周鈺?shū)P,王安素,包麗沛,陳 偉,夏同霞

肌少-骨質(zhì)疏松癥(sarcopenia-osteoporosis,SOP)是指符合骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)伴有肌肉質(zhì)量和功能下降[2]。脆性骨折(osteoporotic fractures,OF)是SOP最常見(jiàn)的并發(fā)癥,其發(fā)生部位以髖部和脊柱最常見(jiàn),占所有OF的42%;髖部骨折致殘率可達(dá)50%,1年內(nèi)死亡率為20%～30%;20%的女性在椎體骨折后的1年內(nèi)會(huì)發(fā)生二次骨折,死亡率增加9倍[3-4]。老年病人骨折后長(zhǎng)期臥床易導(dǎo)致失用性骨量丟失,加重其骨肌量的流失程度[5]。國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)(International Osteoporosis Foundation,IOF)于2013年報(bào)道:全球每3 s就會(huì)發(fā)生1例OF,大約20%的男性和50%的女性常會(huì)在50歲之后發(fā)生初次OF,其中50%的病人可能還會(huì)發(fā)生再次骨折,且再骨折風(fēng)險(xiǎn)呈指數(shù)級(jí)增長(zhǎng)[6]。預(yù)防老年SOP病人發(fā)生OF是減少病人痛苦、減輕醫(yī)療和社會(huì)經(jīng)濟(jì)壓力的關(guān)鍵。目前,相關(guān)指南、共識(shí)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)均發(fā)布了預(yù)防OF的證據(jù),但證據(jù)較為分散且內(nèi)容篇幅較多,缺少針對(duì)老年病人的研究和指導(dǎo)護(hù)理工作的證據(jù)總結(jié)及推薦意見(jiàn)。本研究圍繞老年SOP病人的OF預(yù)防管理這一主旨,通過(guò)檢索、篩選、匯總相關(guān)最佳證據(jù),旨在為專(zhuān)業(yè)人員管理該類(lèi)疾病時(shí)提供確切的參考方案。本證據(jù)總結(jié)適用于老年SOP、低骨量、骨質(zhì)疏松癥、肌少癥、OF和二次骨折的管理。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)PIPOST模式[7],制定文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):1)研究對(duì)象為SOP病人;2)干預(yù)措施為預(yù)防OF的有關(guān)措施;3)證據(jù)實(shí)施者為醫(yī)護(hù)工作者;4)結(jié)局指標(biāo)為肌量、肌力、骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物、骨密度和骨折發(fā)生率等;5)證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所為醫(yī)院、社區(qū)、養(yǎng)老院等;6)證據(jù)類(lèi)型為公開(kāi)發(fā)表的中英文指南、專(zhuān)家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和Meta分析。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn):1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);2)無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn);3)質(zhì)量過(guò)低的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

按照“6S”資源金字塔模型,由上至下檢索數(shù)據(jù)庫(kù)及網(wǎng)站:BMJ Best Practice、UpToDate、美國(guó)國(guó)立實(shí)踐技術(shù)指南庫(kù)(National Guideline Clearinghouse,NGC)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、加拿大安大略省注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(Registered Nurses′Association of Ontario,RNAO)、PubMed、醫(yī)脈通、中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)等。中文檢索詞包括“肌少-骨質(zhì)疏松癥/肌少癥/骨質(zhì)疏松癥/老年人”“脆性骨折/骨折”“預(yù)防/護(hù)理/維生素D/鈣/運(yùn)動(dòng)療法/治療”等。英文檢索詞包括“sarcopenia-osteoporosis/sarcopenia/osteoporosis/elderly” “fractures/fragility fractures/vertebral fractures/hip fracture” “prevention/care/vitamin D/calcium/excise/treatment”。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023年10月1日。

1.3 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

指南采用AGREE Ⅱ工具[9]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià);專(zhuān)家共識(shí)采用澳大利亞Joanna Briggs Institutel(JBI)標(biāo)準(zhǔn)[9]評(píng)價(jià)其方法學(xué)質(zhì)量;系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用JBI標(biāo)準(zhǔn)[9]評(píng)價(jià)其方法學(xué)質(zhì)量。文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)由2名經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)并有骨科背景的研究者進(jìn)行獨(dú)立、逐條地評(píng)價(jià),當(dāng)出現(xiàn)分歧時(shí),可由2名研究者協(xié)商或由第3名研究者判斷得出結(jié)論。

1.4 證據(jù)的匯總與分類(lèi)

逐篇閱讀納入文獻(xiàn),提取證據(jù)來(lái)源與內(nèi)容,并匯總主題內(nèi)容。應(yīng)用JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)與證據(jù)推薦系統(tǒng)[10-11]對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行分級(jí),最高1級(jí),最低5級(jí)。當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論相沖突時(shí),則遵守循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)、發(fā)表時(shí)間最新優(yōu)先的原則。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況

本研究共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)1 308篇,剔除重復(fù)文獻(xiàn)后得到文獻(xiàn)1 021篇,閱讀標(biāo)題與摘要初步篩出文獻(xiàn)28篇,復(fù)篩閱讀全文,最終納入文獻(xiàn)11篇,其中指南4篇[1,12-14],專(zhuān)家共識(shí)6篇[15-20],系統(tǒng)評(píng)價(jià)1篇[21]。納入文獻(xiàn)一般情況見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征(n=11)

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入了指南4篇。各條目標(biāo)準(zhǔn)化百分比詳見(jiàn)表2。納入專(zhuān)家共識(shí)6篇,Gregson等[16]、黃宏興等[20]和夏維波[18]的研究在條目2“觀點(diǎn)是否來(lái)源于該領(lǐng)域有影響力的專(zhuān)家”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”,其余條目均為“是”;其余專(zhuān)家共識(shí)評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”,總體質(zhì)量高,準(zhǔn)予納入。納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)1篇,所有條目均為“是”,文獻(xiàn)研究總體質(zhì)量較高,準(zhǔn)予納入。

表2 納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 證據(jù)匯總

通過(guò)對(duì)11篇文獻(xiàn)的全文閱讀、匯總與提取,得出26條證據(jù),分為危險(xiǎn)因素、篩查工具、用藥護(hù)理、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)管理和生活指導(dǎo)6個(gè)類(lèi)別,詳見(jiàn)表3。

表3 老年肌少-骨質(zhì)疏松癥病人骨折預(yù)防管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 識(shí)別危險(xiǎn)因素,選擇適合的篩查工具

本證據(jù)總結(jié)將骨質(zhì)疏松性骨折的可干預(yù)危險(xiǎn)因素匯總為年齡因素、疾病因素、藥物因素和其他因素4類(lèi)。對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù),例如積極治療原發(fā)病、調(diào)整服用藥物劑量、戒煙戒酒和運(yùn)動(dòng)增肌等,能有效預(yù)防或延緩SOP的發(fā)生以預(yù)防OF。指南[15]推薦50歲以下有OF危險(xiǎn)因素的人群也應(yīng)及早進(jìn)行SOP的預(yù)防。提前對(duì)年齡因素進(jìn)行干預(yù),是一種有效且低成本的預(yù)防手段。SOP的篩查工具眾多,可操作性與經(jīng)濟(jì)性都較好,但仍未有證據(jù)顯示最佳方法。因此,可結(jié)合多種工具,分級(jí)篩查骨折風(fēng)險(xiǎn),例如先使用骨肌量篩查工具和(或)骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(ORAI、OST、OSTA、SCORE、IOF、FRAX、SARC-F、SARC-CalF等)[20,22,30]進(jìn)行初級(jí)篩查,初篩風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)高的病人再考慮進(jìn)行DXA或定量CT的檢查,可增加結(jié)果的可信度并節(jié)約病人的費(fèi)用與時(shí)間。

3.2 加強(qiáng)病人藥物指導(dǎo),預(yù)防藥物不良反應(yīng)

維生素D缺乏可導(dǎo)致甲狀旁腺功能亢進(jìn),增加骨與肌肉的吸收,繼而誘發(fā)或加重SOP[1]。老年病人皮膚合成維生素D的能力和腎臟對(duì)維生素D的羥化功能下降,應(yīng)指導(dǎo)其接受足夠的日照來(lái)增加維生素D合成,注意不要涂抹防曬霜以免降低效果;口服維生素D滿(mǎn)2個(gè)月或3個(gè)月后,應(yīng)評(píng)估血清羥25維生素D水平以考慮是否需要增減劑量;肌肉注射維生素D時(shí),注意避免血清羥25維生素D高于150 ng/mL,以防發(fā)生高鈣血癥[31]。雙膦酸鹽類(lèi)藥物是目前臨床治療骨質(zhì)疏松癥的一線用藥,可以有效降低骨折風(fēng)險(xiǎn)[18]。研究表明,依從性較高的病人口服阿侖膦酸鈉,能有效改善髖部與脊柱的骨密度,對(duì)于各種原因?qū)е聼o(wú)法口服用藥的病人,可靜脈給藥唑來(lái)膦酸以預(yù)防骨折發(fā)生[31]。但長(zhǎng)期使用雙膦酸鹽類(lèi)藥物會(huì)增加病人股骨骨折的風(fēng)險(xiǎn),建議護(hù)理人員及時(shí)評(píng)估病人用藥時(shí)長(zhǎng),指導(dǎo)口服用藥5年及以上或靜脈用藥3年及以上的病人接受評(píng)估,以確認(rèn)病人是否還需要繼續(xù)藥物治療。對(duì)于評(píng)估結(jié)果為繼續(xù)用藥的病人,護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)其按時(shí)復(fù)查骨密度和骨轉(zhuǎn)化標(biāo)記物,預(yù)防藥物導(dǎo)致的股骨骨折。目前,雙膦酸鹽類(lèi)藥物對(duì)慢性腎功能不全的病人是否會(huì)導(dǎo)致其腎功能損傷加重的意見(jiàn)尚未統(tǒng)一,但多個(gè)指南[1,12,15]明確建議慢性腎功能不全4期(肌酐清除率小于35 mL/min)的病人,禁用雙膦酸鹽和甲狀旁腺激素類(lèi)似物,此類(lèi)病人在病情允許的情況下可使用維生素D與維生素K替代治療。

3.3 科學(xué)指導(dǎo)病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)、管理營(yíng)養(yǎng)狀況與改變生活方式

SOP病程長(zhǎng),治療時(shí)間貫穿整個(gè)生命周期,在治療期間應(yīng)持續(xù)追蹤病人的服藥情況,關(guān)心病人負(fù)性情緒,通過(guò)電話與微信,指導(dǎo)其正確鍛煉、科學(xué)飲食并養(yǎng)成健康的生活方式,避免病人在家中發(fā)生跌倒、運(yùn)動(dòng)損傷或藥物性股骨骨折非常重要[37-38]。老年SOP病人多伴有各種基礎(chǔ)疾病,藥物治療與手術(shù)治療禁忌證較多,優(yōu)化生活方式是限制較少的一種干預(yù)方法,例如運(yùn)動(dòng)可以增加身體穩(wěn)定性,減少跌倒風(fēng)險(xiǎn),一定程度上增加肌量與骨密度。但老年病人功能減弱,制訂運(yùn)動(dòng)方案時(shí)一定要準(zhǔn)確評(píng)估病人的運(yùn)動(dòng)能力,保證在不損害原有功能的前提下進(jìn)行功能鍛煉。文獻(xiàn)報(bào)道,指導(dǎo)病人養(yǎng)成健康的生活方式,不僅能延緩骨量與肌肉流失,還可減輕疾病相關(guān)的負(fù)性情緒,提高病人治療積極性[34-36]。因此,護(hù)士應(yīng)特別關(guān)注病人的運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)與生活行為的指導(dǎo),以輔助抗骨質(zhì)疏松與肌肉流失治療,并減少骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

4 小結(jié)

本證據(jù)總結(jié)的制作全程遵循嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的原則。制作過(guò)程嚴(yán)格遵循“6S”資源金字塔模型制定檢索策略、PIPOST模式制定納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)納入的各類(lèi)證據(jù)采用不同的評(píng)價(jià)工具,所有的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估都由2名經(jīng)過(guò)循證護(hù)理系統(tǒng)培訓(xùn)的研究員完成,保證證據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果的真實(shí)性與可信度。將評(píng)價(jià)過(guò)程通過(guò)列表的方式呈現(xiàn),保障評(píng)價(jià)過(guò)程的透明與嚴(yán)謹(jǐn),增加推薦意見(jiàn)的可靠性。但本研究仍存在局限性:OF預(yù)防相關(guān)的原始研究資料較少,導(dǎo)致證據(jù)的總體級(jí)別不高;并且在證據(jù)總結(jié)的過(guò)程中缺少病人的參與,導(dǎo)致病人意愿的缺乏,但該項(xiàng)缺點(diǎn)的改善可通過(guò)在證據(jù)轉(zhuǎn)化的臨床應(yīng)用過(guò)程中補(bǔ)充病人觀點(diǎn)來(lái)完成。本證據(jù)總結(jié)將會(huì)盡早進(jìn)入下一階段的研究,即應(yīng)用于臨床老年SOP病人OF的預(yù)防管理中,降低骨折的發(fā)生率,提高老年SOP病人的生活質(zhì)量。在未來(lái)的研究中,建議對(duì)病人的心理、文化背景、經(jīng)濟(jì)情況等條件進(jìn)行充分的評(píng)估,以制訂更加全面的OF預(yù)防策略,推動(dòng)更高等級(jí)的證據(jù)向病人持續(xù)轉(zhuǎn)化。