吳 航,林傳行,蔣 智,楊玉明,鐘彩虹,林燕芳

失智(dementia)是由大腦病變引起的綜合征,臨床表現(xiàn)為多種認(rèn)知功能減退。隨著人口老齡化的快速發(fā)展,失智老人也逐年增多,在我國60歲以上人口中失智的患病率約為4.8%[1],每年新增失智病人30萬左右[2]。截至 2019 年,全球已有超過1 600 萬名家庭成員和其他無償護(hù)理人員為癡呆癥病人提供了大約 186 億小時(shí)的護(hù)理[3]。我國癡呆病人居家照護(hù)體系薄弱,可以依賴和利用的社區(qū)資源和服務(wù)較少,目前居家照顧仍為我國失智病人照顧的主體[4],長期繁重的照顧任務(wù)給居家照顧者帶來沉重的負(fù)擔(dān)[5],隨著失智老人病情不斷進(jìn)展,照顧者的負(fù)擔(dān)逐漸加重,且在疾病進(jìn)程中持續(xù)存在[6]。在我國約96%的失智癥病人需要獲得家庭的支持與照顧[7],這給居家照顧者帶來巨大的照護(hù)壓力,不但直接影響失智癥病人的生活質(zhì)量,而且導(dǎo)致照顧者出現(xiàn)慢性病惡化、急性病發(fā)作、焦慮、抑郁等身心健康問題,進(jìn)而導(dǎo)致照顧者多方面需求增加[8]。因此,了解失智家庭照護(hù)需求,為失智家庭提供合適的居家護(hù)理模式成為相關(guān)研究關(guān)注重點(diǎn),本文將基于照顧者需求的老年失智病人居家照護(hù)方案應(yīng)用于臨床,評估其干預(yù)療效,以期為老年居家照護(hù)方案提供參考、指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取前瞻性類實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì),便利選取賀州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2021年1月—2022年12月入住的首發(fā)老年失智病人的照顧者為研究對象,其中單月22例老年失智病人及其相應(yīng)主要照顧者為對照組,雙月26例老年失智病人及其相應(yīng)主要照顧者為干預(yù)組。病人入組條件如下,納入標(biāo)準(zhǔn):1)符合 WHO 國際疾病分類(ICD-10) 的診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷的癡呆包括阿爾茨海默病、血管性癡呆或混合型癡呆;2)年齡≥65 歲。排除標(biāo)準(zhǔn):1)患有除阿爾茨海默病以外的影響病人自理的其他重大或基礎(chǔ)疾病,如心力衰竭、腎衰竭、呼吸功能衰竭等; 2)既往有精神類病史或近3個(gè)月內(nèi)使用抗精神類藥物。主要照顧者入組條件,納入標(biāo)準(zhǔn):1)年齡>18 歲;2)所有家庭照顧者中每天照顧時(shí)間最長,每日照顧時(shí)長≥4 h且持續(xù)時(shí)間≥2 周; 3)有良好的理解和溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn):1)需領(lǐng)取報(bào)酬的照顧者;2)既往有精神病史或近3個(gè)月內(nèi)使用抗精神類藥物。

1.2 方法

1.2.1 團(tuán)隊(duì)組建及分工

近紅外光照射下，人眼角膜上會(huì)產(chǎn)生明亮的反射光斑，這對后續(xù)的邊緣擬合有很大的影響，去除斑點(diǎn)干擾十分必要。光斑有可能位于瞳孔內(nèi)，也有可能處于瞳孔與虹膜交界處或瞳孔外，如果用傳統(tǒng)的孔洞填充的方法去除光斑干擾，并不能滿足所有的情況。角膜反射光斑是眼球圖像中最明亮的區(qū)域，本文預(yù)先通過閾值分割提取角膜反射光斑，在邊緣圖像中通過以下3個(gè)步驟去除的反射光斑區(qū)域邊緣：

如此風(fēng)趣、扣人心弦的引入，找準(zhǔn)了學(xué)生興趣和認(rèn)知水平的沖突點(diǎn)，使學(xué)生一開始就能有一種怦然心動(dòng)的感覺，即使無法求出結(jié)果也會(huì)去思考為什么。因?yàn)閷W(xué)生是一切學(xué)習(xí)活動(dòng)的主體，只有通過學(xué)生自身的活動(dòng)才能生效，才能實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)狀態(tài)的改變：從“要我學(xué)”變成“我要學(xué)”，才能使我們的課堂氛圍出現(xiàn)生機(jī)勃勃的喜人場面。

但是標(biāo)準(zhǔn)k-ε模型假定湍流為各向同性的均勻湍流，所以在旋流(swirl flow)等非均勻湍流問題的計(jì)算中存在較大誤差。RNG k-ε模型在形式上類似于標(biāo)準(zhǔn)k-ε模型，但考慮了旋轉(zhuǎn)效應(yīng)，提高了對強(qiáng)旋轉(zhuǎn)流動(dòng)的計(jì)算精度；在ε方程中增加了一個(gè)附加項(xiàng)，使得在計(jì)算速度梯度較大的流場時(shí)精度更高[8- 9]。

1.2.3.4 照顧者負(fù)擔(dān)

1.2.2 干預(yù)方法

對照組的照顧者根據(jù)病人疾病給予常規(guī)健康教育、發(fā)放健康教育指導(dǎo)單、出院前給予出院指導(dǎo)。干預(yù)組由研究小組按照基于照顧者需求的老年失智病人居家照護(hù)方案對照顧者進(jìn)行相應(yīng)培訓(xùn)、干預(yù)?；谡疹櫿咝枨蟮睦夏晔е遣∪司蛹艺兆o(hù)方案主要包括照顧者知識(shí)傳授、照顧者技能訓(xùn)練、照顧者心理支持,結(jié)合照顧者需求制訂相應(yīng)干預(yù)方案,方案見表1。住院期間將對照組病人安置在護(hù)士站一側(cè)病房,將干預(yù)組病人安置在護(hù)士站對側(cè)病房,盡可能減少兩組病人和主要照顧者交流。出院后統(tǒng)一通過微信隨訪并追蹤兩組病人及主要照顧者生活狀態(tài),不適隨診。臨床試驗(yàn)開展前后收集研究相關(guān)數(shù)據(jù),評價(jià)干預(yù)方案有效性及依從性。

表1 老年失智病人照顧者干預(yù)方案

表2 干預(yù)后1、3、6個(gè)月病人BADL評分及照顧者FCTI、ZBI評分比較 單位:分

1.2.3.1 再入院率

1.2.3 觀察指標(biāo)

吳鈞陶在《愛麗絲奇境歷險(xiǎn)記》中對文化負(fù)載詞的翻譯共采取了五種方法。分別為：音譯；音譯加注釋；直譯；直譯加注釋；意譯加注釋。

因失智疾病本身或自理困難造成意外傷害再入院。

采用基本日常生活能力量表(BADL)評價(jià)[9]BADL 指獨(dú)立生活所必需的基本功能,包括進(jìn)食、洗漱、如廁、穿衣等方面,基本日常生活能力量表(BADL)評分標(biāo)準(zhǔn)分為 3 級:1 級>60 分,有輕度功能障礙,能獨(dú)立完成部分日常活動(dòng);2 級為 41～60分,有中度功能障礙,需要極大的幫助才能完成日常生活活動(dòng);3 級≤40 分,有重度功能障礙,大多日常生活不能自理或需人照料。

1.2.3.2 老年失智病人生活質(zhì)量

研究對象入組時(shí),由研究者指導(dǎo)照顧者填寫照顧者、失智病人一般資料調(diào)查表,研究者予評估失智病人BADL評分,完善照顧者FCTI、ZBI評分,作為基線資料。兩組均按干預(yù)組干預(yù)時(shí)間開始記錄,收集兩組干預(yù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月失智病人再入院率、BADL評分以及照顧者FCTI、ZBI評分。

采用照顧者能力中文版測量表評價(jià),原版照顧能力測量表(Caregiver Task Inventory,CTI)量表是由美國學(xué)者Clark等在1983年研制,原量表包含3個(gè)維度45個(gè)條目,用于評估成年照顧者照顧技能水平,但缺少照顧者主觀感知方面的評估。2011年Lee等[10]在原CTI量表的基礎(chǔ)上修訂成中文版照顧者能力測量表(Family Caregiver Task Inventory,FCTI),該量表增加了主觀感知方面的評價(jià),包括適應(yīng)照顧角色、應(yīng)變及提供協(xié)助、處理個(gè)人情緒需要、評估家人及社區(qū)資源、調(diào)整個(gè)人生活和照顧需求5個(gè)維度。修訂后FCTI量表采用Likert 3級計(jì)分法,不困難計(jì)0分,困難計(jì)1分,極困難計(jì)2分,各維度獨(dú)立積分,各維度得分之和即為該量表總分,該量表得分范圍為0～50分,得分越高,表明照顧者的照顧困難越多。

5.2 基因探針 真菌核糖體RNA的堿基序列由可變區(qū)和保守區(qū)組成;利用保守區(qū)可設(shè)計(jì)通用探針；利用可變區(qū)可設(shè)計(jì)針對不同菌種的特異性探針。嗎啉寡聚物(morpholino oligomers，MORFs)通過Watson-Crick堿基配對與其互補(bǔ)的DNA或RNA結(jié)合，并對核酸酶具有抵抗性，與血清蛋白質(zhì)結(jié)合率低，可進(jìn)入細(xì)胞并在循環(huán)中被迅速清除。因此，有研究[55]用99mTc標(biāo)記的MORFs探針靶向真菌核糖體RNA，結(jié)合SPECT成像用于檢測曲霉菌感染，這有望成為診斷曲霉菌感染的新方法。

團(tuán)隊(duì)成員包括2名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師,1名神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長,1名大內(nèi)科護(hù)士長,6名責(zé)任護(hù)士,1名康復(fù)科護(hù)士。大內(nèi)科護(hù)士長職責(zé):明確團(tuán)隊(duì)成員角色分工,協(xié)調(diào)相關(guān)資源,督導(dǎo)研究過程。神經(jīng)內(nèi)科護(hù)長、責(zé)任護(hù)士:參與干預(yù)模式的制訂與實(shí)施,協(xié)助開展照顧者干預(yù)模式相關(guān)概念的理論、內(nèi)容培訓(xùn)及定期的問題研討會(huì),負(fù)責(zé)評估照顧者角色分工、問題解決能力、情感反應(yīng)能力、情感介入程度及行為控制,制訂針對性護(hù)理計(jì)劃,嚴(yán)格督導(dǎo)照顧者實(shí)施有效的家庭護(hù)理,并及時(shí)向主治醫(yī)生反饋病人信息。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師:參與干預(yù)模式的制訂與實(shí)施,根據(jù)護(hù)士和照顧者對病人情況的反饋給予專業(yè)導(dǎo)?？祻?fù)科護(hù)士:根據(jù)病人不同階段的具體情況提出合理化康復(fù)建議。

采用照顧者負(fù)擔(dān)量表(Zarit Caregiver Burden Interview,ZBI)評價(jià)[11],該量表包括角色負(fù)擔(dān)和個(gè)人負(fù)擔(dān)2個(gè)維度,從社會(huì)生活、健康情況、經(jīng)濟(jì)狀況、精神狀況4個(gè)方面對主要照顧者的負(fù)擔(dān)進(jìn)行定量分析,共有22個(gè)條目,每個(gè)條目得分為0～4分,表示從“沒有”到“總是”,總分為0～88分,總分越高表明主要照顧者負(fù)擔(dān)越重。

1.2.4 資料收集

1.2.3.3 照顧者照護(hù)能力

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

兩組失智病人干預(yù)前一般資料包括年齡、性別、吸煙、飲酒、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、BADL評分,經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05):兩組照顧者干預(yù)前一般資料包括年齡、性別、文化程度、FCTI評分、ZBI評分,經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

在干預(yù)1個(gè)月后兩組病人均無再入院,在干預(yù)3個(gè)月后對照組有6例病人再入院,再入院率27.27%,干預(yù)組有2例病人再入院,再入院率7.69%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),在干預(yù)6個(gè)月后對照組有10例病人再入院,再入院率45.45%,干預(yù)組有5例病人再入院,再入院率19.23%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

基于軟件技術(shù)典型崗位群的職業(yè)能力要求，以“突出職業(yè)能力培養(yǎng)”為基本原則，明確課程分工，序化教學(xué)內(nèi)容，重構(gòu)動(dòng)態(tài)的模塊化課程內(nèi)容體系。

3 討論

本研究提示失智病人年齡為66.63～68.73歲,說明高齡失智病人較少,主要可能由于抽取樣本時(shí)是以在醫(yī)院首次診斷失智為準(zhǔn),但并不能說明失智癥在高齡老年人中的發(fā)生率較低。國外研究也發(fā)現(xiàn)65歲以上的老年人中失智癥發(fā)病率隨著年齡的增長呈指數(shù)上升趨勢[12]。而照顧者中年齡為49.23～51.64歲,照顧者主要由失智病人子女或老伴組成,照顧者中以女性為主,對照組女性照顧者占72.72%,干預(yù)組女性照顧者占73.07%,說明照顧者以女性為主。這與長期以來,在家庭中一般由女性承擔(dān)照顧老人的工作有關(guān)。該研究結(jié)果與聞子葉等[13]的研究結(jié)果一致。照顧者知識(shí)水平主要在高中以下水平,說明照顧者知識(shí)水平普遍不高,說明對失智病人理論知識(shí)知之甚少,照護(hù)技能欠缺。失智病人照顧方案多以失智病人需求為主構(gòu)建,往往忽略了照顧者感受,失智病人失去部分生活能力,需要照顧者照顧,因而失智病人生活質(zhì)量除了與其本身疾病相關(guān),還與照顧者照護(hù)情況關(guān)系密切。由于癡呆疾病的長期性、進(jìn)展性和不可治愈性,照顧老年失智病人是一項(xiàng)長期而艱巨的任務(wù),其中照顧者缺乏足夠的專業(yè)支持、關(guān)注和幫助,給居家照顧者帶來巨大的照顧負(fù)擔(dān),進(jìn)而導(dǎo)致自身出現(xiàn)一系列健康問題,如焦慮、抑郁、失眠、慢性疾病等[14]。從照護(hù)者需求方面出發(fā),解決已有研究中存在的因照護(hù)者對失智疾病知識(shí)缺乏了解,僅從失智者主觀層面容易忽視現(xiàn)存和潛在的照護(hù)問題。有研究顯示,失智老人的照護(hù)者普遍對日常生活照護(hù)、專業(yè)照護(hù)、應(yīng)對精神行為問題、安全風(fēng)險(xiǎn)防范等方面的技能指導(dǎo)需求普遍,且希望通過多種途徑獲取上述服務(wù)[15]。Robinson 等[16]對 27例失智老人的照護(hù)者進(jìn)行質(zhì)性訪談研究發(fā)現(xiàn),照護(hù)者需求完全是照護(hù)者本身的需求,同時(shí)照護(hù)者大多數(shù)需求是和失智病人密切相關(guān),從失智病人角度出發(fā),更能全面體現(xiàn)在照顧過程中所遇到的問題,因此提高失智病人居家照顧者的照護(hù)能力,減輕照顧負(fù)擔(dān)已刻不容緩。本研究團(tuán)隊(duì)基于照顧者需求的老年失智病人居家照護(hù)方案制訂干預(yù)措施,發(fā)現(xiàn)在干預(yù)1個(gè)月干預(yù)組失智病人照顧者FCTI、ZBI評分較對照組有下降趨勢,提示干預(yù)后照顧者能力逐步提升,照顧者負(fù)擔(dān)逐漸下降,且對應(yīng)的失智病人BADL評分較對照組稍升高,提示干預(yù)后照顧者日常生活能力逐步好轉(zhuǎn)3個(gè)月后干預(yù)組失智病人照顧者FCTI、ZBI評分較對照組明顯下降,(P<0.05),提示干預(yù)后照顧者能力顯著提升,照顧者負(fù)擔(dān)顯著下降,干預(yù)組失智病人再入院率明顯下降、BADL評分明顯升高,提示經(jīng)過干預(yù)后,失智病人生活質(zhì)量得到明顯提高。基于照顧者需求的老年失智病人居家照護(hù)方案應(yīng)用有利于提高照護(hù)者照護(hù)技能,減輕照護(hù)者負(fù)擔(dān),有利于減少失智病人再入院率,提高失智病人生活能力。但本研究干預(yù)及隨訪時(shí)間較短,該干預(yù)方案的遠(yuǎn)期效果尚不明確,有待進(jìn)一步追蹤研究。