1β水平，可能是因?yàn)?，牽引可以加快椎間盤(pán)局部代謝，使得炎癥因子被快速清除；針灸可以調(diào)整生物力學(xué)，改善微循環(huán)，延緩椎間盤(pán)退變，減輕神經(jīng)損傷，故能抑制炎癥反應(yīng)。推拿能夠調(diào)整各椎間盤(pán)位置，恢復(fù)脊柱小關(guān)節(jié)解剖形態(tài)與位置，同時(shí)也能改善血液循環(huán)、韌帶彈性，減少致痛物質(zhì)堆積，故能調(diào)節(jié)炎癥因子水平[18]。因此，中醫(yī)針灸推拿聯(lián)合牽引更能減輕炎癥反應(yīng)。

綜上所述，中醫(yī)針灸推拿聯(lián)合牽引治療能夠提高老年LDH患者治療有效性，有助于改善腰椎功能、腰椎疼痛感，降低PCT、TNF-α、IL-1β表達(dá)，具有應(yīng)用價(jià)值。