張玉婷 賀加貝 朱麗葉 田玲玲 王任杰 許驚飛 劉沙鑫

失智癥是以認(rèn)知功能下降為主要表現(xiàn)的神經(jīng)退行性疾病。根據(jù)DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn),失智癥病人的神經(jīng)認(rèn)知功能障礙主要表現(xiàn)在記憶力、學(xué)習(xí)、注意力、執(zhí)行力、語言、知覺運(yùn)動(dòng)功能和社會(huì)認(rèn)知功能六大領(lǐng)域[1]。研究者認(rèn)為,失智癥病人的認(rèn)知功能障礙與精神心理癥狀,照顧者照護(hù)技巧、社會(huì)和醫(yī)療系統(tǒng)支持,是造成失智癥病人及照顧者壓力的主要原因之一[2]。目前全球老齡化日益嚴(yán)重,據(jù)估計(jì),截至2050年全球失智癥病人將達(dá)到2,700,000人,中國65歲以上老年人中失智癥發(fā)生率為1.77%～2.40%[3]。為應(yīng)對(duì)失智癥高發(fā)病率對(duì)社會(huì)和醫(yī)療系統(tǒng)的挑戰(zhàn),全面綜合管理至關(guān)重要[4]。

已發(fā)表的失智癥指南有助于幫助臨床工作者制定決策與干預(yù)方案。然而,因各指南的證據(jù)推薦系統(tǒng)差異化,且尚無針對(duì)指南中非藥物管理方案的系統(tǒng)整合與綜述,指南使用者在參考多種指南時(shí),面臨同一種干預(yù)方式在不同指南中的推薦意見不同,為實(shí)踐造成困境[4],整合指南意見至關(guān)重要。作業(yè)治療是失智癥病人綜合管理方案中不可或缺的一環(huán)[5],其在人-環(huán)境-作業(yè)活動(dòng)(person-environment-occupation, PEO)模型中,強(qiáng)調(diào)須以病人為中心地關(guān)注個(gè)體P、E、O及其動(dòng)態(tài)交互的作業(yè)活動(dòng)表現(xiàn)(occupational performance, OP)。該模型為擴(kuò)展實(shí)踐領(lǐng)域和干預(yù)選擇提供系統(tǒng)化的框架[6]。本文基于已發(fā)表的國際指南,從作業(yè)治療角度,基于PEO模式,總結(jié)并整合失智癥的非藥物干預(yù)手段,以期為綜合作業(yè)治療干預(yù)模式在失智癥病人中的應(yīng)用提供支持。

1 方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 于Embase、Medline、SPORTDisucs、PsycINFO、CINAHL、CNKI數(shù)據(jù)庫進(jìn)行系統(tǒng)檢索,檢索策略及英文關(guān)鍵詞為(dementia* or Alzheimer* or cognitive impairment*) and (rehabilitation* or nondrug* or nonpharmacolog* ) and (guideline* or recommend* or evidence* or best*),中文檢索關(guān)鍵詞為(“失智癥”或“癡呆”或“認(rèn)知障礙”)和(“指南”或“證據(jù)”或“推薦”),納入近6年(2016—2022年)與失智癥康復(fù)作業(yè)治療相關(guān)的指南或推薦意見。同時(shí)對(duì)相關(guān)指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行人工檢索。此外,對(duì)失智癥相關(guān)國際協(xié)會(huì)網(wǎng)站進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)檢索,納入近6年與失智癥相關(guān)的指南。

2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

2.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):本文納入2016年1月至2022年1月經(jīng)過循證研究、專家共識(shí)或?qū)＜乙庖姸⒌闹杏⑽闹改?。納入指南未對(duì)失智癥嚴(yán)重程度(如MCI)、分型(如AD、血管性癡呆等)或受試者年齡、性別進(jìn)行限制。若指南有版本更新,僅納入最新版本的指南。

2.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):排除僅包含藥物治療、外科治療或其他侵入性治療的指南。排除動(dòng)物實(shí)驗(yàn)相關(guān)指南。

指南題目和摘要由4位研究人員獨(dú)立評(píng)審,進(jìn)一步全文評(píng)審后納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的指南,納入過程中的不同意見由團(tuán)隊(duì)商討共同決定。

2.3 作業(yè)治療證據(jù)整合 整合納入的失智癥指南中的作業(yè)治療相關(guān)評(píng)估及干預(yù)方式。根據(jù)PEO模型,對(duì)納入指南中的評(píng)估量表和非藥物干預(yù)方式進(jìn)行分類,總結(jié)指南中各干預(yù)方式的證據(jù)等級(jí)、推薦力度和適用人群。因各指南中所用的證據(jù)等級(jí)和推薦力度評(píng)分系統(tǒng)不同,參考Larmer等[7]綜合加權(quán)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)證據(jù)進(jìn)行加權(quán)評(píng)分和整合(+4至-4分),同一種干預(yù)方式在多個(gè)指南中若加權(quán)評(píng)分不同,采取中位數(shù)進(jìn)行綜合評(píng)分。兩位研究人員根據(jù)綜合加權(quán)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立對(duì)指南中各干預(yù)方式進(jìn)行記錄和加權(quán)評(píng)分,由第三位研究人員進(jìn)行加權(quán)評(píng)分整合。若指南數(shù)量為偶數(shù),或有高質(zhì)量指南推薦意見不同時(shí),由團(tuán)隊(duì)根據(jù)指南質(zhì)量及推薦意見商討共同確定評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 指南納入 數(shù)據(jù)庫Medline(1290篇)、Embase(1532篇)、PsycINFO(621篇)、SPORTDiscus(73篇)、CNKI(31)、網(wǎng)頁及參考文獻(xiàn)(17篇)檢索后共納入3564篇文獻(xiàn),篩除重復(fù)文獻(xiàn)2332篇,根據(jù)題目和摘要篩除文獻(xiàn)1097篇,經(jīng)全文篩查后共9篇指南符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)。其中1篇因非藥物治療部分未列出證據(jù)等級(jí)和推薦力度而在意見總結(jié)中排除。意見整合最終納入8篇指南[8-15]。

2.2 失智癥作業(yè)治療評(píng)估 指南中推薦認(rèn)知篩查工具見表1,篩查的認(rèn)知功能領(lǐng)域主要包含視空間、執(zhí)行功能、命名、注意力、計(jì)算力、語言能力、記憶力、定向力等。其中MMSE和MoCA是國內(nèi)常用的綜合認(rèn)知評(píng)估工具。研究表明,MMSE在綜合或社區(qū)醫(yī)院中對(duì)篩查失智癥老人有較高的敏感性和特異性(大于80%)[16]。而MoCA在篩查輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)病人方面有較高的敏感性和特異性。以26分作為分界值,MoCA在中國農(nóng)村及城市社區(qū)篩查MCI病人方面有90.4%的敏感性。

表1 失智癥常用認(rèn)知篩查工具

按PEO模型分類整合NICE[9]指南中作業(yè)治療療效評(píng)價(jià)工具,見表2。

表2 失智癥作業(yè)治療評(píng)估功能和推薦量表

2.3 失智癥作業(yè)治療證據(jù)等級(jí)及推薦力度 各指南中列出的干預(yù)方式詳見表3。對(duì)各個(gè)干預(yù)方式的證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià),除了常規(guī)的證據(jù)等級(jí)和推薦力度評(píng)價(jià)(A、B、C、D)外,美國國立衛(wèi)生研究院(NICE)[8]的推薦力度分為offer(推薦)、consider(考慮)和do not(不推薦);澳大利亞國家醫(yī)學(xué)研究會(huì)(NHMRC)[9]的推薦力度有3級(jí),分別為基于證據(jù)的推薦(evidence based recommendation, EBR)、基于專家共識(shí)的推薦(consensus based recommendation, CBR)、無證據(jù)支持的實(shí)踐推薦(practice point, PP);WHO[10]推薦等級(jí)為conditional(有條件的)和strong(強(qiáng)烈)。根據(jù)各指南中對(duì)各項(xiàng)作業(yè)治療措施的證據(jù)等級(jí)和推薦力度,對(duì)6大類24種非藥物干預(yù)方式進(jìn)行整合,其中8種治療不推薦,15種治療推薦,1種治療強(qiáng)烈推薦。失智癥作業(yè)治療推薦意見見表3。

表3 根據(jù)PEO模式分類總結(jié)失智癥作業(yè)治療綜合推薦意見

認(rèn)知功能相關(guān)干預(yù)中,推薦為輕度至中度失智病人提供集體認(rèn)知刺激療法,可考慮對(duì)輕度到中度失智病人進(jìn)行群體緬懷治療。個(gè)體化作業(yè)活動(dòng)中,建議根據(jù)病人需求與喜好,提供一系列個(gè)性化的作業(yè)活動(dòng)來促進(jìn)生活質(zhì)量與健康。個(gè)體化活動(dòng)被證明對(duì)病人ADL、生活滿意度、情緒等有效,但沒有證據(jù)支持能夠有利于改善認(rèn)知功能。照顧者教育中,包含為失智癥病人的照顧者提供技能培訓(xùn)、心理支持及行為干預(yù)。環(huán)境支持中,強(qiáng)調(diào)為病人建立友好型支持社區(qū),為提高病人作業(yè)活動(dòng)表現(xiàn)、預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)提供輔助器具及環(huán)境改造相關(guān)干預(yù)。

3 討論

本文對(duì)近6年失智癥指南中非藥物干預(yù)方法進(jìn)行分類,并借鑒作業(yè)治療PEO模型進(jìn)行分類[6],強(qiáng)調(diào)在失智癥管理中以病人為中心、多角度綜合干預(yù)的重要性。本文參考Larmer等[7]的研究,根據(jù)指南中的證據(jù)等級(jí)和推薦力度,對(duì)不同干預(yù)方式進(jìn)行綜合加權(quán)評(píng)分,以期得到綜合推薦意見。

3.1 失智癥指南的差異 全球失智癥相關(guān)指南的證據(jù)、推薦系統(tǒng)的差異化為臨床實(shí)踐中干預(yù)方式的選擇造成困境。指南中干預(yù)方式差異的原因包括指南針對(duì)對(duì)象的年齡段、疾病診斷、認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重程度不同。其中CCCDTD 2020年頒布的指南僅針對(duì)血管性癡呆[11],JSN 2017年頒布的指南中包含針對(duì)年輕人和內(nèi)科疾病引發(fā)的認(rèn)知障礙的干預(yù)[12]。相對(duì)來說,WHO 2019年發(fā)布的失智癥指南適用于不同類型的失智癥人群,適用人群較廣,指南中包含針對(duì)AD、血管性癡呆、路易體癡呆等不同種類的干預(yù)措施,且其療效按PICO(population, intervention, comparison, outcome)原則進(jìn)行羅列,對(duì)臨床操作的參考性較強(qiáng)[10]。部分指南,如JSN[12]和NHMRC[9],對(duì)作業(yè)治療不同領(lǐng)域(PEO)、不同對(duì)象(病人、家屬)、疾病不同階段的干預(yù)做出了推薦。

值得注意的是,并非所有指南制定成員組成均有康復(fù)治療相關(guān)人士(如作業(yè)治療師)。NHMRC[9]及NICE[8]發(fā)布的指南成員組成中明確有作業(yè)治療師的參與,WHO[10]、JSN[12]、MOHM[14]、CCCDTD[11]發(fā)布的指南未明確顯示有康復(fù)治療人士參與,其中JSN[12]中有較詳細(xì)的作業(yè)治療干預(yù)方式描述。AAN[16]、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科分會(huì)的指南制定成員中無作業(yè)治療師的參與[17-19]。而失智癥指南非藥物干預(yù)中包括作業(yè)治療干預(yù)方式(如認(rèn)知訓(xùn)練、ADL訓(xùn)練、環(huán)境改造等),提示在指南制定或更新專家組時(shí),作業(yè)治療師的加入有助于豐富指南內(nèi)容和內(nèi)涵。

失智癥指南的差異與多樣性提示使用者在參考指南時(shí),可根據(jù)失智癥指南的特點(diǎn)及目標(biāo)參考內(nèi)容進(jìn)行選擇,如預(yù)開展認(rèn)知相關(guān)臨床試驗(yàn),或建立失智癥臨床干預(yù)評(píng)估體系,可參考WHO 2019年發(fā)布的失智癥指南,根據(jù)指南制定過程中,納入試驗(yàn)PICO原則中的目標(biāo)人群、干預(yù)方案、對(duì)照組特點(diǎn)、評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行方案制定[10]。JSN[12]和NHMRC[9]有助于指導(dǎo)指南使用者開展多領(lǐng)域的綜合失智癥干預(yù)。

3.2 失智癥干預(yù)方案 指南中的認(rèn)知干預(yù)列舉了認(rèn)知刺激、認(rèn)知康復(fù)、認(rèn)知訓(xùn)練與緬懷治療。認(rèn)知刺激多為小組形式,其實(shí)施的重點(diǎn)是選取老年人感興趣或關(guān)注的主題,并在討論中鼓勵(lì)治療師與老年人、老年人之間圍繞主題進(jìn)行交流與互動(dòng)。其目標(biāo)是維持并提高參與者的注意力、記憶力、溝通技巧、社會(huì)心理功能等。指南中納入的認(rèn)知刺激相關(guān)循證意見,推薦為健康老年人、輕度至中度失智癥病人定期開展認(rèn)知刺激小組治療。群體緬懷療法與認(rèn)知刺激相似,強(qiáng)調(diào)參與者的互動(dòng)交流,不同之處為緬懷治療通常通過具有時(shí)代特征的多感官刺激為引入點(diǎn),鼓勵(lì)參與者回顧過去的愉悅時(shí)光。指南中的認(rèn)知康復(fù)項(xiàng)目,多為多模塊、智能化的綜合康復(fù)訓(xùn)練,項(xiàng)目中包含了對(duì)老年人或家屬的教育、以任務(wù)為導(dǎo)向的個(gè)體化作業(yè)治療等,旨在提高ADL、工具性日常生活活動(dòng)能力。虛擬現(xiàn)實(shí)與現(xiàn)實(shí)增強(qiáng)技術(shù)等在認(rèn)知康復(fù)項(xiàng)目中也有應(yīng)用。指南中針對(duì)各認(rèn)知領(lǐng)域的訓(xùn)練,如記憶力訓(xùn)練、注意力訓(xùn)練、視空間覺訓(xùn)練等,強(qiáng)調(diào)該類干預(yù)方案具有重復(fù)性、進(jìn)階性特征,旨在提高病人在認(rèn)知測試中的表現(xiàn)。目前以電腦為載體的認(rèn)知訓(xùn)練是開發(fā)與研究的重點(diǎn)之一。作業(yè)治療方案中,除了針對(duì)認(rèn)知功能和行為精神癥狀的干預(yù)外,也提供了照顧者策略、環(huán)境安全、認(rèn)知障礙預(yù)防和相關(guān)法律法規(guī)規(guī)范等,為作業(yè)治療在不同領(lǐng)域的實(shí)踐提供參考。

針對(duì)各項(xiàng)認(rèn)知干預(yù)的推薦等級(jí),多篇指南提出,在實(shí)踐中并不推薦向失智癥病人提供特定的結(jié)構(gòu)化的訓(xùn)練,比如針對(duì)不同認(rèn)知領(lǐng)域的認(rèn)知訓(xùn)練[8-15]。以任務(wù)為導(dǎo)向的綜合認(rèn)知康復(fù),在NICE[8]和CCCDTD[11]指南中強(qiáng)推薦。個(gè)體化活動(dòng)中推薦多模式的運(yùn)動(dòng),如太極、慢跑、瑜伽等。在健康人群和MCI群體中,優(yōu)化生活模式,將運(yùn)動(dòng)融入日常生活中,有益于延緩認(rèn)知功能的下降[8-9,11-12]。個(gè)體化作業(yè)治療在提高認(rèn)知障礙病人社會(huì)參與和生活質(zhì)量方面有較高的證據(jù)等級(jí)。此外,雖然每項(xiàng)指南都提到了精神心理相關(guān)的干預(yù)措施,但納入指南中的干預(yù)措施的證據(jù)等級(jí)并不高。其中一項(xiàng)重要的原因是,精神心理在大規(guī)模臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中所用的評(píng)估方式以較主觀或半定量的方式開展[15],提示在認(rèn)知干預(yù)實(shí)踐操作過程中,發(fā)展和應(yīng)用客觀評(píng)估方式(如腦電圖、近紅外成像等)評(píng)價(jià)作業(yè)治療干預(yù)療效,對(duì)形成有價(jià)值的推薦意見極為重要[8-15]。值得注意的是,實(shí)踐參考時(shí)需考慮指南數(shù)量,如社交與教育等干預(yù)方式,雖然綜合推薦等級(jí)最高(強(qiáng)烈推薦),但僅有一篇指南將其列出。對(duì)臨床研究者而言,可進(jìn)一步增加其臨床試驗(yàn)數(shù)量和質(zhì)量以被更多指南納入。

既往尚無文獻(xiàn)針對(duì)失智癥認(rèn)知功能及社會(huì)參與能力的非藥物管理方案進(jìn)行總結(jié),本研究的開展有助于臨床工作者建立完善的失智癥綜合管理方案,同時(shí)為我國失智癥行動(dòng)計(jì)劃提供支持[20]。本研究的不足之處包括:納入指南的年限為近6年,整合的推薦意見會(huì)受干預(yù)方式分類影響。2012—2016年曾發(fā)表的3篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)和綜述,對(duì)2016年以前發(fā)表的失智癥指南中行為心理、抑郁焦慮的管理進(jìn)行了評(píng)價(jià)和總結(jié)[21-23],且各個(gè)機(jī)構(gòu)發(fā)布的指南會(huì)有定期更新,因此本研究納入2016年及以后發(fā)布的失智癥指南(或更新版本)。

綜上所述,基于作業(yè)治療PEO模式對(duì)失智癥指南中非藥物治療的總結(jié),展示了失智癥干預(yù)中以病人為中心的多維度綜合管理模式[24],在實(shí)踐過程中,可使用基于作業(yè)治療PEO模式中各領(lǐng)域的結(jié)構(gòu)化的評(píng)估與干預(yù)[25],同時(shí)在干預(yù)中強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的方案設(shè)置。指南中干預(yù)方式的證據(jù)等級(jí)和推薦力度的整合,為使用者在實(shí)踐過程中,對(duì)不同指南中對(duì)干預(yù)方式的權(quán)衡和選擇提供參考。