周維鈺 ，楊德興 ，王 強(qiáng) ，王振方 ，付 凱 ，唐杰夫 ，劉圣哲 ，欒 英 ，李 敏 ，劉 榮

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年ICU，云南 昆明 650032;2）云南省第一人民醫(yī)院急診內(nèi)科，云南 昆明 650034;3）黃河三門峽醫(yī)院ICU/CCU，河南 三門峽 472000）

全科醫(yī)學(xué)是提升基層醫(yī)療服務(wù)體系質(zhì)量的基礎(chǔ)，承擔(dān)了目前大部分的醫(yī)療工作，并且居民對(duì)全科醫(yī)生的臨床需求是在不斷增加的[1]。在面對(duì)突發(fā)的全球傳染性公共衛(wèi)生事件時(shí)，如新型冠狀病毒的爆發(fā)和蔓延等的社會(huì)現(xiàn)狀[2]，對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療的需求也在增加。截止2019 年，我國全科醫(yī)生總數(shù)達(dá)到365 082 人，占2019 年執(zhí)業(yè)醫(yī)生總數(shù)的9.44%，而沿海城市的全科醫(yī)生相對(duì)較多[3]。對(duì)于云南縣級(jí)地區(qū)大部分人群對(duì)全科醫(yī)生還保留“鄉(xiāng)村醫(yī)生”的固定形象，但是在政府資金以及相關(guān)政策的支持下，如“家庭醫(yī)生簽約制度”的推廣，使得部分居民對(duì)全科醫(yī)生的有一定認(rèn)知[4]，但是大多數(shù)對(duì)全科醫(yī)生的診療能力仍是不信任，更傾向于到縣級(jí)以及三甲醫(yī)院就診。

此外，識(shí)別并簡易處理急危重癥作為全科醫(yī)生必備技能，參與院前急救必不可少，并且院外心臟驟停的低生存率目前仍是全球性的公共衛(wèi)生難題，國外院外心臟驟?；颊叩纳媛试?.0%～15%之間[5]，國內(nèi)的近期數(shù)據(jù)顯示院外心臟驟停（out of hospital cardiac arrest，OHCA，）患者的生存率只有1.0%左右[6]，就此現(xiàn)狀提出—高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇術(shù)（cardiopulmonary resuscitation，CPR）是后續(xù)搶救治療基礎(chǔ)的觀念[7]。對(duì)于國內(nèi)的研究發(fā)現(xiàn)，以經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)的城市為主，院外自主循環(huán)恢復(fù)率接近9.0%，出院后的存活率為1.8%，此存活率遠(yuǎn)低于全球平均水平[8]。并且在國內(nèi)的1 項(xiàng)針對(duì)2015 年至2021 年OHCA 患者流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)有80%以上的患者出現(xiàn)心臟驟停時(shí)有旁觀者，接近30%的患者得到旁觀者的施救，其中家屬施救占比就達(dá)到20%，僅有2.81%患者達(dá)到心肺復(fù)蘇后自主呼吸循環(huán)恢復(fù)（restoration of spontaneous circulation，ROSC）[9]。并且研究顯示在心肺復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)可除顫心律時(shí)規(guī)范使用自動(dòng)除顫儀（automated external defibrillator，AED），可以提高患者的生存率，并與良好的神經(jīng)預(yù)后相關(guān)[10-12]。然而數(shù)據(jù)顯示放置在公共場(chǎng)所的AED（自動(dòng)除顫儀）設(shè)備，只有極少數(shù)的人有信心使用，是否需要承擔(dān)法律責(zé)任以及操作技術(shù)的不嫻熟仍然是大多數(shù)非專業(yè)施救者使用AED（自動(dòng)除顫儀）最多見的障礙，與非專業(yè)施救者心肺復(fù)蘇的理念相比，主動(dòng)參與救援的重要性和旁觀者不愿使用 AED（自動(dòng)除顫儀）的緣由似乎被低估了[13-14]。而具體到云南縣級(jí)等地，情況更是不容樂觀。

通過此研究了解云南省魯?shù)榭h城鎮(zhèn)居民對(duì)全科醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)生的了解程度以及對(duì)全科醫(yī)生的認(rèn)可度。其次，通過對(duì)居民院前急救相關(guān)知識(shí)的調(diào)查，借此讓居民初步了解院前急救，明白第一目擊者搶救的重要性，在此基礎(chǔ)上了解心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）、自動(dòng)除顫儀（AED）使用的必要性，并普及電除顫、心肺復(fù)蘇的相關(guān)知識(shí)和技術(shù)。另外，魯?shù)樽鳛榈卣鸶甙l(fā)區(qū)，增強(qiáng)居民在遭遇自然災(zāi)害或是作為心臟驟停的第一目擊者時(shí)可以有自救、他救的緊急意識(shí)，并通過此調(diào)查掌握居民喜聞樂見的普及和學(xué)習(xí)方式，針對(duì)性地進(jìn)行個(gè)體化知識(shí)傳播。最后，希望通過此次研究，可以為當(dāng)?shù)卣谥髮?duì)全科醫(yī)學(xué)及院前急救相關(guān)政策方面提供參考。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

因文屏鎮(zhèn)街道衛(wèi)生院位于魯?shù)榭h城區(qū)中心，并且菜市場(chǎng)人流量較大，所以對(duì)2023 年01 月01日至2023 年02 月28 日期間文屏街道衛(wèi)生院門診就診人員以及2022 年10 月15 日至2022 年12月30 日期間菜市場(chǎng)門口核酸采集處，在18～65歲之間同意參與問卷的人群進(jìn)行問卷發(fā)放。該問卷采用匿名調(diào)查方式，調(diào)查對(duì)象均知情同意，自愿進(jìn)行問卷填寫。

1.2 調(diào)查方法

問卷內(nèi)容設(shè)置參考國內(nèi)外文獻(xiàn)，結(jié)合當(dāng)?shù)乜h城情況在導(dǎo)師及相關(guān)專業(yè)人員指導(dǎo)下自行設(shè)計(jì)，通過問卷星APP 以及紙質(zhì)問卷進(jìn)行隨機(jī)發(fā)放，由被調(diào)查者自行完成問卷填寫。問卷內(nèi)容分為3 部分設(shè)計(jì)，第一部分為基本信息：性別、年齡、民族、宗教信仰、學(xué)歷、工作性質(zhì)；第二部分主要是居民對(duì)全科醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)范圍、職業(yè)特點(diǎn)的認(rèn)知程度；第三部分又分為心肺復(fù)蘇以及電除顫相關(guān)知識(shí)了解程度的調(diào)查2 個(gè)部分，具體地明確居民CPR、AED 的認(rèn)知狀況及院前急救參與意愿。問卷總體Cronbach's α 系數(shù)：0.673（在0.6～0.7 之間，提示問卷整體信度較好），對(duì)問卷進(jìn)行探索因子分析，顯示KMO 值為0.783，Bartlett 球形檢驗(yàn)P<0.01，提示研究數(shù)據(jù)適合提取信息，采用主成分分析法進(jìn)行因子分析，經(jīng)過方差最大化正交旋轉(zhuǎn)后進(jìn)行因子旋轉(zhuǎn)，多次迭代后收斂提取特征值大于1 的因子一共2 個(gè)，總方差的解釋率為79.774，說明提取的因子包含信息較充分，旋轉(zhuǎn)后的因子載荷系數(shù)均大于0.4，提示研究項(xiàng)與因子間有較強(qiáng)關(guān)聯(lián)性，符合量表預(yù)設(shè)，結(jié)構(gòu)效度較好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 28.0 統(tǒng)計(jì)軟件包及SPSSAU 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料采用率、構(gòu)成和相關(guān)圖表進(jìn)行表示，通過χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)以及Ridit分析進(jìn)行比較，采用多分類logistic 回歸分析影響因素評(píng)價(jià)模型，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

在2022 年10 月到2023 年2 月期間參與到問卷調(diào)查中的共計(jì)1 335 人，共發(fā)放問卷1 335 份，其中參與問卷星APP 調(diào)研的為106 份，有效回收1 070 份，有效回收率80.14%。調(diào)查對(duì)象基本狀況男女性別占比接近1∶1，26～40 歲、漢族、無宗教信仰在整個(gè)調(diào)查中占比最多，分別為44.2%、54.9%、52.4%，學(xué)歷以初中、高中、本科及以上的人群相對(duì)較多，分別為24.0%、23.0%、25.4%，占比也相對(duì)較均勻，工作性質(zhì)可見務(wù)農(nóng)以及務(wù)工、個(gè)體經(jīng)營戶受調(diào)查對(duì)象偏多，具體為22.4%、24.4%。

2.2 全科醫(yī)學(xué)認(rèn)知現(xiàn)狀

比較不同人群對(duì)的全科醫(yī)學(xué)認(rèn)知情況，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，除外性別、民族、宗教信仰外，其余均存在顯著差異，其中對(duì)全科醫(yī)學(xué)很了解的僅只有81 人（7.57%），見表1。

表1 不同人群全科醫(yī)學(xué)了解程度情況統(tǒng)計(jì)[n（%）]Tab.1 Statistics of general practice understanding of different populations [n（%）]

2.3 全科醫(yī)生的需求

居民在疾病就診指導(dǎo)、健康咨詢及降低治療費(fèi)用、慢性病長期管理方面對(duì)全科醫(yī)生需求較高，見圖1。

圖1 不同職業(yè)人群對(duì)全科醫(yī)生的需求Fig.1 Demand for general practitioners by occupational groups

2.4 居民心肺復(fù)蘇、電除顫認(rèn)知現(xiàn)狀及院前急救參與性分析

比較不同人群心肺復(fù)蘇及電除顫認(rèn)知情況，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，年齡、學(xué)歷、工作性質(zhì)這幾項(xiàng)呈顯著差異，并且可以規(guī)范進(jìn)行心肺復(fù)蘇及電除顫的僅有79 人（7.4%），見表2。院前急救參與性，通過秩和檢驗(yàn)顯示性別、年齡、工作性質(zhì)、學(xué)歷及對(duì)全科醫(yī)學(xué)的了解程度均存在顯著差異，見表3、表4。將居民院前急救意愿作為因變量，選擇“不愿意”作為參照，將性別、年齡、學(xué)歷、工作性質(zhì)、全科醫(yī)學(xué)了解程度全部納入自變量分析居民院前急救意愿的影響因素，學(xué)歷越高、對(duì)全科醫(yī)學(xué)了解程度較好的居民參與救援的意向更強(qiáng)烈OR 值95%CI分別為1.867（1.544～ 2.257），1.857（1.298～2.657）；以醫(yī)務(wù)人員作為對(duì)照，與醫(yī)學(xué)生之間無顯著差異，其他職業(yè)類別呈現(xiàn)負(fù)向影響，見表5、表6。

表2 不同人群心肺復(fù)蘇、電除顫認(rèn)知情況統(tǒng)計(jì)[n（%）]Tab.2 Statistics of cognition of cardiopulmonary resuscitation and electrical defibrillation in different populations [n（%）]

表3 旁人出現(xiàn)心跳、呼吸停止時(shí)愿意參與救援情況統(tǒng)計(jì)[n（%）]Tab.3 Statistics on the willingness of others to participate in rescue when heart or respiratory arrest occurs [n（%）]

表4 全科醫(yī)學(xué)的了解程度對(duì)院前急救參與意愿情況分析Tab.4 Analysis and statistics of the understanding degree of general medicine and the willingness to participate in pre-hospital first aid

表5 變量名及賦值Tab.5 Variable name and assignment

表6 院前急救參與意愿影響因素的多分類Logistic 回歸分析Tab.6 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of participation intention in pre-hospital emergency care

2.5 居民參與院前急救培訓(xùn)意向

愿意參加心肺復(fù)蘇及電除顫相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)的有55.5%，有45.5%不愿意參加。通過χ2擬合優(yōu)度檢驗(yàn)分析人群選擇的培訓(xùn)學(xué)習(xí)方式有群體化差異，χ2=423.639，P<0.001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，愿意參與醫(yī)院及社區(qū)組織的規(guī)范培訓(xùn)有34.86%，參與課堂講座有24.52%，愿意線上視頻學(xué)習(xí)的有22.38%，通過宣傳操作手冊(cè)的有17.50%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)顯示性別、民族、宗教信仰及學(xué)歷的P值分別為0.452、0.735、0.692、0.051均 >0.05，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，年齡及工作性質(zhì)的P值為0.012 及 <0.001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表7。

表7 居民院前急救知識(shí)培訓(xùn)、學(xué)習(xí)方式情況分析[n（%）]Tab.7 Analysis of pre-hospital first-aid knowledge training and learning style of residents [n（%）]

3 討論

3.1 全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展在基層醫(yī)療體系中仍未達(dá)到期望目標(biāo)

本研究中顯示出針對(duì)魯?shù)榭h城鎮(zhèn)居民以慢性病、常見病的診療以及雙向轉(zhuǎn)診為主對(duì)全科醫(yī)生的需求在增加，希望在治療疾病的同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用是所有患者的目標(biāo)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，到2010 年為止，云南省進(jìn)入老齡化社會(huì)，而昭通市已成為初步老齡化型社會(huì)[15]，導(dǎo)致老年慢性病的患病率增加以及存在多病共存的情況[16]，并且需要長期治療以及管理，嚴(yán)重時(shí)還可導(dǎo)致大規(guī)模的醫(yī)療支出費(fèi)用[17]，因此對(duì)全科醫(yī)生的需求成為必然的趨勢(shì)。

然而文化程度偏低以及非醫(yī)學(xué)類職業(yè)人群對(duì)全科醫(yī)生的了解甚少。這與中國基層醫(yī)療環(huán)境相對(duì)較差、全科醫(yī)生總體資源欠缺以及分布不均勻的現(xiàn)狀相匹配[4]，除此而外，對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，居民對(duì)基層醫(yī)生的信任度、認(rèn)可度不高，導(dǎo)致對(duì)全科醫(yī)生存在固有形象，就很難發(fā)揮基層醫(yī)療與專科醫(yī)院上下聯(lián)動(dòng)以及就診指導(dǎo)等作用[18]。因此，可通過滿足居民的需求來提高居民對(duì)全科醫(yī)生的認(rèn)可度，而目前國家增對(duì)基層衛(wèi)生院已實(shí)行本科全科醫(yī)生的大面積覆蓋旨在提高基層臨床綜合實(shí)力，所以需要全科醫(yī)生以及社區(qū)宣傳主動(dòng)來建立民眾基礎(chǔ)；另一方面，通過政府財(cái)政支持以及醫(yī)保系統(tǒng)的全覆蓋，慢性病患者的就診已有保障。

3.2 地州級(jí)群眾的院前急救意識(shí)較貧瘠，搶救參與度低，急救設(shè)備缺乏

數(shù)據(jù)顯示高學(xué)歷、醫(yī)學(xué)類職業(yè)的人群了解情況相對(duì)較好、參與度更高。既往研究也提出更高的學(xué)歷及社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位相對(duì)應(yīng)的非專業(yè)施救者的參與度會(huì)較高，甚至是地域、地區(qū)人口密度、性別、宗教信仰等都可影響院前急救的參與性以及復(fù)蘇有效率，從而影響院外心臟驟?；颊叩纳媛蔥19-22]。

研究數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)居民對(duì)心肺復(fù)蘇相關(guān)知識(shí)的了解程度比電除顫更高，在電除顫相關(guān)知識(shí)方面，尤其對(duì)于低學(xué)歷以及非醫(yī)學(xué)類職業(yè)人群，幾乎均表示為完全不知道，對(duì)于AED 的使用更是知之甚少，說明當(dāng)?shù)蒯t(yī)療體系對(duì)電除顫的認(rèn)知仍是欠缺的，相對(duì)于需要AED 設(shè)備的電除顫，徒手心肺復(fù)蘇更具備可操作性；在知識(shí)獲取途徑方面，居民的工作性質(zhì)對(duì)其參與院前急救產(chǎn)生影響，因此可針對(duì)群體進(jìn)行分類別培訓(xùn)，增加居民的接受程度；性別、學(xué)歷、民族、宗教信仰未在調(diào)查中顯示出明顯差異，建議先進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)后，據(jù)培訓(xùn)效果評(píng)估后在進(jìn)一步分析。而對(duì)于不愿意參與搶救的原因，居民認(rèn)為搶救應(yīng)該由專業(yè)人士進(jìn)行操作，并且害怕在自行搶救過程中給患者造成二次損傷、害怕患者有傳染病等；并且對(duì)心肺復(fù)蘇及電除顫的具體內(nèi)容不熟悉，如什么時(shí)候啟動(dòng)？如何進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)有效地心肺復(fù)蘇及電除顫？是否需要對(duì)患者在搶救過程中造成的傷害承擔(dān)責(zé)任？非醫(yī)務(wù)人員搶救是否受法律保護(hù)等這些問題產(chǎn)生疑惑而不愿意進(jìn)行搶救，而這也是大多數(shù)人群不愿意進(jìn)行搶救的原因[21]，說明對(duì)居民院前急救知識(shí)的普及仍欠缺。最后，在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)目前魯?shù)榭h城區(qū)未配備有AED 設(shè)備，這也是導(dǎo)致居民的認(rèn)知度下降的原因之一。合理配備醫(yī)療設(shè)備是提升居民急救意識(shí)的一部分，是縮短救援時(shí)間的基礎(chǔ)，而隨處可見的AED 設(shè)備可以潛移默化的增加居民的搶救意識(shí)[23-24]。因此在縣城中因根據(jù)人群分布特征合理安置AED 設(shè)備以及操作說明和注意事項(xiàng)等內(nèi)容。

然而本研究以問卷調(diào)查的形式進(jìn)行，采取隨機(jī)抽樣調(diào)查的方式，樣本量總體并未囊括魯?shù)榭h城鎮(zhèn)居民全體人群，數(shù)據(jù)的主觀性較強(qiáng)。并且魯?shù)榭h屬于少數(shù)民族比較多的地區(qū)，民族文化較復(fù)雜，文化程度不一，以及在問卷數(shù)據(jù)收集中，因受調(diào)查者對(duì)問卷內(nèi)容的誤解或錯(cuò)解可導(dǎo)致結(jié)果。因此，需要不斷擴(kuò)大樣本量以及對(duì)居民進(jìn)行問卷調(diào)查內(nèi)容知識(shí)解說的基礎(chǔ)上進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，盡可能使得數(shù)據(jù)具有代表性。

綜上所述，不僅需要培訓(xùn)臨床綜合實(shí)力全面的全科醫(yī)生作為提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基石，還需要社區(qū)以及政府的支持來加強(qiáng)對(duì)全科醫(yī)生必要性宣傳，建立民眾基礎(chǔ)。在院前急救方面，需要社區(qū)以及醫(yī)院對(duì)非專業(yè)施救者形成系統(tǒng)的搶救指導(dǎo)，并對(duì)不同人群進(jìn)行針對(duì)性的評(píng)估以制定合理的培訓(xùn)方案。其中高學(xué)歷的醫(yī)學(xué)類職業(yè)人員對(duì)于全科醫(yī)生的認(rèn)可度相對(duì)較高，對(duì)院前急救的認(rèn)知狀況更具體，參與度也最高，因此也需要對(duì)此類人群的知識(shí)及技能進(jìn)行反復(fù)強(qiáng)化。在逐步踏入老齡化社會(huì)及慢性病多發(fā)的社會(huì)背景下，居民對(duì)院前急救的相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)意向積極，需要臨床醫(yī)師指導(dǎo)以及不斷推進(jìn)。