王 璐

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心，內(nèi)蒙古 呼和浩特，010017）

急性心肌梗死（AMI）主要是指冠狀動(dòng)脈供血中斷或急劇減少，促使心肌持久缺血，最終導(dǎo)致的心肌壞死現(xiàn)象。AMI多發(fā)病急驟，病死率高，屬于冠心病的嚴(yán)重類型[1]。心力衰竭是AMI后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為2%[2]。研究發(fā)現(xiàn)，AMI患者合并心功能衰竭時(shí)，患者會(huì)由于心功能異常，急劇降低心臟射血分?jǐn)?shù)，組織器官血流量大幅度降低，病死率極高，對(duì)AMI患者的生命造成巨大威脅[3]。因此，尋找判斷AMI是否合并心功能衰竭的診斷指標(biāo)并及時(shí)預(yù)測(cè)其預(yù)后情況具有重要價(jià)值[4]?？剐牧字贵w（ACA）作為靶抗原的自身抗體，屬于凝血和免疫溝通的重要橋梁，它能夠?qū)е聶C(jī)體出現(xiàn)不明原因動(dòng)靜脈血栓形成和心腦血管缺血性疾病等[5]。另外，近年來研究發(fā)現(xiàn)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）在心血管疾病的發(fā)生與發(fā)展中具有重要作用[6]。鋅離子作為人體必須微量元素之一，研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭患者體內(nèi)多存在鋅離子嚴(yán)重缺乏情況，但鋅離子與心力衰竭預(yù)后情況的預(yù)測(cè)尚無確切定論[7]。因此，本研究旨在探討ACA、ACE聯(lián)合血清鋅離子濃度對(duì)老年急性心肌梗死合并心力衰竭的診斷及預(yù)后預(yù)測(cè)，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月—2023年3月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的84例急性心肌梗死合并心力衰竭患者作為心力衰竭組，選取同期治療的80例單純急性心肌梗死未并發(fā)心力衰竭患者作為非心力衰竭組。心力衰竭組男性46例，女性38例；年齡60～79歲，平均年齡（57.22±5.55）歲。非心力衰竭組男性41例，女性39例；年齡61～78歲，平均年齡（57.53±6.61）歲。兩組受檢者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呒捌浼覍倬椴⒑炇鹬橥鈺１狙芯拷?jīng)內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②心力衰竭組符合《急性心衰診療指南》[9]中關(guān)于心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③采取支架治療；④臨床資料完整；⑤年齡≥60歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不配合研究或中途退出者；②合并肺源性心臟病、先天性心臟病等；③合并肺栓塞者；④合并重要臟器功能障礙者；⑤合并惡性腫瘤者；⑥合并嚴(yán)重心肌梗死需要搭橋的患者。

1.3 方法

ACA、ACE及血清鋅離子濃度檢測(cè)方法：①ACA檢測(cè)：抽取各組受試者的清晨空腹靜脈血5 mL，放置在無抗凝劑采血管之中，以1 500 r/min的速度離心15 min后，取上層清液放置在-70 ℃的冰箱中保存待檢，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)ACA、ACE及血清鋅離子濃度表達(dá)水平，檢測(cè)步驟嚴(yán)格依照試劑盒說明書進(jìn)行。②ACE檢測(cè)：取2 mL空腹靜脈血加入到平底玻璃管中在室內(nèi)靜置30 min后，以3 000 r/min的速度離心10 min，取上層清液分別加入空白管和測(cè)試管中，空白管中加入馬尿酸甘氨酰30 mmol/L、稀硫酸0.33 mol/L、鎢酸鈉100 g/L各0.1 mL。測(cè)定管加入底液0.1 mL，混合均勻后放置在37 ℃的水浴之中30 min后，隨后在測(cè)定管中加入稀硫酸和鎢酸鈉液0.1 mL，振動(dòng)幾次在室內(nèi)放置數(shù)分鐘后，兩罐均加入蒸餾水強(qiáng)力震蕩后離心10 min，取上層清液，加入硼酸、三硝基苯磺酸鈉室內(nèi)放置30 min后應(yīng)用空白0.5 cm杯讀取A420，隨后計(jì)算血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性。按照1U=16.67 nkat進(jìn)行單位換算。③鋅離子檢測(cè)：應(yīng)用電感耦合等離子體發(fā)射光譜儀（生產(chǎn)企業(yè)：美國Thermo-Fisher，型號(hào)：ICP-OES 8300）進(jìn)行鋅離子檢測(cè)，鋅元素分析譜波長213.8 nm。

收集所有患者一般臨床資料，其中包括性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、合并基礎(chǔ)疾病、左心室射血分?jǐn)?shù)、支架數(shù)、支架長度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采取SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)；ROC曲線分析ACA、ACE及血清鋅離子濃度與急性心肌梗死合并心力衰竭的診斷價(jià)值；采用Logistic回歸分析分析上述指標(biāo)與患者預(yù)后的關(guān)系。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受檢者ACA、ACE水平及血清鋅離子濃度比較

心力衰竭組ACA、ACE水平明顯高于非心力衰竭組，鋅離子濃度明顯低于非心力衰竭組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組受檢者ACA、ACE水平及血清鋅離子濃度比較 （）

表1 兩組受檢者ACA、ACE水平及血清鋅離子濃度比較 （）

組別例數(shù)ACA（RU/mL）ACE（μkat/L）鋅離子（μg/L）心力衰竭組8414.76±4.195.73±1.24614.73±46.94非心力衰竭組8010.28±3.493.85±0.65640.85±79.25 t 8.350 5.939 7.672 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 ACA、ACE聯(lián)合血清鋅離子對(duì)老年急性心肌梗死合并心力衰竭的診斷效能分析

通過繪制ROC曲線，分析表1中組間具有明顯差異的指標(biāo)，確定其對(duì)老年急性心肌梗死合并心力衰竭的診斷效能，結(jié)果顯示，ACA、ACE聯(lián)合血清鋅離子三者聯(lián)合對(duì)老年急性心肌梗死合并心力衰竭的診斷效能優(yōu)于單一檢測(cè)，見表2、圖1。

表2 ACA、ACE聯(lián)合血清鋅離子對(duì)老年急性心肌梗死合并心力衰竭的診斷效能分析

圖1 ACA、ACE聯(lián)合血清鋅離子對(duì)老年急性心肌梗死合并心力衰竭的診斷ROC曲線

2.3 存活組與死亡組一般臨床情況比較

將84例急性心肌梗死合并心力衰竭患者根據(jù)預(yù)后情況分為存活組與死亡組兩個(gè)亞組，存活組與死亡組患者性別、年齡、BMI、合并糖尿病、高血壓、高脂血癥、左心室射血分?jǐn)?shù)、支架數(shù)、支架長度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；存活組與死亡組患者Killip分級(jí)、合并陳舊性心肌梗死、ACA、ACE及血清鋅離子濃度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 存活組與死亡組一般臨床情況比較 [（）/n]

表3 存活組與死亡組一般臨床情況比較 [（）/n]

類別存活組（n=64）死亡組（n=20）χ2/tP性別男3412 0.001 0.972女30 8年齡（歲）57.29±3.4257.30±3.570.013 0.990 BMI（kg/m2）23.14±2.3423.19±2.290.095 0.925 Killip分級(jí)Ⅰ～Ⅱ33 5 3.877 0.049Ⅲ～Ⅳ3115合并基礎(chǔ)疾病陳舊性心肌梗死 7 64.233 0.040糖尿病23121.573 0.210高血壓32 80.320 0.571高脂血癥21142.416 0.120左心室射血分?jǐn)?shù)（%）61.26±7.8463.63±6.731.473 0.144支架數(shù)（個(gè)） 2.39±0.28 2.31±0.341.243 0.217支架長度（mm）24.47±3.5823.98±4.750.573 0.568 ACA（RU/mL）11.47±0.8414.02±3.795.060＜0.001 ACE（μkat/L）13.30±2.09 8.52±1.739.272＜0.001鋅離子（μg/L）635.83±46.71601.53±35.733.015 0.003

2.4 ACA、ACE及血清鋅離子對(duì)急性心肌梗死合并心力衰竭預(yù)后影響因素分析

對(duì)上述單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)進(jìn)行賦值，Logistic回歸分析結(jié)果表明：Killip分級(jí)、ACA、ACE及血清鋅離子為急性心肌梗死合并心力衰竭預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，見表4。

表4 ACA、ACE及血清鋅離子對(duì)急性心肌梗死合并心力衰竭預(yù)后影響因素分析

3 討論

3.1 急性心肌梗死合并心力衰竭的ACA、ACE及血清鋅離子水平分析

本研究結(jié)果顯示，心力衰竭組ACA、ACE明顯高于非心力衰竭組，鋅離子濃度明顯低于非心力衰竭組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見，急性心肌梗死合并心力衰竭患者血清ACA、ACE水平升高，鋅離子濃度降低。雖然目前ACA導(dǎo)致缺血性心臟病的發(fā)生機(jī)制尚無確切定論，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為ACA和血小板膜磷脂結(jié)合之后會(huì)誘發(fā)免疫反應(yīng)，血小板膜出現(xiàn)損傷，誘導(dǎo)心臟缺血性疾病的發(fā)生[10]。另外，還有研究發(fā)現(xiàn)，ACA能夠抑制前列環(huán)素活性與纖維蛋白原，從而激活纖溶系統(tǒng)，增加心腦血管疾病發(fā)生率[11]。鋅離子穩(wěn)態(tài)失衡會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙、皮膚炎癥反應(yīng)、免疫缺陷、性功能障礙以及生長發(fā)育障礙等，同時(shí)也會(huì)對(duì)心臟正常功能產(chǎn)生不良影響，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和心肌缺血等。因此，心力衰竭患者鋅離子水平會(huì)出現(xiàn)降低現(xiàn)象。

3.2 ACA、ACE聯(lián)合血清鋅離子對(duì)急性心肌梗死合并心力衰竭的診斷效能分析

本研究結(jié)果顯示，ACA、ACE聯(lián)合血清鋅離子三者聯(lián)合對(duì)老年急性心肌梗死合并心力衰竭的診斷效能優(yōu)于單一檢測(cè)。提示ACA、ACE聯(lián)合血清鋅離子可提升急性心肌梗死合并心力衰竭的診斷效能。以往臨床上對(duì)于心力衰竭的發(fā)生與發(fā)展多采用Killip分級(jí)來進(jìn)行，但由于分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)臨床應(yīng)用局限性較大，因此可考慮將三者聯(lián)合對(duì)急性心肌梗死合并心力衰竭進(jìn)行診斷[12]。

3.3 急性心肌梗死合并心力衰竭預(yù)后相關(guān)影響因素分析

本研究結(jié)果顯示，存活組與死亡組患者Killip分級(jí)、合并陳舊性心肌梗死、ACA、ACE及血清鋅離子濃度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Logistic回歸分析結(jié)果表明：Killip分級(jí)、ACA、ACE及血清鋅離子為急性心肌梗死合并心力衰竭預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。說明Killip分級(jí)越高，合并陳舊性心肌梗死、ACA、ACE水平升高、鋅離子水平降低的急性心肌梗死合并心力衰竭患者病死率越高，臨床上對(duì)于ACA、ACE升高和鋅離子濃度降低的急性心肌梗死合并心力衰竭患者，需及時(shí)調(diào)整治療方案，提升患者預(yù)后水平。合并陳舊性心肌梗死患者病死率較高可能是因?yàn)樵擃惢颊咭话阕陨砗喜⒂行穆墒С！⑿墓δ懿蝗蛣诹π孕慕g痛情況，心肌損傷并沒有完全恢復(fù)，再次發(fā)生心肌梗死并發(fā)心功能衰竭后疾病嚴(yán)重程度更高，預(yù)后更差[13]。Killip分級(jí)作為急性心肌梗死合并心力衰竭的重要分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，也能夠進(jìn)一步為患者預(yù)后情況提供參考。ACE作為血管內(nèi)皮與腎內(nèi)皮細(xì)胞表面的關(guān)鍵酶，具有強(qiáng)烈的縮血管作用，能夠提升血管對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞遷移和增生。有研究發(fā)現(xiàn)，ACE能夠作用于血管和心臟局部，對(duì)于維持心血管系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)，控制血管活性和局部神經(jīng)調(diào)節(jié)具有重要作用[14]。心力衰竭屬于當(dāng)前多種心血管疾病發(fā)展的終末期階段，也是心臟病患者最主要的死亡原因，其預(yù)后不良與ACE水平具有重要關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，ACA介導(dǎo)心腦血管疾病的發(fā)生與發(fā)展多與血栓性疾病相關(guān)，也可作為心血管病新的發(fā)病機(jī)制，但是ACA對(duì)于心力衰竭預(yù)后評(píng)價(jià)效果尚無確切定論[15]。以往研究發(fā)現(xiàn)，鋅離子水平降低對(duì)于心血管系統(tǒng)產(chǎn)生的不良影響為多方面，所以導(dǎo)致鋅離子和心力衰竭預(yù)后不良的機(jī)制也是多方面的[16]。這可能是因?yàn)?，在低鋅離子環(huán)境之中，機(jī)體氧化應(yīng)激增強(qiáng)，抗氧化酶活性降低，在心力衰竭患者中會(huì)導(dǎo)致心肌細(xì)胞功能障礙，從而導(dǎo)致不良預(yù)后的發(fā)生。

綜上所述，ACA、ACE聯(lián)合血清鋅離子濃度對(duì)急性心肌梗死合并心力衰竭診斷價(jià)值較高，且臨床可考慮通過ACA、ACE及血清鋅離子濃度來預(yù)測(cè)急性心肌梗死合并心力衰竭患者的預(yù)后情況。