于 曦 劉震超 孫浩洋 周春麗 于竹芹

（1.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部中西醫(yī)結(jié)合中心，山東 青島，266021；2.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院松山醫(yī)院中醫(yī)科，山東 青島，266021；3.青島市第六人民醫(yī)院內(nèi)科，山東 青島，266023）

骨骼肌減少癥（簡(jiǎn)稱肌少癥，Sarcopenia）是以骨骼肌質(zhì)量減少、肌力和體力下降為主要表現(xiàn)的疾病，嚴(yán)重影響患者的生活和生存質(zhì)量[1-2]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，肌少癥與慢性心力衰竭顯著相關(guān)，可能會(huì)影響心肌質(zhì)量和功能[3]。Lin J等[4]研究發(fā)現(xiàn)，與成年小鼠相比，老年小鼠的左心室舒張末期內(nèi)徑增加，壁厚減小和射血分?jǐn)?shù)降低，擴(kuò)張和收縮性能降低；同時(shí)老年小鼠心肌細(xì)胞數(shù)量減少并伴有細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)積累，糖原存儲(chǔ)的減少。Keng B M H等[5]研究發(fā)現(xiàn)，肌少癥患者的左心室尺寸、重量相對(duì)健康人較小較低，左室收縮末期內(nèi)徑較低，左室后壁舒張末期和左室后壁收縮末期均相應(yīng)縮短，左心房體積也較小。骨骼肌質(zhì)量與左心室直徑、左心室質(zhì)量、左心房直徑和左心房體積等參數(shù)均具有相關(guān)性。近年研究顯示，肌少癥也可能是冠心?。–oronary heart disease）的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素[6-7]。左心室質(zhì)量是左室功能的重要因素，尤其對(duì)左心室舒張功能十分重要。心肌質(zhì)量改變會(huì)影響到心肌收縮力的改變[8]。冠心病患者中，肌少癥和心肌質(zhì)量增加這兩種變化可同時(shí)發(fā)生，但尚不清楚肌少癥的發(fā)生是否會(huì)對(duì)冠心病患者心肌結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響。本研究旨在探討肌少癥與冠心病患者心肌結(jié)構(gòu)和功能的相關(guān)性，為進(jìn)一步認(rèn)識(shí)冠心病肌少癥的發(fā)病機(jī)制和防治提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年6月—2022年12月在青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院松山醫(yī)院心內(nèi)科住院的冠心病患者122例作為研究對(duì)象。按照患者入院順序，符合肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的納入觀察組（肌少癥組），SMI正常且無(wú)任何疾病的成年健康者納入對(duì)照組（非肌少癥組）。本研究經(jīng)青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部中西醫(yī)結(jié)合中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

參照亞洲肌少癥工作組2019制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：所有受試者進(jìn)行肌少癥量表-小腿圍（SARC-CalF）評(píng)分[10]篩查，雙能X線檢查男性骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（SMI）＜7.0 kg/m2，女性SMI＜5.4 kg/m2；男性握力＜2 kg，女性握力＜28 kg，5次起坐試驗(yàn)≥12 s。

SARC-CalF評(píng)分：①舉起/搬運(yùn)10磅重物（S）：簡(jiǎn)單0分；較難1分；困難/無(wú)法完成2分。②步行穿越房間（A）：簡(jiǎn)單0分；較難1分；困難/無(wú)法完成2分。③從床上或椅子起立（R）：簡(jiǎn)單0分；較難1分；困難/無(wú)法完成2分。④爬10層階梯（C）：簡(jiǎn)單0分；較難1分；困難 / 無(wú)法完成2分。⑤過(guò)去1年內(nèi)跌倒次數(shù)（F）：無(wú)0分；1～3次1分，≥4次2分。⑥小腿周徑（Cal）：＜臨界值10分；≥臨界值0分。

骨骼肌量檢測(cè)：利用雙能X線骨密度儀（DXA，GE型，USA）測(cè)量全身不含骨礦物質(zhì)的無(wú)脂肪物質(zhì)?；颊呷コ宕鞯慕饘傥锛?，在室溫靜息狀態(tài)下仰臥于測(cè)量床，雙腿并攏，雙臂并攏于身體兩側(cè)，頭部位于指示線以下，按DXA操作程序選擇全身體脂成分測(cè)量選項(xiàng)，然后進(jìn)行雙能X吸收測(cè)量。測(cè)量結(jié)束后，采集受試者四肢除去脂肪軟組織質(zhì)量（AMM），并計(jì)算骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（SMI）=AMM/身長(zhǎng)（m2）。

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①年齡40～85歲；②根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[11]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷為冠心病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病、肝腎功能不全、惡性腫瘤等患者；②1年內(nèi)服用過(guò)糖皮質(zhì)激素者。

1.3 心肌結(jié)構(gòu)和功能評(píng)估

采用超聲心動(dòng)圖（EPIQ7，PHILIPS，Netherlands）評(píng)估心肌的結(jié)構(gòu)和功能。收集左房直徑（Left atrium diameter，LA）、左室舒張末內(nèi)徑（Left ventricular end diastolic dimensi on，LVDd）、室間隔舒張末厚度（Interventricular septum enddiastolic thickness，IVSTd）、左室后壁舒張末厚度（Left vent ricular posterior wall end-diastolic thickness，LVPWTd）、升主動(dòng)脈內(nèi)徑 （Aorta ascendens，AAO）、平均肺動(dòng)脈壓（Mean pulmonary artery pressure，MPA）、射血分?jǐn)?shù)（Ejection fraction，EF）、收縮分?jǐn)?shù)（Fractional shortening，F(xiàn)S）等數(shù)據(jù)。左心室質(zhì)量（Left ventricular mass，LVM）、左心室質(zhì)量指數(shù)（Left ventricular mass index，LVMI）、相對(duì)室壁厚度（Relative wall thickness，RWT）分別采用相關(guān)公式計(jì)算：LVM=0.8×1.04×[（LVDd+LVPWTd+IVSTd）3-LVDd3]+0.6，體表面積（Body surface area，BSA）男 =0.0057×身長(zhǎng)+0.0121×腰圍+0.0882，BSA女 =0.0073×身長(zhǎng)+0.0127×腰圍-0.2106，LVMI=LVM/BSA，RWT=（IVSTd+LVPWTd）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)，對(duì)所有資料進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，左心室質(zhì)量與骨骼肌相關(guān)參數(shù)關(guān)系的橫斷面分析采用逐步回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 病例基本資料

本研究共納入122例，男64例，女58例。其中，肌少癥患者23例，男11例，女12例；非肌少癥患者99例，男53例，女46例，見(jiàn)表1。

表1 患者的基本資料比較

兩組患者心臟彩超結(jié)果比較顯示，肌少癥患者LVDd顯著低于非肌少癥患者（t=-3.929，P＜0.001）（t=-2.45，P=0.019）；肌少癥患者LVM顯著低于非肌少癥患者（t=-2.272，P=0.025）；肌少癥患者RWT顯著高于非肌少癥患者（t=2.232，P=0.035），見(jiàn)表2、圖1。

圖1 兩組患者心臟彩超結(jié)果比較

表2 患者超聲心動(dòng)圖資料

2.2 左心室質(zhì)量與骨骼肌相關(guān)參數(shù)關(guān)系的橫斷面分析

上述單因素分析顯示，與LVDd、LVM有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)的變量進(jìn)行多因素逐步相關(guān)分析，結(jié)果顯示，下肢骨骼肌量和腰圍是LVDd、LVM的相關(guān)因素，見(jiàn)表3、表4。

表3 LVDd和多項(xiàng)指數(shù)多遠(yuǎn)逐步回歸分析

表4 LVM和多項(xiàng)指數(shù)多遠(yuǎn)逐步回歸分析

3 討論

肥胖癥（Obesity）對(duì)冠心病具有嚴(yán)重的負(fù)面影響，骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（BMI）和腰圍（WC）既往分別作為肥胖和腹部肥胖的量度指標(biāo)，均為冠心病的風(fēng)險(xiǎn)因素。肌少癥是心血管疾病的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，與冠心病發(fā)生有一定的關(guān)系，且肌少癥肥胖患者心血管疾病的發(fā)病率高于單純肥胖者[6-7]。有研究顯示，冠心病患者的骨骼肌質(zhì)量與峰值攝氧量（Peak oxygen uptake）呈正相關(guān)，四肢骨骼質(zhì)量百分比低與全因病死率較高的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[12]。但肌少癥與心血管疾病患者心臟結(jié)構(gòu)和功能變化的關(guān)系，國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究顯示，與非肌少癥患者相比，患肌少癥的冠心病患者的左心室質(zhì)量、尺寸和相對(duì)室壁厚度均有顯著差異，后者的左心室質(zhì)量和尺寸相對(duì)較低較小，而相對(duì)室壁厚度較大，與Keng B M H等[5]的結(jié)果相近。但本研究顯示，WC和下肢骨骼肌質(zhì)量（LSMM）與左心室質(zhì)量（LVM）和左室舒張末內(nèi)徑（LVDd）具有顯著相關(guān)性。

Messerli F H等[13]研究顯示，肥胖者左心房?jī)?nèi)徑、左室收縮末期和舒張末期內(nèi)徑、室間隔和左室后壁厚度、左室肌質(zhì)量等參數(shù)，均大于非肥胖人群。肥胖可導(dǎo)致超負(fù)荷狀態(tài)，心肌原纖維增加以補(bǔ)償壁壓力的增加[14]。有研究顯示，BMI與LVM和室壁厚度相關(guān)[15]。既往研究認(rèn)為[16]，BMI和WC均為冠心病的風(fēng)險(xiǎn)因素，在每個(gè)WC類別中隨著B(niǎo)MI的升高，發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)增加，同樣，在BMI類別中，風(fēng)險(xiǎn)也隨著WC的增加而增加。但是，隨著“肥胖悖論”和肌少癥肥胖等概念的出現(xiàn)，BMI作為評(píng)估身體機(jī)能的指標(biāo)受到質(zhì)疑，BMI不能區(qū)分新陳代謝健康和新陳代謝不良，亦不能區(qū)分體脂成分的具體差異（脂肪/肌肉的比例），而肥胖對(duì)健康的影響最重要的是體內(nèi)脂肪的分布，WC可以識(shí)別出腹部脂肪的分布類型[17]。WC比BMI具有更好的評(píng)價(jià)效果。因此，本研究未將BMI納入多元逐步回歸分析程。

目前研究認(rèn)為，肌少癥是心血管疾病的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，重癥肌無(wú)力（Myasthenia gravis）患者的舒張期充盈受損，對(duì)左心室功能造成一定的損害[18]，慢性心力衰竭會(huì)引起骨骼肌功能障礙和組織萎縮[19]，但肌少癥對(duì)心臟結(jié)構(gòu)功能影響的研究不多，骨骼肌和心臟之間的相互影響機(jī)制尚不明確。Keng B M H等[5]研究顯示，骨骼肌質(zhì)量可能與左心室直徑、左心室質(zhì)量、左心房直徑和左心房體積等參數(shù)具有相關(guān)性。本研究應(yīng)用Spearman相關(guān)分析證實(shí)，LVM和LVDd與骨骼肌的多項(xiàng)指標(biāo)（LSMM、WC）均具有相關(guān)性，進(jìn)一步分析顯示，下肢骨骼肌質(zhì)量對(duì)LVM也有影響。冠心病易導(dǎo)致左心室重構(gòu)，使得左心室腔容積增大，心肌質(zhì)量增加，其主要原因可能是心肌梗死后的神經(jīng)激素刺激及Frank-starling機(jī)制等造成舒張期末左心室容量增加、左心室充盈壓及左心室壁張力增高、心肌肥大和心肌肥厚所致[20]。有研究認(rèn)為，小腿肌收縮可以將下肢的缺氧血液推至心臟，并促進(jìn)舒張性毛細(xì)血管充盈，從而以坐姿或站立姿來(lái)輔助心臟的泵吸能力，因此認(rèn)為，小腿肌的肌少癥和運(yùn)動(dòng)障礙可能會(huì)增加心臟的負(fù)擔(dān)并惡化心血管疾病[21]。本研究顯示，左心室質(zhì)量的增加隨著下肢骨骼肌量的增加而增大，小腿肌可能對(duì)輔助心臟泵血、靜脈的回流產(chǎn)生影響，較高的小腿肌量水平可能對(duì)心臟這種代償機(jī)制起輔助作用，但是肌少癥則可能對(duì)于這種代償?shù)淖罱K走向起一定的抑制作用。

綜上所述，肌少癥可能引起冠心病患者左心室質(zhì)量水平和左室舒張末內(nèi)徑的顯著降低，但其對(duì)心肌結(jié)構(gòu)的影響機(jī)制有待進(jìn)一步研究。