張阿勤

廈門大學附屬中山醫(yī)院關節(jié)外科，廈門 361004

肩袖實際是肌腱帽，由多部分組成，如肩胛下肌、小圓肌及岡上、岡下肌等，作用多樣，除了可對肩關節(jié)做外展、內收、內旋等動作之外，還能作為肩關節(jié)的支點，及對其進行軸向加壓等，因此，保持其完整性，是保證盂肱關節(jié)穩(wěn)定性的基礎前提。肩袖損傷是一種較常見的肩關節(jié)病變，臨床表現除了有肩關節(jié)疼痛之外，還有主動活動受限等，誘因多樣，較常見誘因為撞擊、缺血退變等[1]。當前，臨床多采用手術方法對肩袖損傷進行治療，常用術式為關節(jié)鏡下肩袖修復術，具有多種優(yōu)點，如微創(chuàng)、術后恢復快及皮膚瘢痕小等，但由于肩袖損傷屬于一種典型的肌肉骨骼系統(tǒng)損傷，術后恢復緩慢，故在手術后，做好相應的康復護理工作，十分必要。有報道指出，肩袖損傷手術后，肩關節(jié)功能恢復的好壞，往往與康復護理的實施密不可分[2]。針對性康復護理是一種基于常規(guī)護理發(fā)展而來的新型護理方法，注重康復護理工作的針對性、目的性，且強調以人為本的護理原則，故在肩袖損傷治療中，具有良好的適用性，但其效果究竟如何，尚缺乏客觀論斷。為明確針對性康復護理在肩袖損傷中的應用價值，本研究選取收治于本院的肩袖損傷患者，在關節(jié)鏡下肩袖修復術圍手術期實施針對性康復護理，與傳統(tǒng)護理作對比，評定其綜合效能。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020 年6 月至2023 年6 月廈門大學附屬中山醫(yī)院所收治的肩袖損傷患者100 例作為對象。納入標準：①均與肩袖損傷診斷標準[3]相符，且影像學檢查得以證實（肩關節(jié)MRI 等）；②均行關節(jié)鏡下肩袖修復術治療；③術前均有清晰的意識、認知、言語表達能力；④臨床資料齊全；⑤年齡＞18 歲；⑥Gerber 分型[4]均為Ⅰ～Ⅲ型。排除標準：①患有精神類疾病（如抑郁癥等）；②既往有藥物濫用史、酗酒史；③臟器功能存在嚴重受損或功能性異常（如肺、心等）；④合并肩部及其他部位骨折；⑤合并惡性腫瘤、全身感染；⑥患有基礎疾?。ㄈ绺哐獕旱龋?。本研究符合醫(yī)學倫理要求，所有患者對本次研究知情且持同意態(tài)度。

1.2 方法 根據隨機數字表法分為對照組與觀察組，兩組各50 例。兩組患者均實施關節(jié)鏡下肩袖修復術治療，且均按標準流程展開操作。對照組術后給予常規(guī)護理，如對患者的生命體征進行監(jiān)測，在飲食、用藥方面提供指導，并給予抗生素預防感染等。觀察組基于對照組護理內容，實施針對性康復護理：（1）心理疏導。由于患者發(fā)病突然，且伴有疼痛等不適，內心難以接受，故容易產生抑郁、恐懼等心理，故在術后，應評估患者心理，給予針對性疏導，如將此病知識、手術療效等講解于患者，增強其認知；另對患者及家屬的疑惑、問題及時進行解答，幫助其保持樂觀、積極心態(tài)，提高后續(xù)治、護工作配合度，促進其康復進程的加快。（2）疼痛干預。以多種方式轉移患者的疼痛注意力，如聽音樂、看書等，若疼痛難耐，可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥。（3）階段性康復訓練。①術后1～3 周。于支架固定下，對各部位進行鍛煉（如肘部、手部、腕部等），并在無張力下，開展規(guī)律性的肌肉收縮活動。以握拳等方式對手部進行鍛煉，先用力握拳，堅持5 s，后將手指用力伸開，從中對手掌與手指間所產生的拉伸感進行感受。握拳訓練每組進行5～10 次，每日5～6 組。借助健側手對患側肩部予以固定，做聳肩運動（每組5 次，每日4 組）。術后3 d 以冰敷方式消腫止痛。術后1 周可實施屈伸鍛煉，每次3 min，每日3～4 次。②術后4～6 周。基于術后1～3 周的訓練內容，增加上舉、前屈練習。于外力牽引輔助下，上舉手臂，高于頭頂，堅持5 s，每組4 次，每日3～4 組。完成練習后，仍然利用支架對患臂進行固定。在對肩袖肌群進行鍛煉時，引導患者處于仰臥位狀態(tài)，斜上舉患側臂，與床之間維持45°角，在此過程中，可在將軟枕墊在床與上臂間，促進此姿勢的保持。③術后7～9 周。將外展支架拆除，開展全面的肩關節(jié)鍛煉。進行爬墻訓練，依據患者耐受酌情增強強度；另進行標記，不斷提高觸碰的高度。還可呈仰臥位，外展患側上肢，使之呈90°，將軟枕墊在上臂下方，以此使肱骨與床面之間維持30°角；對于健側上肢，可對治療棒進行橫握，為患側做肩部旋轉動作提供輔助。在訓練期間，鼓勵患者獨立完成各日?；顒?，如梳頭及穿衣等。④術后10～12 周。增加抗阻力練習，促進肩部力量的增強?？奢o助患者用患側手拿啞鈴（3 kg），實施肩關節(jié)訓練，每次20 min，每日1～2 次；在訓練期間，若感乏味，可播放音樂，依據節(jié)拍來鍛煉。兩臂可做游泳、劃船等動作，借助彈力帶開展抗阻力練習，并以提拉彈簧拉力計或者重錘等方式對肩部肌肉力量進行鍛煉，每日2 次。（4）出院前護理。由于肩袖損傷恢復期較長，僅依靠院內康復護理與鍛煉仍不足，做好院外的康復鍛煉與指導工作，同樣十分重要。在患者將要出院前（術后12 周時），為其制訂詳細的康復鍛煉方案，講解其中的內容及所需注意事項，鼓勵患者在家中按照以上方法堅持鍛煉；另給予生活指導（如飲食等），使其生活科學化、規(guī)律化。叮囑患者定期來院復查，若感異常，即刻就診。

1.3 觀察指標

（1）肩關節(jié)功能[5]。術前、術后5 個月時，采用歐美肩關節(jié)評分系統(tǒng)Constant-Murley（C-M）對兩組的肩關節(jié)功能實施評定，此系統(tǒng)內容包括如下4 項：三角肌肌力，滿分為25 分；日常活動能力，滿分20 分；疼痛評分，總分為15 分；肩關節(jié)活動范圍，總分為40 分。各項相加之和即為100 分，得分越高，表明患者肩關節(jié)功能恢復越理想。

（2）生活質量[6]。術前、術后5 個月時，以36 項簡明健康調查問卷（SF-36）對兩組的生活質量進行評價，此量表總共由8 項內容組成，包括生命力、情感角色、軀體疼痛、軀體角色、情感角色、軀體功能、心理健康、總體健康，滿分100 分，分值高低與患者生活質量呈正比。

（3）并發(fā)癥。術后5 個月時，對兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況進行統(tǒng)計，如感染、錨釘松動及關節(jié)腫脹等。

（4）護理滿意度。術后5 個月時，用本院自制問卷對兩組實施滿意度調查，調查內容包括：心理支持、技術技能、服務態(tài)度、語言、病房環(huán)境，各項分值為0～2 分，總分為0～10 分，9～10 分、7～8 分、＜7 分分別代表非常滿意、滿意與不滿意。非常滿意率＋滿意率即為總滿意度。

1.4 統(tǒng)計方法 應用SPSS 27.0 處理數據，計數資料（表示為百分率）、正態(tài)分布計量資料（表示為）分別采用χ2檢驗和t 檢驗，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組，男19 例、女31 例，年齡范圍34～79 歲，病程范圍1～5 周；對照組，男21 例、女29 例，年齡范圍34～80 歲，病程范圍1～5 周；其余資料見表1。兩組一般資料對比差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），見表1。

表1 對比兩組一般資料

2.1 肩關節(jié)功能 術前兩組的C-M 評分差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；術后5 個月時，兩組評分與術前比較均有升高（P ＜0.05），且觀察組較對照組高（P ＜0.05），見表2。

表2 對比兩組C-M評分（分）

2.2 生活質量 術前兩組的SF-36 評分差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；術后5 個月時，兩組評分相比術前均有升高（P ＜0.05），且觀察組較對照組更高（P ＜0.05），見表3。

表3 對比兩組SF-36評分（分）

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組發(fā)生關節(jié)腫脹、錨釘松動各1 例，對照組發(fā)生關節(jié)腫脹4 例、錨釘松動2 例、感染2 例。與對照組相比較，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率更低（4.00% vs.16.00%，χ2=4.000，P=0.045）。

2.4 護理滿意度 觀察組護理非常滿意、滿意、不滿意分別為30 例、19 例、1 例，對照組分別為24 例、17 例、9 例。較之對照組，觀察組護理滿意度更高（98.00% vs.82.00%，χ2=7.111，P=0.007）。

3 討論

肩袖損傷的病因病理主要可劃分為兩種，其一為撞擊，其二是缺血退變，其中，通過肩關節(jié)MRI 檢查發(fā)現，在肩袖損傷患者的岡上肌及岡下肌止點位置處，存在有區(qū)域性缺血這一表現，而對于此種缺血現象而言，可能是造成肩袖撕裂或退變的主要原因[7-8]。當前，臨床多采用手術方法治療肩袖損傷，關節(jié)鏡下肩袖修復術為其常用術式，具有效果好、安全及微創(chuàng)等優(yōu)點。但需強調的是，此術式仍為一種侵襲性操作，會帶來一定損傷，且還會引起應激反應，從而對術后恢復造成不利影響[9]。為最大程度消除不良情況發(fā)生，鞏固手術療效，做好護理輔助工作，必要且關鍵。

回顧既往臨床，許多學者多采用常規(guī)護理方法對肩袖損傷患者實施干預，但由于此種護理缺乏針對性，并且形式單一、固化，內容有限，故干預效果并不理想[10-12]。針對性康復護理是一種由傳統(tǒng)護理發(fā)展而來的新型護理方法，其依據患者病情及需要，制訂更為具體、全面且有針對性的護理措施，尤其注重階段化的康復鍛煉，使患者在功能得到恢復或改善的同時，預防或減少不良情況發(fā)生，提高患者的生活質量。有報道指出，康復護理作為損傷類疾病護理干預的重要組成部分，能夠根據患者的不同階段，為其提供優(yōu)質且有階段性的護理服務，以此來加速其康復進程[13]。本研究基于常規(guī)護理，在肩袖損傷患者術后，分別從心理疏導、疼痛干預、階段性康復訓練、出院前指導等方面，實施針對性康復護理干預，其中，通過心理疏導，能夠消除或減輕患者對疾病、手術的恐懼感、焦慮感，促進治療信心的樹立，提高治療依從性與配合度，為后續(xù)康復鍛煉等的高質量開展提供有力支撐。由于肩袖損傷屬于一種創(chuàng)傷性疾病，患者在損傷后，會產生不同程度的疼痛感，外加手術的刺激，焦慮等負性心理的產生，刺激機體，產生應激反應，增加疼痛感，因此，術后應做好患者的疼痛護理[14-15]。本研究注重從轉移注意力著手來減輕患者疼痛感，如聽音樂等，若疼痛感仍強烈，則適當給予鎮(zhèn)痛藥，以此促進患者術后疼痛感的減輕。階段性康復訓練是本研究開展針對性康復護理的重心，將患者術后劃分為不同階段（如術后1～3 周、4～6 周等），然后根據患者術后各階段的恢復情況，開展有針對性、計劃性的康復鍛煉，如在術后1～3 周這一階段，著重對肩關節(jié)進行保護性訓練，如抓拳增力、掌曲背伸等；在術后4～6 周時，在前期訓練基礎上，增加上舉、前屈訓練；于術后7～9 周時，將外展支架拆除，開展全面的肩關節(jié)鍛煉；術后10～12 周增加抗阻力訓練，促進肩部力量的增加。通過此種階段性訓練，可使患者的肩關節(jié)功能得到更好恢復，進而為其并發(fā)癥的減少及生活質量的改善提供有力支撐。另外，在出院前，還注重各項指導，如為其制訂居家康復訓練方案，使患者在家中能夠繼續(xù)得到訓練，以此來鞏固康復效果；與此同時，還注重生活指導，幫助患者養(yǎng)成良好的生活習慣。通過以上護理措施的開展，有助于加速患者恢復。

本研究結果顯示，術后5 個月，與對照組相比較，觀察組有著更高的C-M 評分，提示針對性康復護理能夠使患者得肩關節(jié)功能得到更好的改善。另外，本研究結果顯示，觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率僅為4.00%，優(yōu)于對照組；術后5 個月，觀察組SF-36 評分及護理滿意度較對照組高。表明針對性康復護理更有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者生活質量及護理滿意度的提高，更易被患者認可。

綜上所述，針對肩袖損傷（行關節(jié)鏡手術）患者，通過對其實施針對性康復護理，不僅能更好地改善其肩關節(jié)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，而且還能顯著提高其生活質量及對護理工作的滿意度。