賈曉菁 劉 琪

（青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，山東 青島，266041）

骨科手術(shù)中患者在取得顯著治療效果的同時(shí)也會(huì)面臨感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)創(chuàng)口及內(nèi)部組織的暴露導(dǎo)致感染的發(fā)生[1]。在骨科手術(shù)過程中氣管插管是全麻過程中必要的一環(huán)[2]，插管過程中可能會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌和其他病原體進(jìn)入氣管和呼吸道，從而引發(fā)或加重患者的感染風(fēng)險(xiǎn)。依據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，手術(shù)創(chuàng)口及內(nèi)部組織的暴露的感染發(fā)生率已達(dá)21.34%[3]。此外，氣管插管后的患者常常需要較長時(shí)間的機(jī)械通氣支持，長時(shí)間插管也增加了感染的潛在危險(xiǎn)[4]。本研究旨在探究骨科手術(shù)患者在行氣管插管全身麻醉術(shù)后出現(xiàn)的醫(yī)院感染病原菌及其耐藥性特點(diǎn)。同時(shí)探討全身麻醉及氣管插管與感染發(fā)生的相關(guān)性，為臨床骨科手術(shù)術(shù)后感染的防控提供更為科學(xué)的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用單中心、回顧性研究方案，以2022年1月—2023年1月青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院收治的擇期行骨科手術(shù)患者為研究對(duì)象。在該時(shí)間段內(nèi)，共有1 320例患者滿足納入標(biāo)準(zhǔn)，其中20例患者病歷資料缺失，最終1 300例患者納入本研究。本研究已獲得青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究過程中將嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，確保數(shù)據(jù)的機(jī)密性和安全性。研究獲得所有患者及其家屬知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)[5]：Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②符合手術(shù)指征以及能夠耐受全麻操作；③擇期行骨科手術(shù)患者，包括但不限于關(guān)節(jié)置換手術(shù)、骨折固定手術(shù)、脊柱手術(shù)等；④符合術(shù)后醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重心臟疾病、肝臟疾病、腎臟疾病、免疫系統(tǒng)疾病或其他可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生干擾的嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；②對(duì)于瑞芬太尼及丙泊酚藥物包括但不限于任何所含成分過敏者；③存在進(jìn)行性的嚴(yán)重感染，包括上呼吸道感染和全身性感染者；④病歷資料缺失且無法獲取完整資料者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉操作及氣管插管

在手術(shù)前，所有研究對(duì)象均接受了肌肉注射0.1 mg苯巴比妥和0.5 mg阿托品，以預(yù)防并減輕手術(shù)過程中的不適反應(yīng)。建立靜脈通路，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征。2.0～4.0 μg/kg枸櫞酸芬太尼注射液（生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格2 mL:0.1 mg）聯(lián)合0.5～1.0 mg/kg丙泊酚注射液（生產(chǎn)企業(yè)：Fresenius Kabi AB，國藥準(zhǔn)字J20140042，規(guī)格20 mL:0.2 g）給藥，當(dāng)患者失去意識(shí)后，靜脈滴注順苯磺酸阿曲庫銨，劑量為0.1 mg/kg，用于氣管插管。手術(shù)過程中，對(duì)照組患者接受4.0 ～6.0 mg/（kg·min）丙泊酚維持麻醉，靜脈泵注芬太尼劑量為0.2 μg/（kg·h），以及80 μg/（kg·h）順苯磺酸阿曲庫銨維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?。手術(shù)結(jié)束后停止給藥，并等待患者清醒并恢復(fù)自主呼吸后進(jìn)行氣管拔管。

1.3.2 病原菌培養(yǎng)及耐藥性試驗(yàn)

對(duì)研究樣本進(jìn)行病原菌培養(yǎng)及耐藥性試驗(yàn)。①收集患者體液或組織樣本；②將樣本轉(zhuǎn)移到無菌培養(yǎng)皿中；③按照不同病原菌的生長要求，在適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)條件下進(jìn)行培養(yǎng)；④進(jìn)行24 h培養(yǎng)；⑤初步鑒定病原菌種類；⑥進(jìn)行進(jìn)一步的子培養(yǎng)，以獲得純凈的病原菌菌株；⑦選擇不同類型的抗生素試紙、藥片或者使用藥敏試驗(yàn)盤，根據(jù)藥敏試驗(yàn)的結(jié)果，判讀藥物敏感性或耐藥性。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察與分析患者術(shù)后感染情況、術(shù)后醫(yī)院感染病原菌分布情況、抗菌藥物耐藥性情況和多因素分析采用Logistic回歸分析相關(guān)影響因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究將使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。在統(tǒng)計(jì)分析過程中，計(jì)量資料以（）形式進(jìn)行描述，并采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]形式進(jìn)行描述，并采用χ2檢驗(yàn)來評(píng)估差異。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基線資料分析

共納入1 300例研究對(duì)象，其中，男性800例，女性500例，平均年齡（45.68±5.73）歲，平均病程（10.24±3.56）d，平均身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（24.58±2.36）kg/m2，具體基線資料詳見表1。

表1 研究對(duì)象基線資料分析 [（）/n]

表1 研究對(duì)象基線資料分析 [（）/n]

基線資料患者數(shù)據(jù)性別男性800女性500年齡（歲）45.68±5.73病程（d）10.24±3.56 BMI（kg/m2）24.58±2.36合并癥高血壓 8糖尿病 7其他 8吸煙史（例）是650否650血紅蛋白（g/L）135.76±8.45白細(xì)胞計(jì)數(shù)（109/L） 8.92±2.18血小板計(jì)數(shù)（109/L） 250.35±32.56中性粒細(xì)胞比率（%） 68.27±5.23淋巴細(xì)胞比率（%） 26.45±3.78血小板比積 0.21±0.03手術(shù)類型脊柱手術(shù)400股骨頭置換術(shù)200膝關(guān)節(jié)置換術(shù)550其他手術(shù)150

2.2 骨科手術(shù)后醫(yī)院感染情況分析

共有200例患者發(fā)生術(shù)后醫(yī)院感染，術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生率為15.38%。其中手術(shù)創(chuàng)口感染（39.00%）、呼吸道感染（31.00%）、泌尿道感染（21.00%）和其他部位感染（9.00%），見表2。

表2 骨科手術(shù)后醫(yī)院感染情況分析 （n=200）

2.3 病原菌感染分布情況分析

根據(jù)病原菌的檢測(cè)結(jié)果，感染主要由金黃色葡萄球菌（25.00%）、大腸埃希菌（15.00%）、銅綠假單胞菌（12.50%）、白色念珠菌（12.50%）和肺炎克雷伯菌（7.50%）等構(gòu)成，見表3

表3 病原菌感染分布情況分析 （n=200）

2.4 主要感染病原菌耐藥情況分析

金黃色葡萄球菌對(duì)各種抗菌藥物的耐藥性較為明顯，大腸埃希菌對(duì)大部分抗菌藥物表現(xiàn)出一定程度的耐藥性。銅綠假單胞菌對(duì)各種抗菌藥物也表現(xiàn)出一定程度的耐藥性，肺炎克雷伯菌對(duì)不同抗菌藥物的耐藥性較為廣泛，見表4。

表4 主要感染病原菌耐藥情況分析

2.5 術(shù)后醫(yī)院感染單因素分析

統(tǒng)計(jì)分析顯示與術(shù)后醫(yī)院感染相關(guān)的因素包括年齡、既往病史、手術(shù)類型、抗菌藥物使用和住院時(shí)間（P＜0.05），見表5。

表5 術(shù)后醫(yī)院感染單因素分析

2.6 術(shù)后醫(yī)院感染多因素分析

根據(jù)Logistic回歸分析結(jié)果提示，年齡每增加1歲，患者術(shù)后感染的概率增加1.684倍；有既往病史的患者術(shù)后感染的概率增加2.320倍；進(jìn)行骨科手術(shù)患者術(shù)后感染的概率增加1.488倍；使用抗菌藥物的患者術(shù)后感染的概率增加2.077倍；每增加1天的住院時(shí)間，患者術(shù)后感染的概率增加1.843倍，見表6。

表6 術(shù)后醫(yī)院感染多因素Logistic回歸分析

3 討論

術(shù)后醫(yī)院感染在骨科手術(shù)中是一種常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)和治療效果。骨科手術(shù)涉及骨髓、骨骼、關(guān)節(jié)等重要組織和結(jié)構(gòu)，手術(shù)創(chuàng)口較大，術(shù)后傷口愈合需要較長時(shí)間。這些特點(diǎn)使得骨科手術(shù)患者更容易受到感染的侵襲。另外，骨科手術(shù)患者一般有較長的住院時(shí)間，且多數(shù)患者因骨折或關(guān)節(jié)病變而導(dǎo)致患側(cè)活動(dòng)受限，這也增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后醫(yī)院感染多來源于手術(shù)創(chuàng)口感染，尤其是開放性手術(shù)。術(shù)后創(chuàng)口愈合不良，細(xì)菌進(jìn)入傷口后可形成局部感染，甚至引發(fā)全身性感染。此外，骨科手術(shù)中常需使用植入物（如鋼板、螺釘?shù)龋@些植入物也可能成為細(xì)菌滋生和感染的途徑，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。吳麗紅等[7]研究提示，骨科手術(shù)中潛在疾病、植入物、輸血以及Ⅱ型和Ⅲ型手術(shù)切口的并發(fā)癥與醫(yī)院感染因素相關(guān)。全身麻醉是骨科手術(shù)中常用的麻醉方式，它可以使患者處于無意識(shí)狀態(tài)，從而無痛地完成手術(shù)過程。在全身麻醉過程中，機(jī)體的免疫細(xì)胞活性可能受到抑制，使得患者的免疫反應(yīng)能力下降，從而增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。唐婧英等[8]研究發(fā)現(xiàn)，以異丙酚、芬太尼、異氟醚全身麻醉，能抑制麻醉誘導(dǎo)插管所引起的CA和皮質(zhì)醇升高，IL-2無明顯變化,但不能抑制手術(shù)刺激導(dǎo)致的E、NE升高和IL-2的降低,應(yīng)激激素和免疫有一定關(guān)系。在本研究期間，共有200例患者發(fā)生術(shù)后醫(yī)院感染，術(shù)后醫(yī)院感染的發(fā)生率為15.38%。楊紅暉等[9]在一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)患者2 914例，全麻氣管插管患者471例，肺部感染95例感染率20.17%。張永全[10]在一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，患者氣管插管后致病菌以革蘭陰性菌為主，主要包括鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。在本研究觀察到感染主要由金黃色葡萄球菌（25.00%）、大腸埃希菌（15.00%）、銅綠假單胞菌（12.50%）、白色念珠菌（12.50%）和肺炎克雷伯菌（7.50%）等病原菌構(gòu)成。這些病原菌的耐藥性相對(duì)較高，提示了術(shù)后感染防控的緊迫性和重要性，也與既往研究形成呼應(yīng)。

氣管導(dǎo)管如果導(dǎo)管清潔不及時(shí)或操作不當(dāng)，細(xì)菌可能在導(dǎo)管表面滋生，形成導(dǎo)管內(nèi)的生物膜（biofilm）[11]。使細(xì)菌不易被抗菌藥物和免疫系統(tǒng)消除。一項(xiàng)回顧性研究提示，氣管導(dǎo)管留置時(shí)間≥2 h、手術(shù)全身麻醉時(shí)間≥4 h、慢性阻塞性肺疾病、無術(shù)后鎮(zhèn)痛、吸煙及有侵襲性操作患者感染比例更高[12]。另外插管過程是一個(gè)侵入性操作，當(dāng)導(dǎo)管通過口腔、喉部和氣管插入時(shí)，細(xì)菌可能被帶入導(dǎo)管內(nèi)[13]。雖然醫(yī)護(hù)人員在插管前會(huì)進(jìn)行必要的消毒和無菌操作，但氣管插管仍然是一個(gè)在呼吸道系統(tǒng)中引入細(xì)菌的過程。即使在無菌操作下，導(dǎo)管表面仍有可能接觸到口腔和喉部的微生物。在多因素分析中，本研究發(fā)現(xiàn)年齡、既往病史、手術(shù)類型、抗菌藥物使用和住院時(shí)間是術(shù)后醫(yī)院感染的相關(guān)因素（P＜0.05），醫(yī)護(hù)人員需要在手術(shù)前進(jìn)行充分的評(píng)估和準(zhǔn)備，根據(jù)患者的特點(diǎn)和手術(shù)類型制訂個(gè)體化的感染防控措施[14]。同時(shí)，合理使用抗菌藥物，避免濫用和不當(dāng)使用，也是降低術(shù)后醫(yī)院感染率的重要措施[15]。

綜上所述，全麻和氣管插管與感染的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。在骨科手術(shù)中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意全麻的使用適應(yīng)證，嚴(yán)格執(zhí)行氣管插管操作規(guī)程，確保插管過程的無菌操作，以降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。本研究也存在一些限制，未來將進(jìn)一步驗(yàn)證和深入探討術(shù)后醫(yī)院感染的相關(guān)因素。