蒙秋香

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院心血管外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特，010017）

心臟瓣膜病手術(shù)患者的體位管理是圍手術(shù)期管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，考慮肺部、縱隔臟器壓迫以及心臟血液回流等問題，患者多以側(cè)臥位接受手術(shù)治療。但患者手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間處于該體位，可能導(dǎo)致舒適度下降。針對(duì)圍手術(shù)期的體位管理，已有研究證實(shí)，通過改良體位，患者的痰液引流效果以及肺部通氣功能可得到明顯改善。而從患者早期康復(fù)的角度考慮，除通過體位改良改善患者的舒適度外，個(gè)性化康復(fù)鍛煉計(jì)劃的實(shí)施，以及康復(fù)鍛煉的時(shí)機(jī)管理，也能夠顯著影響患者的預(yù)后[1]。岳斌容等[2]研究發(fā)現(xiàn)，以放松肌肉為主要目的之一，設(shè)計(jì)相應(yīng)的訓(xùn)練任務(wù)，能夠改善患者的肺康復(fù)效果。早期鍛煉指在患者病情穩(wěn)定后，盡早開展功能鍛煉，將患者的臨床情況作為鍛煉項(xiàng)目選擇以及鍛煉強(qiáng)度設(shè)計(jì)的依據(jù)，設(shè)定明確的、規(guī)范的鍛煉計(jì)劃，在鍛煉呼吸肌、改善心肺耐力以及增強(qiáng)機(jī)體免疫等方面皆有重要的應(yīng)用價(jià)值。鑒于體位管理、早期鍛煉與患者康復(fù)效果之間的密切關(guān)聯(lián)，以及聯(lián)合干預(yù)的報(bào)道較少，本研究對(duì)體位改良與早期康復(fù)鍛煉聯(lián)合應(yīng)用的臨床價(jià)值進(jìn)行分析，重點(diǎn)討論聯(lián)合干預(yù)對(duì)心臟瓣膜病手術(shù)患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年12月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的86例患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將86例患者分為對(duì)照組和觀察組，每組43例。對(duì)照組男26例，女17例；年齡36～62歲，平均年齡（47.15±6.28）歲。觀察組男27例，女16例；年齡37～64歲，平均年齡（47.63±7.05）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者及家屬對(duì)本研究知情，簽署知情同意書；本研究經(jīng)內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②心臟瓣膜病患者，符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；③行開胸手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心腦血管疾??；②存在其他重要臟器疾??；③有溝通障礙或存在精神疾病史；④存在其他可能影響心肺功能的疾病。

1.3 方法

兩組患者均由同組醫(yī)療團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)治療，術(shù)中均嚴(yán)格按照對(duì)應(yīng)術(shù)式的護(hù)理配合要點(diǎn)及手術(shù)流程等實(shí)施操作。除肺部功能鍛煉方案與體位管理方案存在差異外，兩組均接受常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，具體內(nèi)容如下。

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理：（1）術(shù)前階段。詳細(xì)了解個(gè)體的健康狀況，包括體征、心肺功能等，向其說明手術(shù)的必要性，簡(jiǎn)要告知手術(shù)過程及術(shù)后并發(fā)癥防治相關(guān)內(nèi)容。（2）術(shù)后階段。按照術(shù)后管理要求，定期監(jiān)測(cè)生命體征，觀察神志、面色等，并如實(shí)記錄；根據(jù)患者的置管情況，做好體位管理與管道維護(hù)等基礎(chǔ)護(hù)理，囑患者避免側(cè)臥或長(zhǎng)時(shí)間盤腿、蹲坐，間隔2 h進(jìn)行體位變更，肢體保持功能位；根據(jù)胃腸功能恢復(fù)情況與患者營(yíng)養(yǎng)狀況，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理；規(guī)范并發(fā)癥防治，結(jié)合患者的護(hù)理診斷結(jié)論，與既往總結(jié)的防治經(jīng)驗(yàn)，制訂能夠降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、減輕并發(fā)癥危害的護(hù)理措施；根據(jù)患者體征監(jiān)測(cè)結(jié)果與病情改善情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，均在術(shù)后3～4 d開始進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，以常規(guī)呼吸訓(xùn)練、肩部被動(dòng)/主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、胸椎旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)等為主，具體訓(xùn)練計(jì)劃根據(jù)患者實(shí)際情況確定。

觀察組在給予基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)，采取體位改良與早期康復(fù)鍛煉。體位改良：（1）術(shù)前階段，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)，包括手術(shù)與術(shù)后管理涉及的體位，向患者說明不同階段恰當(dāng)管理體位的重要意義，并給予動(dòng)作示范。（2）改良術(shù)中體位，借助高分子凝膠體位墊完成體位護(hù)理，上肢置于放有方墊的專用托手架上，并妥善固定，具體外展角度根據(jù)患者的舒適度確定，盡量保持肩峰高度與肘關(guān)節(jié)基本一致，受壓部位利用凝膠墊、棉墊等進(jìn)行保護(hù)，盡量改善術(shù)中的舒適度。（3）術(shù)后當(dāng)天，以半臥位為主，足部放置軟枕，軟枕高度根據(jù)患者的舒適度確定，并主動(dòng)詢問患者的舒適度，必要時(shí)做出體位調(diào)整。（4）重視體位變更，原則上術(shù)后早期體位更換的間隔時(shí)間為2 h，但術(shù)后1 d重點(diǎn)關(guān)注受壓皮膚情況，間隔0.5～1 h觀察1次，根據(jù)皮膚受壓情況，確定是否有提前進(jìn)行體位變更的必要；更換為坐位休息時(shí)，由兩名護(hù)士分別扶住患者的左右臂，指導(dǎo)患者以正確的方式移動(dòng)臀部及軀體，直至達(dá)到床旁，雙下肢向床邊緣緩慢移動(dòng)。早期康復(fù)鍛煉：（1）個(gè)體化康復(fù)鍛煉計(jì)劃的制訂。專科護(hù)士詳細(xì)收集與患者康復(fù)鍛煉相關(guān)的數(shù)據(jù)或信息，包括年齡、病種、手術(shù)方式、運(yùn)動(dòng)鍛煉習(xí)慣、心肺功能指標(biāo)等，在與康復(fù)科醫(yī)師充分交流的情況下，確定個(gè)體早期鍛煉計(jì)劃。（2）早期床上活動(dòng)。以患者清醒狀態(tài)與生命體征變化為依據(jù)，評(píng)估患者早期活動(dòng)的可能性，排除各類早期運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)后，協(xié)助患者完成肩部、肘部等部位的被動(dòng)活動(dòng)，患者均在術(shù)后1～2 d內(nèi)開始進(jìn)行呼吸訓(xùn)練與被動(dòng)活動(dòng)；結(jié)合手術(shù)情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行上肢鍛煉；對(duì)血壓穩(wěn)定患者，指導(dǎo)其進(jìn)行正確翻身與轉(zhuǎn)頸；根據(jù)患者的被動(dòng)活動(dòng)情況，評(píng)估其增加肢體功能訓(xùn)練難度的可行性，并靈活選擇直腿抬高（20次/組，2～3組/d）、床上雙腳蹬踏單車動(dòng)作（30次/組，1～2組/d）等鍛煉項(xiàng)目。（3）床上器械操。對(duì)早期功能恢復(fù)良好的患者，指導(dǎo)其進(jìn)行啞鈴操鍛煉，雙手握住一定重量（根據(jù)個(gè)體的實(shí)際情況靈活選擇）的小啞鈴，做雙肘屈伸、伸舉與擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，10次/組，1～2組/d。（4）呼吸功能鍛煉。術(shù)后早期開展呼吸功能鍛煉，首次鍛煉前進(jìn)行專項(xiàng)指導(dǎo)，包括告知患者早期進(jìn)行呼吸功能鍛煉的優(yōu)勢(shì)，呼吸鍛煉與術(shù)后康復(fù)效果之間的聯(lián)系等，并通過具體案例的針對(duì)性分析，幫助患者建立合理的預(yù)期，提升其合作程度。指導(dǎo)患者將雙手重疊，輕放于臍部，緩慢深吸氣與呼氣，改善呼吸過程中腹部的鼓起與收縮，通過簡(jiǎn)易的深呼吸以及反復(fù)訓(xùn)練帶來的作用，改善呼吸機(jī)功能，并為后續(xù)下床活動(dòng)提供支持。（5）下床活動(dòng)。對(duì)患者前期運(yùn)動(dòng)鍛煉的成效以及術(shù)后康復(fù)情況進(jìn)行綜合判斷，確定患者下床活動(dòng)的時(shí)機(jī)，并提前圍繞下床訓(xùn)練進(jìn)行準(zhǔn)備，包括床上坐起、床邊站立、扶床行走等；待患者能夠在無(wú)外力幫助的情況下進(jìn)行站立與緩慢步行后，酌情增加室內(nèi)步行訓(xùn)練、登樓訓(xùn)練等內(nèi)容，早期下床活動(dòng)要求由專科護(hù)士全程陪同，密切觀察患者表現(xiàn)，主動(dòng)詢問患者的疲勞程度，并做好運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間的管理，最大程度保障患者下床活動(dòng)的安全性。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況，包括腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。②比較兩組術(shù)后2 d與術(shù)后7 d的日常生活能力，采用Barthel指數(shù)[4]進(jìn)行評(píng)估。Barthel指數(shù)總分為100分，得分與生活能力呈正相關(guān)。③比較兩組術(shù)后2 d與術(shù)后7 d肺功能指標(biāo)。檢查方法：采用肺功能儀（生產(chǎn)企業(yè)：日本福田產(chǎn)業(yè)株式會(huì)社，型號(hào)：HI-801型）進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)時(shí)間統(tǒng)一為上午8:00～10:00，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確檢測(cè)，重復(fù)檢測(cè)，3次/例，取最大值。記錄第一秒用力呼氣量（FEV1）、用力肺活量（FVC）。④比較兩組患者護(hù)理滿意度。參考谷波等[5]研制的護(hù)理滿意度量表，從環(huán)境設(shè)施、質(zhì)量及安全、服務(wù)可及性、健康教育、人文關(guān)懷共5個(gè)方面調(diào)查患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度，各條目按1～5分賦分，計(jì)算各維度均分后進(jìn)行百分轉(zhuǎn)化，即為該維度總分，得分與患者的滿意度呈正相關(guān)。所有患者均于出院前1 d完成調(diào)查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組下床時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 （）

組別例數(shù)腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（h）首次下床活動(dòng)時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）觀察組4317.35±2.2324.62±7.3510.40±2.15對(duì)照組4318.21±2.0839.02±6.3312.34±2.02 t 1.849 9.735 4.312 P 0.068＜0.001＜0.001

2.2 兩組患者生活能力比較

干預(yù)前，兩組患者Barthel指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組Barthel指數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者生活能力比較 （，分）

表2 兩組患者生活能力比較 （，分）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

組別例數(shù)干預(yù)前干預(yù)后觀察組4345.98±2.8879.40±6.22*對(duì)照組4345.85±2.6266.84±3.74*t 0.219 11.348 P 0.827＜0.001

2.3 兩組患者肺功能指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組患者FEV1與FVC水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組FEV1與FVC水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者肺功能指標(biāo)比較 （ ，L）

表3 兩組患者肺功能指標(biāo)比較 （ ，L）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

FVC干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組431.68±0.142.08±0.26*2.81±0.323.12±0.36*對(duì)照組431.73±0.231.95±0.32*2.76±0.402.94±0.32*t 1.218 2.068 0.640 2.451 P 0.227 0.042 0.524 0.016組別例數(shù)FEV1

2.4 兩組患者護(hù)理滿意度比較

觀察組服務(wù)可及性、健康教育、人文關(guān)懷3個(gè)維度的護(hù)理滿意度得分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者護(hù)理滿意度比較 （ ，分）

表4 兩組患者護(hù)理滿意度比較 （ ，分）

組別例數(shù)環(huán)境設(shè)施質(zhì)量及安全服務(wù)可及性健康教育人文關(guān)懷觀察組4375.38±6.2383.90±4.7885.46±3.6383.46±5.1486.02±4.98對(duì)照組4373.63±7.5082.91±6.6780.32±4.8078.73±3.9881.64±5.61 t 1.1770.791 5.601 4.771 3.829 P 0.2430.431＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

體位管理是利用身體位置進(jìn)行心臟瓣膜病等患者的康復(fù)治療的一種干預(yù)技巧，在減少呼吸功與心臟做功、增加肺容積、改善肺換氣功能等方面有重要應(yīng)用價(jià)值[6]。劉艷玲等[7]研究發(fā)現(xiàn)，體位改良能夠改善患者的舒適度，并提升手術(shù)室安全護(hù)理質(zhì)量。但從患者康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)角度，體位管理能夠起到的改善作用極為有限，如何實(shí)現(xiàn)體位管理與其他康復(fù)干預(yù)措施的協(xié)同作用，顯著提升患者的肺部功能康復(fù)效果，是臨床決策的一大難題。以改善患者肺功能為目標(biāo)，結(jié)合手術(shù)的特點(diǎn)與術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)類型，給予恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，對(duì)患者的肺康復(fù)有積極影響[8-9]。本研究對(duì)體位改良與早期康復(fù)鍛煉的聯(lián)合應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心臟瓣膜病手術(shù)患者的預(yù)后質(zhì)量得到明顯改善。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組下床時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），提示對(duì)患者的圍手術(shù)期體位管理方案進(jìn)行改進(jìn)，實(shí)施早期康復(fù)鍛煉，能夠加快患者的康復(fù)速度，實(shí)現(xiàn)早期下床活動(dòng)，并顯著縮短心臟瓣膜病手術(shù)患者的住院時(shí)間。分析其原因，可能與兩種方法的協(xié)同作用有關(guān)。體位管理、康復(fù)鍛煉之間存在密切關(guān)聯(lián)，如兩者均對(duì)患者的肺部功能有積極影響，部分康復(fù)鍛煉內(nèi)容需要正確體位提供的支持，體位管理不當(dāng)可能影響患者的舒適度，繼而影響其參與康復(fù)鍛煉的積極性。本研究中，各個(gè)階段均強(qiáng)調(diào)體位管理的重要性，有望提升患者的重視程度，而術(shù)中體位的改良，以及術(shù)后針對(duì)患者體位采取的一系列管理措施，均可影響患者的舒適度。在做好體位管理的同時(shí)，輔以恰當(dāng)?shù)脑缙诳祻?fù)鍛煉，能夠?yàn)榛颊咝g(shù)后的早期下床活動(dòng)奠定基礎(chǔ)。生活能力下降是心臟瓣膜病手術(shù)患者面臨的重要問題，盧琳等[10]研究發(fā)現(xiàn)，圍繞肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)制訂康復(fù)訓(xùn)練方案，能夠改善肺切除術(shù)患者生活自理行為。本研究中，觀察組Barthel指數(shù)高于對(duì)照組（P＜0.05），說明體位管理方案的改良以及早期開展康復(fù)鍛煉，能夠提升患者生活能力。由此考慮，關(guān)注心臟瓣膜病手術(shù)患者的肺功能、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，制訂全面的康復(fù)鍛煉方案，有望影響其生活能力，幫助患者盡快恢復(fù)正常生活。肺部功能改善是心臟瓣膜病患者術(shù)后干預(yù)的重點(diǎn)，同時(shí)也是早期康復(fù)鍛煉的意義所在。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組FEV1與FVC水平高于對(duì)照組（P＜0.05），說明兩種干預(yù)方式的聯(lián)合應(yīng)用，有助于改善患者的肺部功能，與王芬等[9]、盧琳等[10]結(jié)論一致。提示鍛煉方案的早期實(shí)施，以及針對(duì)患者體位、舒適度采取的管理措施，能夠顯著改善患者的肺康復(fù)效果。分析兩組肺功能評(píng)估結(jié)果出現(xiàn)明顯差異的原因，可能與多種因素有關(guān)，如反復(fù)開展呼吸訓(xùn)練對(duì)患者呼吸肌功能產(chǎn)生的影響，不同體位在增加肺容量、提升咳嗽有效性以及改善患側(cè)肺通氣等方面的積極作用。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，服務(wù)可及性、健康教育、人文關(guān)懷3個(gè)維度的評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。護(hù)理滿意度與患者的醫(yī)療體驗(yàn)、護(hù)士的服務(wù)態(tài)度、護(hù)理內(nèi)容等多項(xiàng)因素有關(guān)，本研究中，早期康復(fù)鍛煉方案的針對(duì)性設(shè)計(jì)，滿足了不同患者的早期康復(fù)需求，而體位改良在改善患者的舒適度方面有重要價(jià)值，考慮上述因素可能是導(dǎo)致兩組滿意度出現(xiàn)差異的重要原因[11-12]。

綜上所述，在心臟瓣膜病手術(shù)患者圍手術(shù)期管理中，體位改良聯(lián)合早期康復(fù)鍛煉具有良好的應(yīng)用效果，能夠改善患者的FEV1與FVC等肺功能指標(biāo)，促進(jìn)患者的早期下床活動(dòng)，縮短住院時(shí)間，并提升其對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度評(píng)價(jià)。