【摘要】" 目的" 觀察分析血管內(nèi)介入治療對急性前循環(huán)大血管閉塞致嚴(yán)重腦梗死患者血管再通及預(yù)后的影響。方法" 選取2020年1月- 2021年12月醫(yī)院神經(jīng)外科收治的急性前循環(huán)大血管閉塞所致嚴(yán)重腦梗死（中重度腦梗死）患者作為研究對象，根據(jù)組間基線資料均衡可比原則，選擇其中接受常規(guī)治療方案的62例患者為對照組，接受血管內(nèi)介入治療的40例患者為介入組。對照組在積極內(nèi)科治療基礎(chǔ)上給予丁苯酞氯化鈉注射液治療，介入組在積極內(nèi)科治療基礎(chǔ)上行血管內(nèi)介入治療，3個(gè)月后比較兩組患者血管再通率及預(yù)后情況。結(jié)果" 治療3個(gè)月后，介入組患者術(shù)后血管再通率為90.00%，高于對照組的85.48%；介入組患者預(yù)后良好率為42.50%，高于對照組的38.71%，但組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。治療1周后，介入組患者早期恢復(fù)良好率為17.50%，高于對照組的3.23%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。介入組患者發(fā)病72h顱內(nèi)出血發(fā)生率10.00%，高于對照組的4.84%；治療3個(gè)月后，介入組患者病死率為7.50%，高于對照組的3.23%，但組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論" 血管內(nèi)介入治療急性前循環(huán)大血管閉塞致嚴(yán)重腦梗死有利于患者早期恢復(fù)，與丁苯酞治療方案相比血管再通率及遠(yuǎn)期預(yù)后相近。

【關(guān)鍵詞】" 血管內(nèi)介入；急性前循環(huán)大血管閉塞；腦梗死；血管再通；丁苯酞

中圖分類號(hào)" R743.31" " 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼" A" " 文章編號(hào)" 1671-0223（2024）04--03

近年來，受人口老齡化加劇、生活方式改變及生活壓力增大等多種復(fù)雜因素影響，缺血性腦血管病的發(fā)病率呈明顯上升趨勢[1-2]。腦梗死具有發(fā)病率和致死率高等特點(diǎn)，現(xiàn)已成為導(dǎo)致人類死亡的第二大病因，同時(shí)也是成年人群致殘的首要病因[3]。急性缺血性腦卒中為腦卒中最常見類型，其中前循環(huán)急性缺血性腦卒中最為常見。急性前循環(huán)大血管閉塞是誘發(fā)中重度腦梗死的常見原因，盡快使腦血管恢復(fù)血流灌注對于患者至關(guān)重要[4]。一般認(rèn)為，對于發(fā)病4.5h內(nèi)的急性腦梗死患者，應(yīng)嚴(yán)格依照相關(guān)適應(yīng)證、禁忌證篩查后盡快行靜脈溶栓，但靜脈溶栓受制于治療時(shí)間窗，同時(shí)用于急性前循環(huán)大血管閉塞所致腦梗死再通率較低[5]。既往研究證實(shí)，通過血管內(nèi)治療可有效提高急性前循環(huán)大血管閉塞所致腦梗死患者的血管再通效果，在發(fā)病6h內(nèi)行血管介入效果確切且兼具安全性[6]。國內(nèi)外指南亦推薦，對于24h內(nèi)篩查并符合條件的急性前循環(huán)大血管閉塞所致腦梗死患者，可行急診血管介入治療，以提高大血管閉塞再通率。但也有研究認(rèn)為，經(jīng)血管內(nèi)介入治療后再通良好者中未能獲得良好功能結(jié)局者仍占30%～50%，同時(shí)也存在腦栓塞、腦出血、缺血再灌注損傷等并發(fā)癥[7]。本研究通過臨床實(shí)驗(yàn)，觀察分析血管內(nèi)介入治療對急性前循環(huán)大血管閉塞致嚴(yán)重腦梗死患者血管再通及預(yù)后的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

選取2020年1月－2021年12月醫(yī)院神經(jīng)外科收治的急性前循環(huán)大血管閉塞所致嚴(yán)重腦梗死（中重度腦梗死）患者作為研究對象，根據(jù)組間基線資料均衡可比原則，選擇其中接受常規(guī)治療方案的62例患者為對照組，接受血管內(nèi)介入治療的40患者為介入組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲（年齡區(qū)間為18～82歲）；均于發(fā)病6h內(nèi)入院就診；美國國內(nèi)衛(wèi)生研究院卒中量表評分（NIHSS評分）≥8分；經(jīng)CT、MRA等檢查提示前循環(huán)大血管閉塞。排除標(biāo)準(zhǔn)：有出血傾向或存在活動(dòng)性出血者；經(jīng)影像學(xué)檢查（CT或MRI）確認(rèn)存在大面積腦梗死者；經(jīng)CT檢查提示存在腦出血或合并其他顱內(nèi)疾病者；預(yù)計(jì)生存期不足12周者；合并臟器嚴(yán)重病變無法行血管內(nèi)治療、對比劑過敏或處于妊娠期者；恩必普過敏者。

介入組患者中，男25例，女15例；年齡29～82歲，平均59.27±6.71歲；合并高血壓24例，心房顫動(dòng)20例，糖尿病5例，高膽固醇3例，高甘油三酯2例，既往行心臟瓣膜置換術(shù)3例。對照組患者中，男38例，女24例；年齡32～81歲，平均60.23±5.89歲；合并高血壓37例，心房顫動(dòng)32例，糖尿病7例，高膽固醇5例，高甘油三酯4例，既往行心臟瓣膜置換術(shù)5例。兩組患者上述基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意。

1.2" 治療方法

所有患者均給予積極內(nèi)科治療，酌情給予抗血小板、抗凝、降糖、降壓、調(diào)脂以及康復(fù)干預(yù)等處理。

1.2.1" 介入組" 給予血管內(nèi)介入治療：先行影像學(xué)檢查，判定為大血管閉塞后送至導(dǎo)管室，通過全腦血管造影確定阻塞部位，對側(cè)支代償情況評估，判斷血管閉塞原因，依據(jù)TOAST分型確定治療方案，如為心源性栓塞與不明原因型行中間導(dǎo)管抽吸及支架取栓術(shù)，如為大動(dòng)脈粥樣硬化及其他原因行中間導(dǎo)管抽吸與支架取栓，酌情給予球囊擴(kuò)張，行支架植入血管成型術(shù)。

1.2.2" 對照組" 給予丁苯酞氯化鈉注射液治療：靜脈滴注，每日用藥2次（100ml/次），每次滴注≥50min，前后兩次用藥間隔≥6h，療程14d。后口服丁苯酞軟膠囊，每次0.2g，療程3個(gè)月。

1.3" 觀察指標(biāo)

（1）血管再通率：血管再通判定標(biāo)準(zhǔn)為[8]：經(jīng)治療后血管狹窄程度較治療前降低＞70%視為基本再通，降低10%～70%視為部分再通，降低＜10%視為無效。血管再通率＝（基本再通+部分再通）例數(shù)/觀察例數(shù)×100%。

（2）預(yù)后良好率：治療3個(gè)月后，采用MRS（modified rankin scale）評分量表對患者預(yù)后進(jìn)行評價(jià)，評分≤2分視為預(yù)后良好[9]，預(yù)后良好率＝預(yù)后良好例數(shù)/觀察例數(shù)×100%。

（3）早期恢復(fù)良好率：采用MRS評分量表對患者治療1周后的預(yù)后進(jìn)行評價(jià)，評分≤2分視為早期恢復(fù)良好[9]，早期恢復(fù)良好率＝早期恢復(fù)良好例數(shù)/觀察例數(shù)×100%。

（4）發(fā)病72h顱內(nèi)出血發(fā)生率和死亡率：采用顱腦CT或MRI檢查患者72h內(nèi)是否發(fā)生顱內(nèi)出血，并統(tǒng)計(jì)3個(gè)月內(nèi)死亡病例數(shù)。72h顱內(nèi)出血發(fā)生率＝72h顱內(nèi)出血例數(shù)/觀察例數(shù)×100%；死亡率＝3個(gè)月內(nèi)死亡病例數(shù)/觀察例數(shù)×100%。

1.4" 數(shù)據(jù)分析方法

運(yùn)用 SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用“均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 兩組患者血管再通及預(yù)后情況比較

治療3個(gè)月后，介入組患者術(shù)后血管再通率為90.00%，高于對照組的85.48%，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；介入組患者預(yù)后良好率為42.50%，高于對照組的38.71%，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。治療1周后，介入組早期恢復(fù)良好率為17.50%，高于對照組的3.23%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表1。

2.2" 兩組患者發(fā)病72h顱內(nèi)出血發(fā)生率和病死率比較

介入組患者發(fā)病72h顱內(nèi)出血發(fā)生率10.00%，高于對照組的4.84%；治療3個(gè)月后，介入組患者死亡率為7.50%，高于對照組的3.23%，但組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

3" 討論

急性缺血性卒中是一類致殘率、致死率均處于較高水平的疾病，其中由顱內(nèi)大血管閉塞所引起的急性缺血性卒中約占40%[10]。既往指南將rt-PA靜脈溶栓治療作為缺血性卒中的Ⅰ級推薦方案。但靜脈溶栓存在禁忌證多、時(shí)間窗較窄、血管再通率較低等問題，相當(dāng)比例的患者無法在時(shí)間窗內(nèi)接受治療，且采用該方案治療病情較重或合并大血管閉塞的患者整體療效欠佳[11-12]。

血管內(nèi)介入治療急性前循環(huán)大血管閉塞所致腦梗死現(xiàn)已成為國內(nèi)外研究熱點(diǎn)，近年來開展的相關(guān)研究證實(shí)，血管內(nèi)治療經(jīng)篩選的急性前循環(huán)大血管閉塞可使患者顯著獲益[13]。更有研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，與靜脈溶栓相比6h內(nèi)取栓治療預(yù)后更好，血管內(nèi)治療被認(rèn)為是治療急性前循環(huán)大血管閉塞所致腦梗死的標(biāo)準(zhǔn)方案之一[14]。血管內(nèi)治療急性缺血性腦卒中的首要目標(biāo)在于開通血管和恢復(fù)血流，縮短患者發(fā)病至血管再通時(shí)間對于改善預(yù)后十分關(guān)鍵。既往血管內(nèi)治療時(shí)間窗控制在6h內(nèi)，超過時(shí)間窗后急性缺血性腦卒中患者受益會(huì)顯著降低，且出血風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后介入組患者早期恢復(fù)良好率明顯高于對照組，但兩組患者血管再通率、預(yù)后良好率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示血管內(nèi)治療急性前循環(huán)大血管閉塞所致中重度腦梗死能提高早期恢復(fù)良好率，與陳榮華等[10]報(bào)道結(jié)果相近。血管再通率、預(yù)后良好率雖然高于對照組，但因樣本量有限，尚未發(fā)現(xiàn)差異，需要擴(kuò)大樣本量做更進(jìn)一步的研究。

本研究結(jié)果顯示，介入組患者發(fā)病72h顱內(nèi)出血發(fā)生率和死亡率均略高于對照組，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示血管內(nèi)治療急性前循環(huán)大血管閉塞所致中重度腦梗死仍然存在72h顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，這會(huì)加速病情惡化，影響臨床預(yù)后。這可能與本研究所納入患者入院時(shí)NIHSS評分較高≥8分、合并心房顫動(dòng)者較多有關(guān)（介入組20例，占50%），合并房顫者血栓負(fù)荷量較大，且發(fā)病急驟，缺乏有效的側(cè)支循環(huán)代償，血管再通發(fā)生再灌注出血或癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)也更大。

綜上所述，血管內(nèi)介入治療急性前循環(huán)大血管閉塞致嚴(yán)重腦梗死有利于患者早期恢復(fù)，與丁苯酞治療方案相比血管再通率及遠(yuǎn)期預(yù)后相近。

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[2023-09-13收稿]