劉 偉

（山東省滕州市婦幼保健院婦產(chǎn)科，山東 滕州，277599）

妊娠期糖尿?。℅DM）多指在妊娠期間發(fā)生的不同程度糖代謝異常疾病，屬于妊娠期特有疾病之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國GDM發(fā)病率為1%～5%，但隨著人們生活水平逐漸提升，GDM的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，不僅會(huì)增加不良妊娠結(jié)局發(fā)生率，甚至可能會(huì)影響后代健康情況[1]。然而，許多孕婦對(duì)于GDM了解有限，不良生活習(xí)慣較多，導(dǎo)致血糖波動(dòng)，增加了相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此，對(duì)于GDM孕婦在孕期采取科學(xué)的健康指導(dǎo)及延續(xù)性干預(yù)有重要價(jià)值。Triangle分層分級(jí)管理作為延續(xù)性護(hù)理理論的重要管理方案，該管理方案可通過對(duì)孕婦的評(píng)估分為不同層級(jí)，并依照比例分配不同的管理服務(wù)，多適用于慢性疾病孕婦[3]。LEARNS模式主要包括聆聽（L）、建立（L）、應(yīng)用（A）、提高（R）、反饋教學(xué)（N）、強(qiáng)化（S）內(nèi)容，以孕婦為中心，重在提升孕婦對(duì)健康的認(rèn)知，構(gòu)建其健康管理技能，在慢性疾病的管理中有重要價(jià)值[4]。因此，本研究探討Triangle分層分級(jí)管理的LEARNS模式對(duì)妊娠期糖尿病孕期血糖控制水平及母嬰結(jié)局影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取山東省滕州市婦幼保健院2021年1月—2022年12月收治的116例妊娠期糖尿病孕婦，應(yīng)用抽簽法將孕婦分為觀察組與對(duì)照組，每組58例。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡23～36歲，平均年齡（31.53±2.54）歲；確診妊娠期糖尿病孕周24～28周，平均孕周（25.42±2.54）周；平均身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（25.23±3.55）kg/m2；產(chǎn)次：初產(chǎn)婦21例，經(jīng)產(chǎn)婦37例。觀察組產(chǎn)婦年齡22～35歲，平均年齡（31.53±2.65）歲；確診妊娠期糖尿病孕周24～28周，平均孕周（25.11±2.44）周；平均BMI（25.81±3.62）kg/m2；產(chǎn)次：初產(chǎn)婦25例，經(jīng)產(chǎn)婦33例。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。孕婦均知情并簽署知情同意書。本研究經(jīng)山東省滕州市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為妊娠期糖尿病[口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，葡萄糖負(fù)荷為75 g，診斷臨界值如下：空腹（5.1 mmol/L）、1 h（10.0 mmol/L）、2 h（8.5 mmol/L），任何一項(xiàng)血糖值達(dá)到或超過上述臨界值則診斷為妊娠期糖尿病][5]；單胎妊娠；妊娠24～28周；年齡20～45歲，在本地區(qū)居住時(shí)間≧3個(gè)月或者有本地區(qū)戶籍。

排除標(biāo)準(zhǔn)：孕前即有糖尿病病史的孕婦；臨床資料不全的孕婦；合并有妊娠期高血壓等其他基礎(chǔ)疾病的孕婦；依從性不佳的孕婦；合并先天性心臟病、婦科腫瘤的孕婦；入院前1個(gè)月服用過極可能干擾體內(nèi)有關(guān)葡萄糖代謝的藥物的孕婦；孕檢有胎盤不正、兇險(xiǎn)性前置胎盤、多胎妊娠的孕婦。

1.3 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，具體方法為：（1）定期血糖監(jiān)測，分別在孕婦每次孕檢時(shí)進(jìn)行空腹血糖和隨機(jī)血糖檢測，及時(shí)調(diào)整孕期管理措施。（2）運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，指導(dǎo)孕婦每日散步30 min以上，可以堅(jiān)持做一些輕體力的家務(wù)活動(dòng)。（3）飲食指導(dǎo)，由營養(yǎng)師對(duì)孕婦進(jìn)行評(píng)估，結(jié)合孕婦的飲食偏好和血糖水平進(jìn)行飲食調(diào)節(jié)，制訂個(gè)性化食譜。食譜制訂原則以高維生素、高蛋白質(zhì)、低熱量、低糖為主。（4）心理干預(yù)，對(duì)于主訴存在心理問題的孕婦進(jìn)行心理評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果交給心理師，通過評(píng)估結(jié)果依照孕婦個(gè)性特點(diǎn)，采取針對(duì)性干預(yù)，如音樂療法、情志轉(zhuǎn)移、戶外運(yùn)動(dòng)等。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于Triangle分層分級(jí)管理的LEARNS模式，具體方法為：（1）評(píng)估階段。依照Triangle分層分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)對(duì)妊娠期糖尿病孕婦進(jìn)行全面評(píng)估，其中包括生化檢查、體格檢查、醫(yī)師問診內(nèi)容等評(píng)估其是否存在酮癥酸中毒、眼部疾病、腎臟疾病、胎兒過度增長等對(duì)孕婦及胎兒產(chǎn)生危害的因素。（2）分層建檔。依照孕婦評(píng)估數(shù)據(jù)和執(zhí)行設(shè)計(jì)的妊娠期糖尿病Triangle分層分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)對(duì)孕婦進(jìn)行分層，確定不同級(jí)別延續(xù)護(hù)理方案，并建立孕婦延續(xù)護(hù)理檔案，應(yīng)用不同顏色來區(qū)分高危、中危和低危分層。檔案內(nèi)容主要包括孕婦的社會(huì)人口學(xué)資料、血糖水平、體格檢查數(shù)據(jù)、治療依從性、自我管理行為量表、門診次數(shù)等。（3）基于Triangle分層分級(jí)管理的延續(xù)性護(hù)理方案。①高危孕婦進(jìn)行一級(jí)隨訪護(hù)理，每天對(duì)孕婦進(jìn)行一次電話隨訪，記錄孕婦的飲食控制及血糖情況，產(chǎn)婦血糖穩(wěn)定后每周進(jìn)行1次電話隨訪，隨訪的主要內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)、規(guī)律服藥以及飲食等。并要求孕婦每周門診隨訪1次，檢查血糖及尿常規(guī)水平。②中危孕婦需每周電話隨訪1次，并要求孕婦每2周進(jìn)行1次門診隨訪，要求孕婦每天在特定時(shí)間進(jìn)行血糖檢測，并上報(bào)血糖數(shù)據(jù)。③低危孕婦要求每2周電話隨訪1次，每月門診隨訪1次。要求每個(gè)月的特定3 d有連續(xù)血糖檢測結(jié)果，并上報(bào)給護(hù)理人員。（4）基于Triangle分層分級(jí)管理的延續(xù)性護(hù)理內(nèi)容。護(hù)理內(nèi)容除了血糖監(jiān)控之外需以LEARNS模式對(duì)孕婦進(jìn)行健康宣教，具體包括：①聆聽（L）通過與孕婦的溝通了解孕婦的實(shí)際需求。②建立（L）與孕婦建立良好的關(guān)系并進(jìn)行溝通與交流，需要及時(shí)詢問孕婦的知識(shí)意向。③應(yīng)用（A）和提高（R）。指導(dǎo)孕婦應(yīng)用微信小程序等信息化工具記錄血糖情況，并通過醫(yī)護(hù)端直接進(jìn)行信息反饋，并督促孕婦提升或保持自我管理行為。④反饋教學(xué)（N）改變以往臨床上護(hù)理人員主導(dǎo)講解的缺點(diǎn)，多增加和孕婦的互動(dòng)。在電話隨訪時(shí)及時(shí)詢問孕婦運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、飲食習(xí)慣?？梢约僭O(shè)一些情景與孕婦進(jìn)行溝通，了解孕婦的應(yīng)對(duì)方法，并進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)。⑤強(qiáng)化（S）。針對(duì)孕婦模糊或者以往的知識(shí)點(diǎn)加強(qiáng)講解，并在隨訪記錄中及時(shí)標(biāo)注，提醒進(jìn)行下次隨訪時(shí)了解孕婦掌握的實(shí)際情況。所有護(hù)理均延續(xù)到產(chǎn)婦生產(chǎn)為止。

1.4 觀察指標(biāo)

①干預(yù)前后應(yīng)用一般自我效能量表（GSES）[6]對(duì)兩組孕婦的自我效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中包括10個(gè)問題，每個(gè)問題分?jǐn)?shù)為1～4分，總分為10～40分，分?jǐn)?shù)越高代表孕婦自我效能感越好。應(yīng)用健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ（HPLPⅡ）[7]評(píng)價(jià)連兩組孕婦生活健康水平，其中包括人際關(guān)系、壓力管理、自我現(xiàn)實(shí)、健康責(zé)任感、營養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)鍛煉6個(gè)項(xiàng)目，52道問題，總分為52～208分，得分越高健康水平越好。

②干預(yù)前后生產(chǎn)1周前清晨抽取空腹靜脈血5 mL，應(yīng)用2 500 r/min的速度進(jìn)行離心處理，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測餐后2 h血糖、空腹血糖、糖化血紅蛋白表達(dá)水平。

③對(duì)所有孕婦進(jìn)行隨訪，直到孕婦生產(chǎn)為止，并記錄兩組孕婦產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染、胎膜早破、羊水過多等不良妊娠結(jié)局和畸形或死亡、巨大兒、早產(chǎn)兒、新生兒窒息等不良圍產(chǎn)兒結(jié)局發(fā)生情況。孕婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率=（產(chǎn)后出血+產(chǎn)后感染+胎膜早破+羊水過多）例數(shù)/總例數(shù)×100%。不良圍產(chǎn)兒結(jié)局發(fā)生發(fā)生率=（畸形或死亡+巨大兒+早產(chǎn)兒+新生兒窒息）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采取SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組自我效能及生活方式健康水平比較

干預(yù)前，兩組GSES、HPLPⅡ評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組GSES、HPLPⅡ評(píng)分均升高，觀察組GSES、HPLPⅡ評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組自我效能及生活方式健康水平比較 （，分）

表1 兩組自我效能及生活方式健康水平比較 （，分）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

HPLPⅡ干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組5825.56±5.4433.67±5.45*108.37±14.58168.77±28.26*對(duì)照組5825.77±6.3228.27±5.69*110.31±15.24133.24±20.55*t 0.192 5.2200.701 7.744 P 0.848＜0.0010.485＜0.001 GSES組別例數(shù)

2.2 兩組血糖控制水平比較

干預(yù)前，兩組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平均降低，觀察組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血糖控制水平比較（）

表2 兩組血糖控制水平比較（）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

糖化血紅蛋白（%）干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組587.62±1.785.34±1.31 10.58±3.156.36±1.52*7.77±1.215.63±1.52*對(duì)照組587.40±1.29 6.41±1.23* 10.82±3.207.18±1.29* 7.84±1.216.68±1.12*t 0.762 4.5350.4073.1320.321 4.235 P 0.448＜0.0010.6850.0020.756＜0.001組別例數(shù)空腹血糖（mmol/L）餐后2 h血糖（mmol/L）

2.3 兩組母嬰結(jié)局比較

觀察組妊娠不良結(jié)局、圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組母嬰結(jié)局比較[n（%）]

3 討論

研究表明，如果在妊娠期對(duì)于GDM孕婦進(jìn)行合理、正確的管理，母嬰的預(yù)后將會(huì)得到非常明顯的改善[8]。本研究結(jié)果表明，干預(yù)后兩組GSES、HPLPⅡ評(píng)分均升高，觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。提示基于Triangle分層分級(jí)管理的LEARNS模式可提升GDM孕婦的自我效能及健康生活水平。這是因?yàn)?，Triangle分層分級(jí)管理能夠通過對(duì)孕婦的評(píng)估，對(duì)其危險(xiǎn)進(jìn)行分層，并針對(duì)性給予孕婦提供隨訪及專業(yè)護(hù)理。同時(shí)給予不同危險(xiǎn)程度孕婦最大限度授權(quán)管理，激發(fā)孕婦自主發(fā)現(xiàn)生活和工作之中不利于血糖控制的行為，更主觀地尋求解決問題的方案，改善自我效能的同時(shí)，改善其健康生活水平[9]。通過LEARNS模式的應(yīng)用可從反饋教學(xué)與強(qiáng)化方面，給予孕婦足夠時(shí)間了解自己生活方式特點(diǎn)，并從生活中找到影響血糖控制的阻礙因素[10]。

本研究結(jié)果表明，干預(yù)后兩組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平均降低，觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示基于Triangle分層分級(jí)管理的LEARNS模式可降低GDM孕婦的血糖水平。這是因?yàn)?，首先Triangle分層模型指導(dǎo)護(hù)理人員對(duì)GDM孕婦進(jìn)行低、中、高分層，分別對(duì)不同危險(xiǎn)程度孕婦采取不同隨訪周期，避免對(duì)低危孕婦過于頻繁的隨訪，并增加對(duì)高危孕婦隨訪頻次，改善其自我管理行為，促進(jìn)其健康生活習(xí)慣與飲食，提升血糖控制水平。另外，LEARNS模式的健康教育能夠以改變孕婦當(dāng)前狀況作為首要目標(biāo)，認(rèn)真評(píng)估孕婦需求之后，應(yīng)用特定需求為目標(biāo)制訂與實(shí)施健康教育方案[11]。并與孕婦建立合作關(guān)系，從孕婦的角度思考問題，幫助其選擇更合適的健康教育方式[12]。并且能夠在提升階段，通過情景模擬的方式為孕婦提供更多實(shí)踐技能機(jī)會(huì)，深入貫徹反饋教學(xué)，提升健康教育效果的同時(shí)，讓孕婦能夠了解更多控糖方法，改善血糖控制效果。

本研究結(jié)果表明，觀察組妊娠不良結(jié)局、圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示基于Triangle分層分級(jí)管理的LEARNS模式可降低不良母嬰結(jié)局發(fā)生率。這是因?yàn)?，Triangle分層分級(jí)管理的LEARNS模式能夠從孕婦分層隨訪的延續(xù)性干預(yù)和科學(xué)健康教育方面對(duì)孕婦實(shí)施科學(xué)的健康宣教和日常生活指導(dǎo)，以激發(fā)孕婦自主行為，促進(jìn)其采取健康生活方式來控制血糖水平，進(jìn)一步降低由于孕期血糖水平過高帶來的不良母嬰結(jié)局[13-14]。

綜上所述，基于Triangle分層分級(jí)管理的LEARNS模式可提升GDM孕婦自我效能及健康生活水平，更有利于產(chǎn)婦孕期血糖控制，進(jìn)而降低母嬰不良結(jié)局發(fā)生率。