陳青林,葛偉炳,吳 剛,陸葉蘭

陳青林,葛偉炳,陸葉蘭,鄞州第二醫(yī)院麻醉科 浙江省寧波市 315000

吳剛,中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇六醫(yī)院麻醉科 浙江省寧波市 315100

0 引言

結(jié)直腸癌為臨床常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤,近年來,其發(fā)病率明顯增長,僅次于胃癌,位居胃腸癌惡性腫瘤第2位[1-3].結(jié)直腸癌惡性程度較高,具有極高致死率[4,5].腹腔鏡下根治術(shù)為結(jié)直腸癌治療首選方案,但其術(shù)中多采用單肺通氣,未通氣側(cè)肺血流不能輸回左心,導(dǎo)致靜脈血摻雜,引發(fā)低氧血癥,從而致使患者進(jìn)入應(yīng)激狀態(tài),增加麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[6].研究表明[7],結(jié)直腸癌根治術(shù)中麻醉方式選擇對患者臨床轉(zhuǎn)歸影響較大,安全可靠的麻醉方式保證手術(shù)操作順利、提高治療效果,有利于患者術(shù)后恢復(fù).文獻(xiàn)指出,腹腔鏡根治術(shù)中患者予以阿片類藥物對應(yīng)激反應(yīng)具有明顯抑制作用,尤其是靶控輸注較為常用,具有劑量易控制、起效迅速及安全性高等優(yōu)勢[8].既往關(guān)于靶控輸注阿片類藥物的研究多集中于瑞芬太尼與芬太尼、瑞芬太極與舒芬太尼的對比,然而關(guān)于舒芬太尼與芬太尼靶控輸注在結(jié)直腸癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用對比,目前鮮少見詳細(xì)報(bào)道.因此,本研究通過觀察麻醉蘇醒質(zhì)量、肺內(nèi)氧合及氧化抗氧化系統(tǒng),對比分析舒芬太尼與芬太尼靶控輸注在結(jié)直腸癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用效果,旨在為臨床應(yīng)用提供數(shù)據(jù)支持.

1 材料和方法

1.1 材料 本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),選取2020-07/2023-07期間鄞州第二醫(yī)院78例行結(jié)直腸癌根治術(shù)患者,納入標(biāo)準(zhǔn): (1)均經(jīng)病理學(xué)檢查確診,具備腹腔鏡根治術(shù)指征;(2)首次診斷,未接受其他抗腫瘤治療;(3)患者或其家屬知情同意.排除標(biāo)準(zhǔn): (1)嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病者;(2)凝血功能障礙或自身免疫性疾病者;(3)心臟、肝臟或腎臟疾病者;(4)酒精成癮或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者;(5)近期患有嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷或手術(shù)史者;(6)喪失手術(shù)時(shí)機(jī)或無法耐受手術(shù)者;(7)過敏體質(zhì)或?qū)Π⑵愃幬锎嬖谑褂媒砂Y者.

根據(jù)麻醉方案分組,各39例.

舒芬太尼組男29例,女10例,年齡37-75(54.41±6.25)歲,體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)18-26(21.87±1.55)kg/m2;心率(heart rate,HR)(75.24±3.57)次/min;平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)(92.20±3.75)mmHg;癌癥類型: 結(jié)腸癌32例,直腸癌7例;Dukes分期: A期6例,B期33例;ASA分級: Ⅰ級29例,Ⅱ級10例;芬太尼組男27例,女12例,年齡36-78歲,平均年齡(55.37±7.80)歲,BMI 18-25(21.19±1.02)kg/m2;HR(76.12±4.09)次/min;MAP(91.89±3.82)mmHg;癌癥類型: 結(jié)腸癌30例,直腸癌9例;Dukes分期: A期7例,B期32例;ASA分級: Ⅰ級30例,Ⅱ級9例.兩組年齡、ASA分級、BMI、HR、癌癥類型、MAP、性別及Dukes分期均衡可比(P＞0.05).

1.2 方法 兩組均行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù),術(shù)前常規(guī)禁食水,入室迅速建立靜脈通路,嚴(yán)密監(jiān)測HR、MAP等生命體征,10 mL/kg醋酸鈉林格靜脈輸注,隨后采用0.4 μg/kg舒芬太尼、0.15 mg/kg順阿曲庫銨、0.04 mg/kg咪達(dá)唑侖及1.0 mg/kg丙泊酚靜脈注射進(jìn)行快速麻醉誘導(dǎo).誘導(dǎo)插管,連接麻醉機(jī)成功后,控制呼吸(呼吸比1:2、吸入氧濃度50%、呼吸頻率12-16次/min、潮氣量8-10 mL/kg、吸入氧流量2 L/min).采用靶控輸注設(shè)備,設(shè)置舒芬太尼、芬太尼及丙泊酚靶控輸注濃度,術(shù)中給藥濃度全程采用計(jì)算機(jī)控制,麻醉醫(yī)師可根據(jù)手術(shù)強(qiáng)度及患者反映調(diào)節(jié)效應(yīng)室濃度,當(dāng)需要升高靶控濃度時(shí),計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算需補(bǔ)充量,注入中央室輸注;若需降低靶控濃度則立即停止輸注,維持血漿濃度穩(wěn)定.

舒芬太尼組: 采用舒芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注維持麻醉,丙泊酚4.0 μg/mL靶控輸注,血漿濃度維持3-4 mg/L,舒芬太尼0.4 μg/L靶控輸注,血漿濃度維持在1-3 mg/L;芬太尼組: 采用芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注維持麻醉,丙泊酚4.0 μg/mL靶控輸注,血漿濃度維持3-4 mg/L,芬太尼2.0 μg/L靶控輸注,血漿濃度維持在4-10 ng/mL.

舒芬太尼/芬太尼于手術(shù)結(jié)束前30 min停止輸注,術(shù)后縫皮時(shí)丙泊酚停止輸注,拔管后送入蘇醒室.

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管后即刻(T1)、氣腹后30 min(T2)、手術(shù)拔管后5 min(T3)時(shí)刻HR、MAP、血氧飽和度(oxygen saturation,SpO2)、動(dòng)脈血氧分壓(pressure of oxygen,PaO2)及氧合指數(shù)(oxygenation index,OI).

觀察比較兩組T0、術(shù)后4 h(T4)、術(shù)后24 h(T5)、術(shù)后48 h(T6)時(shí)刻丙二醛(malondialdehyde,MDA)、谷胱甘肽(glutathione,GSH)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)、神經(jīng)生長因子(nerve growth factor,NGF)、前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2).收集空腹外周血,分離血清待檢,采用北京康生生物科技提供酶聯(lián)免疫吸附試劑盒測定MDA、GSH、SOD、NGF及PGE2水平.

統(tǒng)計(jì)比較兩組麻醉蘇醒質(zhì)量指標(biāo)(自主呼吸恢復(fù)、蘇醒及拔管時(shí)間)及不良反應(yīng)發(fā)生率.

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理SPSS 19.0分析,計(jì)數(shù)資料用n(%)表示,χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料用(mean±SD)表示,獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或重復(fù)測量方差分析,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05.

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué) 重復(fù)測量分析顯示,兩組HR、MAP主體內(nèi)及主體間效應(yīng)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05),簡單效應(yīng)LSD-t成對比較顯示,T1、T2及T3時(shí)刻,舒芬太尼組HR及MAP均較芬太尼組低(P＜0.05).見表1.

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較(mean±SD)

2.2 氧合狀態(tài) 重復(fù)測量分析顯示,兩組SpO2、PaO2及OI主體內(nèi)及主體間效應(yīng)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05),簡單效應(yīng)LSD-t成對比較顯示,T1、T2及T3時(shí)刻,舒芬太尼組SpO2、PaO2及OI均較芬太尼組高(P＜0.05).見表2.

表2 兩組氧合狀態(tài)指標(biāo)比較(mean±SD)

2.3 氧化抗氧化系統(tǒng) 重復(fù)測量分析顯示,兩組MDA、GSH及SOD及主體內(nèi)及主體間效應(yīng)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05),簡單效應(yīng)LSD-t成對比較顯示,T4、T5及T6時(shí)刻,舒芬太尼組MDA較芬太尼組高,GSH、SOD均較芬太尼組低(P＜0.05).見表3.

表3 兩組氧化抗氧化系統(tǒng)指標(biāo)比較(mean±SD)

2.4 血清疼痛介質(zhì) 重復(fù)測量分析顯示,兩組NGF、PGE2主體內(nèi)及主體間效應(yīng)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05),簡單效應(yīng)LSD-t成對比較顯示,T1、T2及T3時(shí)刻,舒芬太尼組NGF、PGE2均較芬太尼組低(P＜0.05).見表4.

2.5 麻醉蘇醒質(zhì)量 舒芬太尼組自主呼吸恢復(fù)、蘇醒及拔管時(shí)間均較芬太尼組短(P＜0.05).見表5.

表5 兩組麻醉蘇醒質(zhì)量比較(mean±SD,min)

2.6 不良反應(yīng)發(fā)生率 舒芬太尼組不良反應(yīng)率(12.82%vs38.46%)較芬太尼組低(P＜0.05).見表6.

表6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

3.1 不同阿片類藥物靶控輸注對血流動(dòng)力學(xué)的影響 腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)中CO2氣腹建立,可增加腹腔壓力,造成膈肌上移,進(jìn)一步增高胸腔內(nèi)壓力,患者應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重,大量兒茶酚胺物質(zhì)釋放,導(dǎo)致全身小血管收縮,最終表現(xiàn)為患者圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大[9-11].本研究結(jié)果顯示,麻醉可影響腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué),但T1、T2及T3時(shí)刻,舒芬太尼組HR及MAP均較芬太尼組低(P＜0.05),提示舒芬太尼靶控輸注維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性明顯優(yōu)于芬太尼.阿片類藥物對反射性交感神經(jīng)興奮具有明顯抑制作用,以此減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng).藥物試驗(yàn)表明,相較于芬太尼,舒芬太尼積蓄作用小,血流動(dòng)力學(xué)影響輕微,可更好的維持機(jī)體心率及血壓平穩(wěn)[12,13],與本研究結(jié)果相符.值得注意的是,全身麻醉時(shí)單純阿片類藥物用量大,不利于患者術(shù)后恢復(fù),而本研究采用靶控輸注,其又被稱為靶濃度控制輸注,可根據(jù)患者實(shí)際需求調(diào)控阿片類藥物用量,有助于掌控最佳麻醉深度,同時(shí)還可減輕因血藥濃度波動(dòng)造成的呼吸、循環(huán)障礙,從而有效維持圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[14].

3.2 不同阿片類藥物靶控輸注對肺內(nèi)氧合的影響 全身麻醉下機(jī)械通氣氣道壓增加明顯,特別是在腹腔鏡手術(shù)情況下,氣道壓升高,可明顯減少肺泡量,不利于氣體交換,靜脈血摻雜風(fēng)險(xiǎn)增加,影響肺內(nèi)氧合[15,16].肺內(nèi)氧合下降可引發(fā)再灌注損傷、代謝性酸中毒等不良效應(yīng),進(jìn)而影響患者麻醉管理及生命體征.肺內(nèi)氧合監(jiān)測指標(biāo)SpO2、PaO2及OI偏低,說明肺內(nèi)通氣/血流失衡,可降低機(jī)體供氧,導(dǎo)致組織器官得不到氧供,影響手術(shù)及麻醉安全[17,18].研究指出,低氧環(huán)境還可促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移、增殖及侵襲等惡性生物學(xué)行為進(jìn)展[19,20].本研究中T1、T2及T3時(shí)刻,舒芬太尼組SpO2、PaO2及OI均較芬太尼組高(P＜0.05),提示相較于芬太尼靶控輸注,舒芬太尼靶控輸注對結(jié)直腸癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期肺內(nèi)氧合影響較小.原因可能在于腹腔鏡根治術(shù)后,芬太尼應(yīng)用過程中存在不同程度心血管功能抑制,且術(shù)后呼吸抑制短時(shí)間內(nèi)無法解除,導(dǎo)致呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間延長,增加了肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),對肺內(nèi)氧合影響較大,而舒芬太尼作為新興強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物,鎮(zhèn)痛效價(jià)及持續(xù)時(shí)間均明顯優(yōu)于芬太尼,等效劑量下其呼吸抑制效應(yīng)相對較弱,有利于氧合功能恢復(fù).

3.3 不同阿片類藥物靶控輸注對氧化抗氧化系統(tǒng)、疼痛介質(zhì)的影響 氧化應(yīng)激為手術(shù)損傷評價(jià)重要指標(biāo)之一,腹腔鏡根治術(shù)可對機(jī)體造成極大刺激,促使活性氧大量釋放,最終造成機(jī)體氧化抗氧化失衡,出現(xiàn)氧化應(yīng)激反應(yīng)[21].相關(guān)研究指出,腹腔鏡根治術(shù)后氧化應(yīng)激反應(yīng)與疼痛程度相互影響,即氧化應(yīng)激越嚴(yán)重,疼痛越明顯,而疼痛感加重同樣可增加氧化應(yīng)激反應(yīng)程度[22].NGF通常在機(jī)體手術(shù)或遭受疼痛刺激時(shí)呈高表達(dá)狀態(tài),進(jìn)而增加細(xì)胞膜通透性,促使炎癥級聯(lián)反應(yīng)放大,與痛覺信號傳導(dǎo)密切相關(guān);PGE2屬于典型疼痛刺激因子,其水平下降可減輕患者主觀疼痛,還可增高人體疼痛閾值[23],臨床認(rèn)為可通過抑制NGF、PGE2表達(dá)緩解機(jī)體病理性神經(jīng)疼痛.本研究中T4、T5及T6時(shí)刻,舒芬太尼組MDA較芬太尼組高,GSH、SOD、NGF、PGE2均較芬太尼組低,提示舒芬太尼對結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后氧化應(yīng)激反應(yīng)影響較小,患者術(shù)后疼痛相對較輕.分析原因,可能是由于結(jié)直腸癌根治術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較大,機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈,氧化抗氧化失衡,術(shù)后疼痛較為嚴(yán)重,而舒芬太尼鎮(zhèn)痛效價(jià)較高,加之靶控輸注可將舒芬太尼迅速調(diào)至最佳濃度,有效減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),減輕疼痛程度,可減輕對機(jī)體氧化抗氧化失衡的影響.

3.4 不同阿片類藥物靶控輸注對麻醉蘇醒質(zhì)量及不良反應(yīng)的影響 本研究結(jié)果還顯示舒芬太尼組蘇醒、自主呼吸恢復(fù)及拔管時(shí)間均較芬太尼組短,提示相較于芬太尼,舒芬太尼自身半衰期較短,消除較快,術(shù)后患者可快速恢復(fù)呼吸、意識,有助于術(shù)后盡早拔管.此外,舒芬太尼組不良反應(yīng)發(fā)生率低于芬太尼組,提示舒芬太尼應(yīng)用于結(jié)直腸癌根治術(shù)中,安全性較高,原因在于作為典型阿片類藥物,芬太尼血流動(dòng)力學(xué)不夠穩(wěn)定,極大程度增 加了患者痛覺過敏及不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);而舒芬太尼反復(fù)使用也不會(huì)對患者心血管系統(tǒng)造成較大影響[24,25].

4 結(jié)論

相較于芬太尼,在結(jié)直腸癌根治術(shù)中采用舒芬太尼靶控輸注,可有效減輕應(yīng)激反應(yīng),降低血清疼痛介質(zhì)釋放,對機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)、肺內(nèi)氧合及氧化抗氧化系統(tǒng)影響較小,安全性高,有助于提高麻醉蘇醒質(zhì)量.但本研究受限于科研經(jīng)費(fèi)及人力資源不足,屬于單中心小樣本研究,選例可能存在偏倚,且缺乏舒芬太尼和芬太尼不同濃度梯度的研究,仍需進(jìn)一步研究探討.

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

目前,結(jié)直腸癌患者主要依靠結(jié)直腸癌根治術(shù)進(jìn)行治療.但是,可應(yīng)用于手術(shù)的麻醉藥物種類較多,結(jié)直腸癌患者針對不同麻藥的術(shù)中感受以及術(shù)后的恢復(fù)均有不同的影響.

實(shí)驗(yàn)動(dòng)機(jī)

靶控輸注阿片類藥物在直腸癌根治術(shù)中的麻醉效果效果較好,也比較常用,其中又以舒芬太尼與芬太尼比較常見.但是缺乏兩種藥物在結(jié)直腸癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用對比研究.

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

雖然舒芬太尼與芬太尼都是直腸癌根治術(shù)中的常見藥物,但是探尋二者在該手術(shù)中的療效差別對于臨床手術(shù)仍有一定的借鑒意義.

實(shí)驗(yàn)方法

本研究嚴(yán)格按照醫(yī)學(xué)研究隨機(jī)分組的方法,通過觀察麻醉前后4個(gè)不同時(shí)刻兩組的相關(guān)指征,比較兩種麻醉藥物在治療直腸癌根治術(shù)中的差異.

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

T1、T2及T3時(shí)刻,與芬太尼組相比,舒芬太尼組的心率、平均動(dòng)脈壓、神經(jīng)生長因子、前列腺素E2均較低,SpO2、PaO2及OI均較高.T4、T5及T6時(shí)刻,舒芬太尼組丙二醛較芬太尼組高,谷胱甘肽、超氧化物歧化酶均較芬太尼組低.

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

舒芬太尼在結(jié)直腸癌根治術(shù)中,通過靶控輸注,對患者的麻醉效率更高,對身體相關(guān)指征的影響較小,安全性也相對更高.

展望前景

本研究比較了芬太尼與舒芬太尼在結(jié)直腸癌根治術(shù)中的療效差異,為臨床麻醉提供了一定的借鑒意義.但是本研究屬于單中心小樣本研究,選例可能存在偏倚,且缺乏舒芬太尼和芬太尼不同濃度梯度的研究,仍需進(jìn)一步研究探討.