陳剛

膽囊結(jié)石是一種常見的外科疾病，指的是在膽囊頸部或者膽囊內(nèi)的結(jié)石，被卡在膽囊頸部，導(dǎo)致膽囊內(nèi)間隙變窄和組織粘連，膽囊三角區(qū)域出現(xiàn)一定程度的炎性水腫，膽囊壁顯著增厚和變脆，局部腫大，常常能觸及發(fā)生腫大的淋巴結(jié)。患者的癥狀與結(jié)石的部位、大小和堵塞程度緊密相關(guān)。相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)表明，大約有6 0 %的膽囊結(jié)石患者沒有明顯的癥狀，只有飲食引起膽囊結(jié)石急性發(fā)作，或者結(jié)石嵌頓導(dǎo)致膽囊管梗阻，患者的右上腹部位會出現(xiàn)突發(fā)性、持續(xù)性的疼痛，并向機(jī)體的肩背部發(fā)散，同時(shí)患者還會經(jīng)常出現(xiàn)顯著的腹肌強(qiáng)直表現(xiàn)和腹部觸痛癥狀。本文對平常難以察覺、發(fā)作期卻疼痛難忍的膽囊結(jié)石的治療方法進(jìn)行科普。

膽囊結(jié)石的治療原則

部分膽囊結(jié)石患者一直都沒有感覺出任何異常的癥狀，往往在進(jìn)行腹部彩超檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)患有膽囊結(jié)石，這類患者并發(fā)癥的發(fā)生率比較低。有癥狀的膽囊結(jié)石患者常因膽囊中的泥沙樣結(jié)石及小結(jié)石而出現(xiàn)膽管疼痛癥狀，極易造成急性胰腺炎。因此針對出現(xiàn)癥狀的膽囊結(jié)石患者，可以采用藥物治療和手術(shù)治療，其中手術(shù)治療屬于此類患者治療方法的金標(biāo)準(zhǔn)。

膽囊結(jié)石的藥物治療

（一）膽絞痛的治療

無論患者的膽囊結(jié)石體積的大小、屬于何種類型，均有可能導(dǎo)致膽絞痛。膽絞痛是一種比較常見的內(nèi)臟痛，常發(fā)生于患者的中上腹部位或（和）右上腹部位，右肩部常常會出現(xiàn)放射性疼痛，同時(shí)會伴發(fā)胃腸道的不良反應(yīng)。

服用非甾體消炎藥或者麻醉性鎮(zhèn)痛藥均可以明顯減輕膽絞痛，并且大大降低病情進(jìn)一步發(fā)展成急性膽囊炎的風(fēng)險(xiǎn)。其中解痙止痛藥屬于二線的膽絞痛治療藥物。膽囊結(jié)石的常見并發(fā)癥主要有膽囊梗阻、急性胰腺炎、膽囊囊腫、膽管炎、急性膽囊炎、膿腫形成及膽囊穿孔等，必須服用合適的藥物進(jìn)行治療。如果急性膽囊炎患者的病情屬于輕度或者中度，可以在服藥后2～4天內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。相比而言，無癥狀的患者不容易發(fā)生膽絞痛。

（二）傳統(tǒng)的藥物治療

如今臨床常用的溶石藥物主要有熊去氧膽酸和鵝去氧膽酸。熊去氧膽酸和鵝去氧膽酸為脂溶性藥物，可以明顯減少膽汁膽固醇的分泌，促進(jìn)膽汁的去飽和，形成的不飽和膽汁可以有效溶解膽囊結(jié)石患者體內(nèi)的膽固醇結(jié)石，因此可以不斷減小膽結(jié)石的體積，直到膽固醇完全溶解。服用藥物期間應(yīng)避免進(jìn)食油膩刺激性食物，以免加重膽囊負(fù)擔(dān)，不利于結(jié)石排出。

（三）依折麥布

依折麥布是一種新型的臨床使用的調(diào)血脂藥物，可以有效阻斷腸道吸收膽汁內(nèi)和食物內(nèi)的膽固醇，減少肝臟中膽固醇的含量，提高高密度脂蛋白膽固醇的含量，明顯提高患者血液內(nèi)膽固醇的清除率，明顯降低血脂水平。在服用依折麥布進(jìn)行治療的過程中，應(yīng)堅(jiān)持低脂健康飲食。

（四）他汀類制劑

他汀類制劑的作用機(jī)制：抑制羥甲基戊二酰輔酶A輔助降低膽固醇的合成；減少細(xì)胞中的膽固醇含量；有效激活蛋白酶的活性；明顯提高低密度脂蛋白受體的表達(dá)水平；可以在循環(huán)中促進(jìn)載脂蛋白B和載脂蛋白E的轉(zhuǎn)移；明顯減少肝臟內(nèi)脂蛋白的分泌量及合成量等。

例如，瑞舒伐他汀不僅具有一般性的降低膽固醇和調(diào)整血脂的效果，還能有效穩(wěn)定巨噬細(xì)胞膜和溶酶體膜，抑制炎癥因子的釋放，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)。瑞舒伐他汀具有抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活、抑制膽固醇的合成、改善心衰患者的血管內(nèi)皮功能、抑制炎性細(xì)胞因子和抗血栓等多種效果。

膽囊結(jié)石的手術(shù)治療

（一）開腹膽囊切除術(shù)

開腹膽囊切除術(shù)可以有效治療膽囊結(jié)石，但是會造成較大的切口，術(shù)后恢復(fù)速度較慢，創(chuàng)口難以護(hù)理，易發(fā)生感染；手術(shù)操作會在一定程度上牽拉腸系膜和纖維組織，使患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛感，胃腸功能發(fā)生紊亂，從而影響身體恢復(fù)速度。綜上，開腹膽囊切除術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷大，對膽囊結(jié)石患者的康復(fù)不利。

（二）膽囊造瘺取石術(shù)

進(jìn)行膽囊造瘺取石術(shù)需要將膽囊結(jié)石患者的腹腔打開，將膽囊切開后取出結(jié)石。由于需要在臨床醫(yī)師的直視觀察下取出結(jié)石，極容易出現(xiàn)盲區(qū)，從而漏掉微小的結(jié)石。雖然膽囊造瘺取石術(shù)容易殘留結(jié)石，但目前它仍是危重膽囊炎患者和難以切除的嚴(yán)重膽囊炎患者的重要急救療法。經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺造瘺術(shù)可以有效引流膽汁，顯著降低膽壓，消除患者的膽管炎癥，但是無法取出患者的結(jié)石和徹底消除病因，因此僅能為患者進(jìn)行二次手術(shù)提供較好的基礎(chǔ)。

（三）腹腔鏡膽囊切除術(shù)

隨著腹腔鏡器械的應(yīng)用，微創(chuàng)理念的普及，腹腔鏡膽囊切除術(shù)逐漸成為治療膽囊結(jié)石的首選方式。腹腔鏡膽囊切除術(shù)無須將膽囊結(jié)石患者的腹腔完全切開，只需將特制導(dǎo)管插入腹腔后注入定量二氧化碳，達(dá)到計(jì)劃壓力后通過4個(gè)0 .5 ～ 1 .5厘米的小洞切除包括結(jié)石在內(nèi)的整個(gè)膽囊，完成手術(shù)，減小因暴露導(dǎo)致感染的風(fēng)險(xiǎn)；腹腔鏡膽囊切除術(shù)可以通過攝像系統(tǒng)清晰地暴露患者腹腔內(nèi)的手術(shù)視野，因此手術(shù)操作更加精確無誤；術(shù)中使用的電凝刀可以更加方便地進(jìn)行止血和切開操作，明顯減小粘連的發(fā)生概率。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)因其創(chuàng)口小、術(shù)野清晰、手術(shù)操作精確、并發(fā)癥少、康復(fù)速度快的優(yōu)點(diǎn)，日益受到臨床醫(yī)師和患者的好評。

雖然膽囊切除術(shù)可以明顯減輕患者的痛苦，挽救多數(shù)患者的生命，但是必須重視其術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其是對膽管的損傷。如果并發(fā)門靜脈的損傷或肝右動(dòng)脈的損傷，則容易出現(xiàn)肝壞死，需要將患者的部分肝臟切除。如果將膽囊切除，肯定會對機(jī)體造成影響。盡管將膽囊切除后機(jī)體還能繼續(xù)分泌膽汁，但是缺少了膽囊的濃縮功能，機(jī)體的消化功能會受到很大影響，很多患者在切除膽囊后極易產(chǎn)生腹痛、腹脹和消化不良癥狀，同時(shí)還會增加結(jié)腸癌發(fā)生的概率。

有嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎、腹膜炎、梗阻性黃疸、疑似并發(fā)癌變、并發(fā)出血性疾病或凝血功能障礙的患者不能進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后早期無法盡快地恢復(fù)營養(yǎng)供應(yīng)，患者的免疫功能明顯減弱，不利于術(shù)后的恢復(fù)，甚至?xí)?dǎo)致膈肌上升壓迫下腔靜脈，在一定程度上影響呼吸功能，阻礙血液的回流速度，擾亂體內(nèi)環(huán)境，不利于創(chuàng)口的愈合，引起多種并發(fā)癥，如上腹部飽脹隱痛、噯氣、惡心、下床困難、精神倦怠等胃腸功能紊亂癥狀。特別是老年膽囊結(jié)石患者，其機(jī)體本身免疫力和胃腸功能減弱，術(shù)后更容易發(fā)生胃腸功能障礙。因此，在醫(yī)生指導(dǎo)下盡早恢復(fù)患者的進(jìn)食，主要以低脂肪、低膽固醇、富含充足的優(yōu)質(zhì)蛋白、維生素和微量元素的飲食為主，可加快胃腸功能的恢復(fù)，增強(qiáng)免疫力，改善機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)，減少并發(fā)癥的發(fā)生并促進(jìn)傷口愈合。

（四）內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)

內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)主要是利用纖維膽管鏡特有的功能進(jìn)行的。纖維膽管鏡能隨意彎曲成任意角度，具有照明和放大圖像的功能。在纖維膽管鏡進(jìn)入患者的膽囊內(nèi)部后，醫(yī)護(hù)人員能利用監(jiān)視系統(tǒng)為手術(shù)操作醫(yī)師提供幫助，醫(yī)師可以在直視的情況下對患者進(jìn)行診斷和治療，徹底探查患者膽囊內(nèi)所有的結(jié)石并將其全部取出，因此內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)具有比較高的安全性和可靠性。術(shù)后患者應(yīng)保持良好的飲食和生活習(xí)慣，避免結(jié)石復(fù)發(fā)。需要說明的是，這種手術(shù)的操作技術(shù)尚未發(fā)展成熟，要求患者本身膽囊具有保留價(jià)值且結(jié)石不易復(fù)發(fā)，因此不能盲目應(yīng)用。

結(jié)語

膽囊的主要作用不僅僅是濃縮和分泌膽汁、促進(jìn)機(jī)體消化食物，還包括分泌出某些對機(jī)體腸道具有免疫功能的抗體。為了維持膽囊的正常功能，膽囊結(jié)石的理想治療方案是去除膽囊結(jié)石而非將膽囊全部切除。但是保膽取石手術(shù)需要充分考慮患者的適應(yīng)證和術(shù)后康復(fù)問題，必要情況下依舊是以膽囊切除術(shù)為主要手術(shù)方案，年老體弱者或合并其他疾病者可同時(shí)考慮藥物治療，緩解患者的痛苦，提高患者的生存質(zhì)量。