李克鵬，苗軍

腰椎椎間融合術(shù)是治療多種腰椎退行性疾病的常用手術(shù)方式[1]。腰椎椎間融合術(shù)可以有效地改善患者的癥狀，融合率可以達(dá)到90%～95%，近期療效較好，但是鄰椎?。╝djacent segment disease, ASD）的發(fā)生嚴(yán)重影響了患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[2]。ASD 是一個(gè)廣義的概念，涵蓋了融合相鄰節(jié)段發(fā)生的椎間盤(pán)退變、小關(guān)節(jié)炎、后凸畸形、椎管狹窄、椎間不穩(wěn)等多種并發(fā)癥。Jeong等[3]通過(guò)對(duì)87例接受腰椎椎間融合術(shù)的患者進(jìn)行10 年隨訪發(fā)現(xiàn)ASD 的發(fā)生率為33.3%。Abraham等[4]對(duì)217例患者進(jìn)行ASD相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)再手術(shù)率為9%。初次手術(shù)形成的瘢痕與粘連顯著增加了并發(fā)癥的發(fā)生率與手術(shù)難度，Ma 等[5]通過(guò)對(duì)初次腰椎椎間融合術(shù)患者及腰椎翻修術(shù)患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，初次腰椎椎間融合術(shù)與腰椎翻修術(shù)的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率分別為13.44%與16.02%。

目前，ASD 再手術(shù)主要包括神經(jīng)減壓及內(nèi)固定延長(zhǎng)兩方面，內(nèi)固定延長(zhǎng)主要有兩種方式，即移除原始縱棒更換內(nèi)固定及應(yīng)用連接器保留內(nèi)固定。更換內(nèi)固定的手術(shù)方式需要完全暴露原始內(nèi)固定裝置，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、軟組織破壞嚴(yán)重、出血量較多，此外硬膜破裂與腦脊液漏的發(fā)生率也顯著增高。Tan 等[6]研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)固定保留翻修術(shù)較內(nèi)固定更換翻修術(shù)手術(shù)時(shí)間與失血量分別減少了40.14%與29.29%。

Santoni 等[7]介紹了皮質(zhì)骨通道（cortical bone trajectory, CBT）椎弓根螺釘固定技術(shù)，并指出CBT螺釘比傳統(tǒng)椎弓根螺釘?shù)目拱纬隽υ黾?0%，經(jīng)典的CBT 螺釘入釘點(diǎn)位于椎弓根內(nèi)下，向外上方向走行，近年來(lái)CBT 螺釘已經(jīng)用于ASD 的翻修手術(shù)中，在原固定節(jié)段的上端椎椎弓根內(nèi)置入2枚椎弓根螺釘，在不應(yīng)用多米諾連接器的情況下進(jìn)行內(nèi)固定延長(zhǎng)。在臨床工作中，原椎弓根螺釘有時(shí)會(huì)占據(jù)經(jīng)典CBT 螺釘?shù)目臻g，阻礙CBT螺釘?shù)某晒χ萌搿?/p>

椎弓根雙螺釘技術(shù)（double pedicle screws technique, DPST）是在同一椎弓根內(nèi)置入2 枚椎弓根螺釘?shù)墓潭ǚ椒?。由于ASD 翻修術(shù)中原始螺釘位置的不確定性，第2枚椎弓根螺釘?shù)娜脶旤c(diǎn)及進(jìn)釘方向就需要進(jìn)行調(diào)整，不能拘泥于固定的入釘點(diǎn)及進(jìn)釘方向。本研究回顧性分析應(yīng)用DPST 行腰椎椎間融合術(shù)后ASD翻修術(shù)的患者資料，旨在探討DPST在腰椎椎間融合術(shù)后ASD 翻修術(shù)中應(yīng)用的可行性，并總結(jié)原始椎弓根螺釘不同位置下雙椎弓根螺釘?shù)闹萌爰记?，?jiǎn)化操作流程。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有腰椎退行性疾病治療采用的初次腰椎椎間融合術(shù)手術(shù)史，且融合頭端椎體發(fā)生ASD（下肢存在放射性神經(jīng)痛或間歇性跛行，影像學(xué)存在ASD 證據(jù)，保守治療無(wú)效）；②接受后路相鄰節(jié)段減壓DPST 內(nèi)固定延長(zhǎng)翻修術(shù)；③初次手術(shù)融合節(jié)段≥2 個(gè)節(jié)段；④術(shù)后隨訪時(shí)間大于12 個(gè)月；⑤術(shù)后影像學(xué)資料及病例資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①翻修術(shù)后發(fā)生圍手術(shù)期感染及切口愈合不良的患者；②腰椎外傷導(dǎo)致ASD 者；③存在影響術(shù)后康復(fù)的內(nèi)科并發(fā)癥患者。

回顧性分析2019 年1 月至2021 年12 月保定市第二中心醫(yī)院應(yīng)用DPST 治療的ASD 患者32 例，男11 例，女21 例，年齡51～74 歲，平均（65.6±7.3）歲。所有患者既往手術(shù)均采用腰椎椎間融合術(shù)，融合節(jié)段位于L2～S1，融合范圍為2～4個(gè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段，近端融合椎位于L2～L4。ASD 均位于原融合節(jié)段近端。ASD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者存在腰椎融合手術(shù)史，出現(xiàn)腰背痛/間歇性跛行/下肢放射痛，影像學(xué)檢查提示相鄰節(jié)段出現(xiàn)椎管狹窄/滑脫/后凸或側(cè)凸畸形。

本研究經(jīng)保定市第二中心醫(yī)院倫理審查委員會(huì)審批通過(guò)（［2024］第02號(hào)），患者均豁免知情同意。

1.2 手術(shù)方法

顯露：全身麻醉成功后，取俯臥位，腹部懸空。切開(kāi)原手術(shù)切口的頭側(cè)部分并向近端延長(zhǎng)約3 cm，自切口延長(zhǎng)區(qū)向切口區(qū)方向骨膜下剝離椎旁肌肉組織，顯露原頭端椎弓根螺釘尾及其近端相鄰節(jié)段椎弓根入釘點(diǎn)。

DPST 技術(shù)：參照術(shù)前X 線及CT 檢查結(jié)果規(guī)劃DPST 入釘點(diǎn)及進(jìn)釘方向，正位X 線片根據(jù)原椎弓根螺釘入釘點(diǎn)選擇椎弓根雙螺釘內(nèi)外入釘點(diǎn)及內(nèi)傾角（E 角）；側(cè)位X 線片根據(jù)原椎弓根螺釘在椎體椎弓根中的位置決定椎弓根雙螺釘?shù)念^尾入釘點(diǎn)及頭尾角（f角）。①入釘點(diǎn)：以原椎弓根螺釘尾為基準(zhǔn)點(diǎn)，將入釘點(diǎn)根據(jù)術(shù)前規(guī)劃分別位于基準(zhǔn)點(diǎn)內(nèi)下、內(nèi)上、外下、外上四種進(jìn)釘方式（圖1）。②E角：選擇內(nèi)下及內(nèi)上入釘點(diǎn)時(shí)，E 角應(yīng)垂直矢狀面或稍外傾，選擇外下及外上入釘點(diǎn)時(shí)，E 角應(yīng)適當(dāng)增大。③f角：根據(jù)原椎弓根螺釘頭尾方向選擇f 角，一般與原椎弓根螺釘平行即可。④螺釘長(zhǎng)度：由于原椎弓根螺釘尾妨礙椎弓根雙螺釘完全擰入骨質(zhì)，建議選擇比目標(biāo)長(zhǎng)度超出5 mm的椎弓根螺釘。

圖1 以原椎弓根螺釘尾為基準(zhǔn)點(diǎn)，存在內(nèi)下、內(nèi)上、外下、外上四種進(jìn)釘方法

置釘過(guò)程：應(yīng)用DPST 技術(shù)對(duì)原固定節(jié)段椎弓根進(jìn)行開(kāi)路、攻絲，置入第2 枚椎弓根螺釘即DPST 螺釘，以C 型臂X 線機(jī)透視確認(rèn)椎弓根螺釘位置。

椎板切除減壓及椎間融合：行相鄰間隙椎板切除減壓，經(jīng)椎間孔植骨融合。常規(guī)分層縫合切口，放置引流管。

1.3 隨訪計(jì)劃及評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄所有患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、椎弓根雙螺釘?shù)男吞?hào)。影像學(xué)評(píng)估由兩名研究人員完成，于術(shù)后CT 片上測(cè)量椎弓根螺釘?shù)脑诠琴|(zhì)內(nèi)的有效長(zhǎng)度，觀察椎弓根破壁情況。

所有患者均于術(shù)后3 個(gè)月及術(shù)后1 年進(jìn)行門(mén)診隨訪。末次隨訪時(shí)復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片，評(píng)估雙椎弓根螺釘內(nèi)固定有無(wú)松動(dòng)現(xiàn)象，螺釘松動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)為螺釘骨質(zhì)周?chē)嬖谏渚€可透區(qū)域（寬度＞1 mm）。并采用Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）評(píng)估腰椎功能和生活質(zhì)量。ODI通過(guò)10個(gè)問(wèn)題（疼痛強(qiáng)度、個(gè)人護(hù)理、舉重、步行、坐姿、站立、睡眠、性生活、社交生活、旅行）進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)問(wèn)題得分0～5分。ODI=［（實(shí)際得分/5）×回答問(wèn)題數(shù)］×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用Shapiro-Wilk 對(duì)數(shù)據(jù)的檢驗(yàn)結(jié)果表明，本研究中的數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較原椎弓根螺釘和DPST 螺釘?shù)挠行п數(shù)篱L(zhǎng)度，應(yīng)用單因素方差分析對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后1 年的ODI 進(jìn)行比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ASD翻修術(shù)結(jié)果

手術(shù)時(shí)間為90～180 min，平均（132.4±55.1）min；術(shù)中出血量為300～500 mL，平均（402.3±115.6）mL。共置入64枚DPST螺釘，L1椎體16枚、L2椎體24枚、L3 椎體18 枚、L4 椎體6 枚；螺釘直徑5.5 mm24 枚、6.0 mm40枚；入釘點(diǎn)為內(nèi)上18枚、內(nèi)下12枚、外上24枚、外下10 枚。54 枚螺釘位置良好，10 枚螺釘位置不良，其中7 枚穿破椎體外側(cè)壁、3 枚穿破椎根內(nèi)側(cè)壁，均無(wú)神經(jīng)癥損傷癥狀，總體置釘成功率為84.4%（54/64）。

隨訪時(shí)間12～24 個(gè)月，平均（18.4±5.7）個(gè)月。至末次隨訪，未發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)。典型病例見(jiàn)圖2。

圖2 患者，女，48歲，診斷為L(zhǎng)4～S1腰椎椎間融合術(shù)后L3/4的ASD，采用DPST翻修術(shù)

2.2 原椎弓根螺釘與DPST螺釘?shù)尼數(shù)篱L(zhǎng)度比較

DPST 螺釘在骨質(zhì)內(nèi)的走行長(zhǎng)度為37～46 mm，平均（41.3±4.5）mm；原椎弓根螺釘走行長(zhǎng)度為36～48 mm，平均（42.6±4.8）mm。兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.572，P=0.573）。

2.3 術(shù)后隨訪期間的ODI

術(shù)前ODI 為平均為32.7%±15.3%，術(shù)后3 個(gè)月和術(shù)后1 年ODI 平均為8.7%±11.1%和6.1%±5.9%，均較術(shù)前顯著降低（Q=16.791，P=0.002；Q=18.616，P=0.001）。術(shù)后1 年ODI 指數(shù)與術(shù)后3 個(gè)月比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Q=1.824，P=0.375）。

3 討論

3.1 DPST在腰椎A(chǔ)SD翻修術(shù)中應(yīng)用的可行性

腰椎椎間融合術(shù)后相鄰節(jié)段的應(yīng)力增加，容易導(dǎo)致ASD，ASD 的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，首先出現(xiàn)影像學(xué)上的相鄰節(jié)段不穩(wěn)與狹窄，隨后患者出現(xiàn)與影像學(xué)表現(xiàn)相對(duì)應(yīng)的臨床表現(xiàn)，最后癥狀逐漸加重需要手術(shù)治療[8]。Okuda等[9]的研究顯示 ASD 發(fā)生率隨著初次腰椎椎間融合術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸增加，術(shù)后2 年、5 年、10 年的發(fā)生率分別為5%、9%、15%。ASD 的手術(shù)治療方案包括椎間孔鏡下單純神經(jīng)根減壓術(shù)、腰椎側(cè)前方椎間融合術(shù)、腰椎后路內(nèi)固定延長(zhǎng)椎管減壓融合術(shù)等，其中腰椎后路內(nèi)固定延長(zhǎng)椎管減壓融合術(shù)是最經(jīng)典的手術(shù)方案，既往研究顯示該術(shù)式可以有效緩解患者的術(shù)前臨床癥狀，預(yù)后良好。椎間孔鏡下單純神經(jīng)根減壓術(shù)不能進(jìn)行相鄰節(jié)段的融合固定，并且可能加重相鄰節(jié)段不穩(wěn)；腰椎側(cè)前方椎間融合術(shù)則對(duì)椎管減壓不充分[10]。

傳統(tǒng)ASD 翻修術(shù)的切口較大，出血量較初次手術(shù)增加11.61%、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率是初次手術(shù)的1.75倍[11]。為了減少醫(yī)源性損傷、降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，臨床上提出了DPST 的固定方式。DPST 對(duì)原手術(shù)內(nèi)固定裝置無(wú)干擾，與傳統(tǒng)翻修術(shù)需要切開(kāi)整個(gè)原手術(shù)區(qū)域、對(duì)原內(nèi)固定裝置進(jìn)行更換縱棒的操作相比具有創(chuàng)傷小、出血少的優(yōu)點(diǎn)，為ASD翻修術(shù)提供了新的選擇。

Rodriguez等[12]在導(dǎo)航輔助下行ASD翻修術(shù)時(shí)保留了原內(nèi)固定裝置，參照CBT 螺釘置入方法于椎弓根內(nèi)置入第2枚椎弓根螺釘，相鄰節(jié)段獲得了骨性愈合。Chen 等[13]在沒(méi)有導(dǎo)航輔助下，只應(yīng)用C 型臂X線機(jī)透視下保留原椎弓根螺釘，將CBT 螺釘植入椎弓根，提示同一椎弓根內(nèi)可以置入2 枚椎弓根螺釘。Mullin 等[14]對(duì)47 例患者的腰椎CT 數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，肯定了同一椎弓根同時(shí)置入2枚椎弓根螺釘?shù)目赡苄?。Wang 等[15]通過(guò)對(duì)36 例患者的腰椎CT 數(shù)據(jù)進(jìn)行了三維重建，在同一椎弓根內(nèi)同時(shí)模擬置入1枚傳統(tǒng)椎弓根螺釘及1枚CBT螺釘，結(jié)果顯示L1～L5椎弓根雙螺釘置入成功率分別為91.7%、97.2%、97.2%、100.0%、91.7%。值得注意的是，本研究應(yīng)用的CBT 螺釘直徑較小（4.0～5.0 mm）。Kim 等[16]應(yīng)用直徑5.5 mm 的CBT 螺釘進(jìn)行雙螺釘置入獲得了較高的成功率，但CBT 螺釘技術(shù)與DPST 技術(shù)相比只能自椎弓根內(nèi)下方進(jìn)釘，方向?yàn)轭^側(cè)及外側(cè)，進(jìn)釘點(diǎn)及進(jìn)釘方向較固定，當(dāng)椎弓根內(nèi)原螺釘干擾CBT 螺釘?shù)倪M(jìn)釘軌跡時(shí)則應(yīng)用受到限制，而應(yīng)用DPST 技術(shù)置釘時(shí)可以根據(jù)原椎弓根螺釘位置靈活調(diào)整DPST 置釘釘?shù)?，?yīng)用范圍較大。本研究未發(fā)現(xiàn)雙螺釘置入相關(guān)神經(jīng)損傷癥狀，置釘成功率為84.4%，較既往研究偏低，原因可能與所用的第2 枚椎弓根直徑較大（5.5～6.0 mm）相關(guān)。此外，由于原椎弓根螺釘在椎弓根內(nèi)的位置具有不確定性，椎弓根雙螺釘置入較CT 重建模型上模擬雙螺釘置入難度較大。

經(jīng)典的CBT 螺釘存在釘?shù)垒^短和方向發(fā)散的缺點(diǎn)，抗扭轉(zhuǎn)能力較弱，導(dǎo)致椎間融合率低于傳統(tǒng)椎弓根螺釘固定。近年來(lái)，Matsukawa等[17]報(bào)道了CBT 長(zhǎng)釘技術(shù)，通過(guò)對(duì)入釘點(diǎn)及進(jìn)釘角度的微調(diào)，將椎弓根螺釘?shù)挠行чL(zhǎng)度從25～30 mm 增加到40～45 mm。有研究顯示，椎弓根螺釘?shù)挠行чL(zhǎng)度與椎間融合率相關(guān)，生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)也提示椎弓根螺釘長(zhǎng)度的增加可以提高內(nèi)固定裝置的整體牢固程度[18]。本研究結(jié)果顯示，DPST螺釘在骨質(zhì)內(nèi)的走行長(zhǎng)度為（42.1±5.2）mm。有限元分析研究結(jié)果顯示，40 mm 長(zhǎng)度的CBT 螺釘較25 mm 長(zhǎng)度CBT 螺釘可以增加35%的抗拔出力、20%抗屈伸力、36%抗扭轉(zhuǎn)力[19]。

3.2 DPST置釘要點(diǎn)

Ishii 等[20]對(duì)182 例患者進(jìn)行L4/5 的CBT 螺釘置入，所用椎弓根螺釘直徑為5.5 mm，置釘失敗率為3.3%。DPST 技術(shù)類(lèi)似于CBT 椎弓根螺釘固定技術(shù)又有所不同。單純CBT 椎弓根螺釘固定技術(shù)一般選擇的螺釘長(zhǎng)度為35～40 mm，DPST 螺釘置入過(guò)程中由于原椎弓根螺釘?shù)尼斘沧钃醵荒芡耆萌胱倒鶅?nèi)，需要選擇更長(zhǎng)的螺釘（一般為50 mm），以便去除骨質(zhì)外約10 mm 無(wú)效長(zhǎng)度后，骨質(zhì)內(nèi)螺釘?shù)挠行чL(zhǎng)度可達(dá)40 mm。

Di Perna 等[21]對(duì)患者的CT 重建模型進(jìn)行CBT 螺釘置入時(shí)發(fā)現(xiàn)，影響CBT 螺釘安全置入的主要因素是入釘點(diǎn)解剖結(jié)構(gòu)不清。由于局部瘢痕形成及解剖結(jié)構(gòu)的破壞，常規(guī)解剖標(biāo)志很難找到[22]，因而增大了DPST 的難度。以原椎弓根螺釘釘尾為標(biāo)志進(jìn)行DPST 螺釘?shù)闹萌刖哂休^大的可行性。不同于皮質(zhì)骨軌跡螺釘具有固定的入釘點(diǎn)及進(jìn)釘方向[23]，DPST螺釘由于要避開(kāi)原椎弓根螺釘釘?shù)?，打法更加多樣化，具有較大的可變性。原椎弓根螺釘置入時(shí)一般采用橫突根部入釘點(diǎn)結(jié)合大內(nèi)傾角及關(guān)節(jié)突頂端入釘點(diǎn)結(jié)合小內(nèi)傾角兩種打法，因而DPST 螺釘置入時(shí)以原椎弓根螺釘尾為基準(zhǔn)點(diǎn)分別選擇內(nèi)側(cè)入釘結(jié)合輕度外傾及外側(cè)入釘點(diǎn)結(jié)合較大內(nèi)傾兩種打法。同時(shí)，根據(jù)側(cè)位X線片上原椎弓根螺釘在椎弓根內(nèi)的占位進(jìn)行頭尾側(cè)入釘點(diǎn)的選擇，在原釘頭側(cè)入釘點(diǎn)置釘時(shí)要稍向尾側(cè)傾斜螺釘，以免突破終板而進(jìn)入椎間盤(pán)，在原椎弓根螺釘尾側(cè)入釘點(diǎn)置釘時(shí)要稍向頭側(cè)傾斜螺釘以免突破椎弓根下緣。

3.3 本研究的局限性

首先，應(yīng)用DPST進(jìn)行ASD翻修術(shù)只是多種可供選擇的術(shù)式之一，本研究未與傳統(tǒng)長(zhǎng)切口原內(nèi)固定裝置取出翻修術(shù)及多米諾連接塊翻修術(shù)進(jìn)行對(duì)比；其次，本研究納入的樣本量較小，偏倚可能性較大。

4 結(jié)論

在多節(jié)段內(nèi)固定術(shù)后ASD 的翻修中，DPST技術(shù)是一種安全有效的手術(shù)方式，具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單及創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突