厲勝

越走腿越痛的原因和就診誤區(qū)

除了越走腿越痛這一癥狀，患者在初期多無(wú)明顯感覺，或僅有輕微不適，如畏寒和發(fā)涼等，但是隨著走路越來(lái)越多，會(huì)出現(xiàn)患肢疲勞和酸痛的癥狀，被迫休息一段時(shí)間后，癥狀可完全緩解，再次行走后癥狀復(fù)現(xiàn)，每次行走的距離、休息的時(shí)間一般較為固定，這種癥狀在醫(yī)學(xué)上被稱為間歇性跛行，它是由多種原因引起的，包括下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥、腰椎病變、肌肉疲勞或拉傷等。

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是血管外科的常見病，此類患者下肢動(dòng)脈血管出現(xiàn)狹窄或閉塞，導(dǎo)致下肢血供不足，行走一段距離后就會(huì)出現(xiàn)肌肉缺血癥狀，一旦停下來(lái)休息一會(huì)，血液供給恢復(fù)了，疼痛就會(huì)減輕或消失。其原理與“水管堵了，水流不大，接滿一盆水只能等一會(huì)兒”的道理是一樣的。如果患者病情繼續(xù)發(fā)展，則會(huì)出現(xiàn)靜息痛，即在患者休息時(shí)就存在肢端疼痛癥狀，平臥和夜間休息時(shí)容易發(fā)生。這種情況將很快進(jìn)展為潰瘍和皮膚損害，最終發(fā)生肢體壞疽，嚴(yán)重時(shí)需要截肢，危及生命。

大多數(shù)人知道人體的腦血管、心臟血管可能會(huì)患上疾病，然而很多人對(duì)其周圍血管可能患上疾病卻一無(wú)所知。其實(shí)我們的周圍血管一樣會(huì)患上血管外科疾病，而且實(shí)際發(fā)病率并不低。尤其近些年來(lái)，生活水平提高，人們的高脂飲食、以車代步、熬夜、暴飲暴食等諸多不良生活習(xí)慣越來(lái)越多，導(dǎo)致高脂血癥、動(dòng)脈硬化、糖尿病等疾病的患者年輕化的情況，相關(guān)血管疾病的發(fā)病率也呈現(xiàn)明顯的上升趨勢(shì)。但仍有很多患者并不了解這些血管疾病，即使出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀后也不知道去醫(yī)院的什么科室看病。甚至有的醫(yī)生對(duì)血管疾病缺乏一定了解和認(rèn)識(shí)，在臨床診治中發(fā)生了誤診誤治現(xiàn)象，以致發(fā)生治療時(shí)機(jī)延誤、病情加重的情況。如何盡早發(fā)現(xiàn)這類血管外科疾病并采取規(guī)范治療變得尤為關(guān)鍵。

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的病因、癥狀及診斷

血管外科疾病中最常導(dǎo)致越走腿越痛的疾病就是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而上升。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥好發(fā)于7 0歲以上的老年人、吸煙者、糖尿病患者、高血壓和高血脂患者，以及慢性腎功能不全患者，且男性發(fā)病率高于女性。吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、慢性腎功能不全、炎性指標(biāo)是它的主要病因。

此病的癥狀為早期患肢麻木、發(fā)涼，后期以間歇性跛行、靜息痛為主要癥狀，可出現(xiàn)嚴(yán)重的下肢缺血和急性下肢缺血。查體可發(fā)現(xiàn)肢體皮溫降低，皮膚顏色改變，下肢血管搏動(dòng)減弱或消失，甚至趾端發(fā)黑、干癟、壞疽等。因患者多為老年人，可能存在多種伴隨疾病及動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，需全面檢查，包括血壓、血糖、血脂測(cè)定，以及心、腦血管評(píng)估等。彩色多普勒超聲檢查（C D S）為無(wú)創(chuàng)的初步檢查方法，可作為篩查的首選。更進(jìn)一步的檢查有踝肱指數(shù)（A B I）、磁共振血管成像（M R A）、C T血管成像（C T A）、數(shù)字減影血管造影（D S A）等檢查，其中，D S A為診斷下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥的金標(biāo)準(zhǔn)，它能確切顯示病變部位、范圍、程度、側(cè)支循環(huán)情況等。D S A對(duì)病變的評(píng)估和手術(shù)方式的選擇均具有重要意義，在有條件的醫(yī)院，可在造影的同時(shí)進(jìn)行血管腔內(nèi)治療，同期解決動(dòng)脈病變。

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>4 0歲；②有吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥等高危因素；③有下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床表現(xiàn)；④缺血肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；⑤A B I≤0 .9；C D S、D S A、C T A和M R A等影像學(xué)檢查顯示相應(yīng)動(dòng)脈的狹窄或閉塞等病變。

符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)前4條就可以做出下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床診斷。

在診治中要注意與腰椎管疾病、血栓閉塞癥脈管炎、動(dòng)脈栓塞等疾病進(jìn)行鑒別。除了以上幾種常見的疾病外，還有一些其他疾病也可能導(dǎo)致腿疼，如靜脈曲張、深靜脈血栓形成等。一旦出現(xiàn)越走腿越痛的癥狀需要及時(shí)就醫(yī)，可先去血管外科就診，如果還沒有明確診斷，血管外科醫(yī)生可能會(huì)邀請(qǐng)其他科室進(jìn)行協(xié)助診斷，以達(dá)到精準(zhǔn)診治的目的。

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是一種全身性疾病，應(yīng)整體看待和治療，包括控制血壓、血糖和血脂水平，嚴(yán)格戒煙等，同時(shí)積極診治可能伴發(fā)的心腦血管疾病。在醫(yī)生指導(dǎo)下加強(qiáng)鍛煉，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，并注意足部護(hù)理，避免皮膚破損、燙傷等。

針對(duì)下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥的藥物治療主要用于早期和中期患者，或作為手術(shù)及介入治療的輔助。常用藥物包括抗血小板藥，如阿司匹林、氯吡格雷等；血管擴(kuò)張及促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成的藥物，如西洛他唑、安步樂(lè)克及前列腺素類藥物等。

病情嚴(yán)重的患者需要接受手術(shù)治療，手術(shù)目的是重建動(dòng)脈血流通道，改善肢體血供情況。手術(shù)指征包括重度間歇性跛行、靜息痛、潰瘍或壞疽。手術(shù)方案應(yīng)綜合考慮血管病變的部位、范圍、程度、流出道和患者的身體承受能力等?？尚袆?dòng)脈旁路術(shù)、動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)/支架植入術(shù)。

下肢動(dòng)脈硬化閉塞患者的健康指導(dǎo)

（一）飲食方面

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者的飲食要以清淡、低鹽、低脂、限糖為主，應(yīng)注意膳食多樣化、少食多餐、定時(shí)定量，合理控制總熱量，避免不規(guī)律進(jìn)食、暴飲暴食。體重超重患者忌吃油炸、油煎食物，炒菜宜用植物油，少食動(dòng)物內(nèi)臟、蟹黃、蝦子、魚子等含膽固醇多的食物。限制飲酒，每天食鹽攝入量<6克。嚴(yán)格限制各種甜食，包括各種糖果、甜點(diǎn)心、餅干、水果及各種含糖飲料等。

（二）其他方面

首先，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者出院后應(yīng)該嚴(yán)格遵照醫(yī)囑服用藥物。

其次，調(diào)整生活方式，戒煙、限酒。不要熬夜，避免過(guò)度勞累。保持適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)有助于控制動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，在一定程度上也能夠緩解病情。建議制訂一份定期鍛煉的計(jì)劃，并長(zhǎng)期堅(jiān)持。走路是一種很好的鍛煉方式，有助于外周動(dòng)脈疾病的治療。

最后，患者平時(shí)應(yīng)該注意保暖，但是要注意避免燙傷。自我監(jiān)控患肢血供狀態(tài)，主要注意患肢皮膚溫度，有無(wú)疼痛、破潰和壞死，一旦出現(xiàn)這些情況，需要立即就醫(yī)。服用抗血小板和抗凝藥物的患者，應(yīng)該注意藥物可能會(huì)引起出血，需要隨時(shí)注意是否出現(xiàn)消化道出血、皮膚瘀斑等癥狀，一旦出現(xiàn)需要立刻停藥并盡快就醫(yī)。

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的預(yù)防

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的預(yù)防主要是針對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防。

首先，工作時(shí)要避免久坐，多飲水，避免攝入油脂類食物。日常生活中要控制血壓，適度飲酒。積極參加體育健身活動(dòng)，如游泳、登山等。

其次，高危人群要嚴(yán)格控制動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，如嚴(yán)格監(jiān)測(cè)并控制血壓、血糖和血脂水平，嚴(yán)格戒煙，加強(qiáng)鍛煉；糖尿病患者要加強(qiáng)鍛煉、遵醫(yī)囑用藥，并加強(qiáng)足部護(hù)理，避免皮膚破損及外傷等。嚴(yán)格監(jiān)測(cè)、控制危險(xiǎn)因素，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，可延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，降低下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥的發(fā)生率，避免疾病進(jìn)一步加重，并可預(yù)防心腦血管不良事件的發(fā)生。

最后，老年人，尤其是長(zhǎng)期抽煙的老年人應(yīng)每年體檢，常規(guī)檢查下肢血管彩超，早期篩查下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥。早期發(fā)現(xiàn)疑似癥狀時(shí)要積極檢查和干預(yù)，這樣可以更早地發(fā)現(xiàn)疾病，以免延誤病情，爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)、早治療、早受益。

結(jié)語(yǔ)

越走腿越痛早期病例，及時(shí)處理則預(yù)后較好；年齡較大，動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素多，病情反復(fù)發(fā)作者則預(yù)后較差，病情嚴(yán)重時(shí)可引起肢體壞疽、截肢風(fēng)險(xiǎn)，甚至危及生命。因此建議中老年朋友，在日常生活中，一旦出現(xiàn)越走腿越痛的情況，盡早就醫(yī)，盡可能降低疾病對(duì)身體的傷害，首診建議到血管外科就診。