孫原婷 ，劉洪 ，龍梅 ，李慧慧 ，余明寰

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021

痛風(fēng)性腎?。╣outy nephropathy，GN）是體內(nèi)尿酸生成過多或排泄障礙引起的持續(xù)性高尿酸血癥導(dǎo)致的腎損害。中醫(yī)學(xué)根據(jù)GN不同階段癥狀，歸屬為“痛風(fēng)”“痹證”“水腫”“尿濁”“關(guān)格”等范疇[1]，通過辨病、辨證、辨癥，對(duì)多個(gè)發(fā)病環(huán)節(jié)進(jìn)行調(diào)控，在穩(wěn)定尿酸水平、防治腎病持續(xù)進(jìn)展及抗纖維化等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[2]。國(guó)醫(yī)大師鄭新治療GN辨證以虛實(shí)夾雜證為主，其中脾腎氣虛兼濕熱血瘀最為多見，用藥以加味參芪地黃湯為核心組方[3]，采用“審證求因、以方測(cè)證”法推測(cè)“脾腎濕瘀”是GN的關(guān)鍵病因病機(jī)，從而提出“脾腎濕瘀”理論是國(guó)醫(yī)大師鄭新傳承工作室防治GN的學(xué)術(shù)思想，“扶脾腎，化濕瘀”是基本治療法則。故本研究基于“脾腎濕瘀”理論對(duì)GN辨治進(jìn)行闡釋，旨在為臨床實(shí)踐提供參考。

1 “脾腎濕瘀”是痛風(fēng)性腎病的關(guān)鍵病機(jī)

GN由痛風(fēng)繼發(fā)而來，二者在病機(jī)上具有延續(xù)性[4]。痛風(fēng)患者以喜食肥甘厚味為誘因，以中焦脾失健運(yùn)、濕濁瘀滯內(nèi)阻為主要病機(jī)[5]，久之中焦?jié)駶崃髯⑾陆梗瑩p傷腎絡(luò)，致腎失開闔不降濁，濕濁久滯入絡(luò)，久郁化熱，影響腎絡(luò)氣血運(yùn)行致瘀血內(nèi)生，濕瘀膠結(jié)，阻礙腎藏精、主水的功能，出現(xiàn)蛋白尿、水腫等癥[6]，發(fā)為GN?？梢?，濕濁、瘀血不僅是痛風(fēng)的病理產(chǎn)物，還是GN最主要的致病因素，其因脾失健運(yùn)而生，因腎失開闔而滯，故“脾腎濕瘀”是GN關(guān)鍵病機(jī)。

1.1 脾腎虧虛，濕濁內(nèi)滯

《景岳全書》“自內(nèi)而至者，以肥甘過度，酒食無節(jié)，或多食乳酪濕熱等物，致熱壅下焦，走注足脛，而日見腫痛”，指出痛風(fēng)與飲食不節(jié)有關(guān)。后天所食肥甘厚味超出脾胃運(yùn)化限度，日久脾虛失運(yùn)，水濕、水谷不歸正化，釀濕生濁（毒），久郁化熱，中焦?jié)駸醿?nèi)生，濕性重濁流滯下焦，阻礙腎氣蒸化，使?jié)嵴卟唤礫7]，血尿酸、肌酐等濕濁蓄積體內(nèi)，繼而擾亂精室，致蛋白等精微物質(zhì)外泄[8]，最終腎失開闔，濕濁盤踞腎絡(luò)?？梢姡珿N因過食肥甘厚味，中焦脾失健運(yùn)內(nèi)生濕濁，久滯體內(nèi)，趨下至腎，使腎失氣化、失開闔、清濁不分所致，源于脾腎虧虛之濕濁是其致病因素。

1.2 虛實(shí)夾雜，瘀血內(nèi)生

GN病程中出現(xiàn)體表關(guān)節(jié)反復(fù)紅腫熱痛、體內(nèi)腎臟尿酸鹽結(jié)晶沉積等表現(xiàn)，為瘀血與濕濁膠結(jié)，停滯不消所致，究其致瘀成因，分虛、實(shí)兩方面。因虛致瘀主要表現(xiàn)為氣虛血瘀，即因脾氣虧虛致宗氣不足，或因腎精虧虛致元?dú)獠怀?，宗氣、元?dú)獠蛔銊t血行推動(dòng)無力致瘀。因?qū)嵵吗鲋饕憩F(xiàn)為氣滯血瘀、濕濁熱瘀。氣滯血瘀可因脾虛失運(yùn)，脾土反侮肝木，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，影響全身血液運(yùn)行致瘀。濕濁熱瘀因體內(nèi)濕濁聚積，久郁化熱，血受熱煎熬成塊而致瘀。高尿酸引起的腎臟炎癥反應(yīng)釋放的白細(xì)胞介素-18等炎癥因子已被證實(shí)與中醫(yī)血瘀證相關(guān)[9]。

1.3 濕瘀互結(jié)成石，內(nèi)伏腎絡(luò)

GN急性發(fā)作期易出現(xiàn)腰部絞痛、小便淋漓澀痛、血尿，可伴有關(guān)節(jié)紅腫熱痛等，此時(shí)雖癥狀與石淋、痛風(fēng)相似，但實(shí)則病機(jī)不同[10]，此時(shí)非外邪致病，而是體內(nèi)伏邪所致。伏邪是指感而不隨即發(fā)病，伏藏于體內(nèi)的病邪?！斗靶聲吩啤坝幸阎斡?，而未能除盡病根，遺邪內(nèi)伏，后又復(fù)發(fā)，亦謂之曰伏邪”，伏邪包括濕濁、瘀血等遺而未清的病理產(chǎn)物[11]。GN濕濁、瘀血日久互結(jié)成石（痛風(fēng)石）[12]，頑固難解，遺藏而成伏邪居于體內(nèi)，在飲食不當(dāng)、受風(fēng)著涼等誘因作用下，濕瘀復(fù)盛，阻于腎絡(luò)，出現(xiàn)腰部刺痛、小便淋漓澀痛，或作于關(guān)節(jié)，出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)紅腫熱痛，一旦濕瘀閉阻腎絡(luò)日久，腎失封藏，可見大量蛋白尿外泄；腎失氣化，可見水腫及血肌酐進(jìn)行性升高等水液代謝失調(diào)。本病病機(jī)決定了其反復(fù)難愈[13]，預(yù)后欠佳。

2 “扶脾腎，化濕瘀”為痛風(fēng)性腎病的治療總則

基于本病病因病機(jī)特點(diǎn)，治療以“扶脾腎，化濕瘀”為總則，進(jìn)行分期論治。

2.1 穩(wěn)定期以健脾運(yùn)濕、益腎泄?jié)釣橹?/h3>

GN穩(wěn)定期以脾腎虧虛為主，可出現(xiàn)神疲乏力、食少納差、口黏膩、腰膝酸痛、下肢浮腫等癥狀[14-15]，臨證常靈活運(yùn)用加味參芪地黃湯健脾運(yùn)濕、益腎泄?jié)?。原方有黨參、黃芪、熟地黃、山藥、山萸肉、茯苓、澤瀉、牡丹皮、杜仲、牛膝、黃柏、知母、川芎、紅花、薏苡仁，若濕熱之邪較重，關(guān)節(jié)屈伸不利，常以土茯苓易茯苓，生地黃易熟地黃，加虎杖、梔子以加強(qiáng)清熱利濕泄?jié)嶂А?/p>

2.2 發(fā)作期以清熱解毒、利尿通淋為主

GN急性發(fā)作期，濕濁熱瘀復(fù)作于下焦（腎、膀胱）或四肢關(guān)節(jié)，常出現(xiàn)小便淋漓澀痛，或伴四肢沉重、關(guān)節(jié)灼熱腫痛、大便黏滯或秘結(jié)等癥狀[15]，臨證常以加味參芪地黃湯合五味消毒飲加減以清熱解毒、利尿通淋。主方有黨參、黃芪、知母、黃柏、生地黃、澤瀉、土茯苓、牡丹皮、金銀花、蒲公英、萆薢、薏苡仁、蒼術(shù)、牛膝，若以四肢關(guān)節(jié)紅腫熱痛為主，加忍冬藤清熱涼血，延胡索活血行氣止痛；若以腰部絞痛、小便淋漓澀痛、血尿?yàn)橹?，加金錢草、車前草利尿通淋。

2.3 除瘀通絡(luò)、化濕散結(jié)貫穿治療始終

濕瘀作為GN致病因素，藏伏難解，患者平素常有腰酸痛、夜尿頻[15]、面色晦黯、肢麻屈伸不利、舌黯淡、苔白厚膩或黃膩等一系列濕瘀阻絡(luò)征象，故將除瘀通絡(luò)、化濕散結(jié)貫穿疾病始終。除瘀時(shí)注意細(xì)辨致瘀成因，臨證中氣虛致瘀常選用黃芪、生曬參補(bǔ)氣行血；氣滯致瘀常選用川芎、延胡索行氣活血；濕濁熱瘀常選用生地黃、玄參、牡丹皮、赤芍清熱涼血，同時(shí)加水蛭、地龍?jiān)鰪?qiáng)通絡(luò)之力[3]。濕濁居于體內(nèi)而頑固不解時(shí)應(yīng)健脾化濕、利尿散結(jié)以清源潔流，常選用蒼術(shù)、薏苡仁、雞內(nèi)金健脾化濕，豬苓、車前子、山慈菇、黃柏清熱利尿散結(jié)。

3 典型病例

患者，男，55歲，2021年10月13日初診。主訴：反復(fù)關(guān)節(jié)腫痛6年，發(fā)現(xiàn)血肌酐升高3年余。患者6年前反復(fù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛，于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院查腎功能示血肌酐81 μmol/L，血尿酸734 μmol/L，診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，予消炎止痛對(duì)癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)，隨后患者未予重視，未規(guī)律服用降尿酸藥物及低嘌呤飲食。3年前患者因痛風(fēng)復(fù)發(fā)，于某醫(yī)院查腎功能示血肌酐180 μmol/L，血尿酸798 μmol/L，經(jīng)消炎止痛、護(hù)腎排濁等治療后癥狀緩解。后患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院定期復(fù)診，規(guī)律服用非布司他片20 mg/d。1周前患者查腎功能示血肌酐220 μmol/L，血尿酸603 μmol/L，為求中西醫(yī)結(jié)合治療，今日來診。刻下：神疲乏力，腰膝酸痛，口干口苦，泡沫尿，舌黯淡，苔黃膩，脈細(xì)滑。尿常規(guī)：尿蛋白++；腎功能：血肌酐223 μmol/L，血尿酸578 μmol/L；泌尿系彩超：雙腎可見多個(gè)強(qiáng)回聲伴聲影，右腎較大者約4 mm×5 mm，左腎較大者約3 mm×4 mm，雙輸尿管及膀胱未見異常。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性腎病。中醫(yī)診斷：痛風(fēng)腎病，辨證為脾腎氣虛兼濕熱血瘀證。治法：健脾益腎、化濕除瘀為主，兼顧清熱利尿散結(jié)。予加味參芪地黃湯加減，處方：黨參15 g，黃芪30 g，熟地黃20 g，山藥15 g，山萸肉15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，牡丹皮15 g，黃柏15 g，知母15 g，川芎15 g，紅花15 g，金錢草15 g，車前草15 g，雞內(nèi)金15 g。15劑，日1劑，水煎分3次服用，200 mL/次。同時(shí)囑患者服用非布司他片20 mg/d。

2021年10月29日二診，患者以首診方服用半月，自訴小便淋漓澀痛，伴右側(cè)腰部絞痛，口干口苦、神疲乏力、泡沫尿減輕，舌黯淡，苔黃膩，脈弦滑。尿常規(guī)：尿蛋白+，尿隱血++，尿白細(xì)胞++；腎功能：血肌酐186 μmol/L，血尿酸423 μmol/L；泌尿系彩超示：右腎可見一大小約2 mm×3 mm強(qiáng)回聲光團(tuán)，左腎、雙輸尿管及膀胱未見異常。此時(shí)為GN急性發(fā)作期，治以清熱通淋、化濕除瘀為主，處方為加味參芪地黃湯合五味消毒飲加減，即首診方去山藥、山萸肉、川芎、紅花、熟地黃、茯苓，加生地黃15 g、土茯苓15 g、金銀花15 g、蒲公英15 g、蒼術(shù)15 g、萆薢15 g。15劑，煎服法同前。同時(shí)囑患者繼服非布司他片20 mg/d。

2021年12月4日三診，患者以二診方服用半月，自述小便淋漓澀痛、右腰絞痛消失，口干口苦、神疲乏力、泡沫尿、腰膝酸軟仍存。舌淡，苔薄白，脈細(xì)。尿常規(guī)：尿蛋白+；腎功能：血肌酐133 μmol/L，血尿酸357 μmol/L；泌尿系彩超示：雙腎、雙輸尿管及膀胱未見異常。此時(shí)正虛邪戀，治以健脾益腎、化濕除瘀為主。予加味參芪地黃湯加減，即二診方去金錢草、車前草、雞內(nèi)金、金銀花、蒲公英、萆薢、蒼術(shù)，加山藥15 g、山萸肉15 g、杜仲20 g、牛膝20 g、薏苡仁30 g、川芎15 g、紅花15 g，煎服法同前；同時(shí)囑患者繼續(xù)服用非布司他片20 mg/d。

按：患者中年男性，因過食肥甘厚味致中焦脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，趨下至腎，致腎失開闔，清濁不分，故精微物質(zhì)外泄，濕濁蓄積體內(nèi)，可見神疲乏力、泡沫尿；腰為腎之府，腎虛則腰膝酸痛；濕濁內(nèi)蘊(yùn)，郁而化熱，熬血成瘀，濕熱濁瘀膠結(jié)，阻礙氣機(jī)，氣不化津，津不上承，可見口干口苦；濕濁、瘀血互結(jié)，日久成石，潛伏腎絡(luò)，可見雙腎多發(fā)結(jié)石。故患者初診時(shí)辨證為脾腎氣虛兼濕熱血瘀證，方選加味參芪地黃湯健脾益腎、化濕除瘀，并加金錢草、車前草、雞內(nèi)金清熱通淋、化石散結(jié)。二診時(shí)，患者腎絡(luò)之濕瘀伏邪因前方金錢草、車前草、雞內(nèi)金通淋化石作用引動(dòng)，故出現(xiàn)小便淋漓澀痛、右側(cè)腰部絞痛，此時(shí)為GN急性發(fā)作期，治以清熱通淋、化濕除瘀，故選用加味參芪地黃湯合五味消毒飲加減，此時(shí)以生地黃易熟地黃，以土茯苓易茯苓，加金銀花、蒲公英增強(qiáng)清熱解毒之力，加蒼術(shù)燥濕健脾，萆薢利濕去濁，共助黃柏清下焦?jié)駸嵋郧逶礉嵙鞒凉駶嶂?。三診時(shí)，結(jié)石挾帶濕瘀從小便排出，小便淋漓澀痛、右側(cè)腰部絞痛消失，故二診方去金錢草、車前草、雞內(nèi)金、金銀花、蒲公英、萆薢、蒼術(shù)，此時(shí)正虛邪戀，神疲乏力、腰膝酸軟、口干口苦、泡沫尿癥狀仍存，加山藥、山萸肉、薏苡仁、杜仲、牛膝健脾益腎，加川芎、紅花除瘀通絡(luò)。本案辨治精準(zhǔn)，遣方用藥以病機(jī)為變，終獲良效。

4 小結(jié)

本文總結(jié)了國(guó)醫(yī)大師鄭新辨治GN的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為GN以喜食肥甘厚味為誘因，脾腎虧虛為發(fā)病基礎(chǔ)，病理產(chǎn)物（濕濁、瘀血）為致病因素，明確了“脾腎濕瘀”是GN的關(guān)鍵病因病機(jī)。治療GN以“扶脾腎，化濕瘀”為總則，靈活加減運(yùn)用加味參芪地黃湯進(jìn)行分期辨證論治，穩(wěn)定期以脾腎虧虛、濕濁瘀血并見，治以健脾益腎、化濕除瘀；發(fā)作期濕瘀熱結(jié)突出，治以清熱通淋、化濕除瘀為主，體現(xiàn)了國(guó)醫(yī)大師鄭新治療GN“急則治標(biāo)、緩則治本”的原則，同時(shí)也豐富了GN的中醫(yī)診療思路。