熊佩玲，王 帆，方 軍，趙 秋

武漢大學(xué)中南醫(yī)院消化內(nèi)科（武漢 430071）

神經(jīng)鞘瘤來(lái)源于神經(jīng)鞘的神經(jīng)膜細(xì)胞，常起源于顱神經(jīng)根、脊神經(jīng)根及周圍神經(jīng)干等部位，少部分起源于消化道，起源于食管極少見(jiàn)。食管神經(jīng)鞘瘤是一種罕見(jiàn)的腫瘤，是食管黏膜下腫瘤（esophageal submucosal tumors, SMTs）之一[1-3]。該疾病主要與巨大食管平滑肌瘤相鑒別，其診斷方式主要依靠生長(zhǎng)部位、胸部影像學(xué)檢查和內(nèi)鏡下活檢及活檢組織的免疫組化，但由于受累部位和腫塊大小不同，其臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征不典型，術(shù)前活檢結(jié)果常常無(wú)法幫助確診，臨床易致誤診[4-5]。術(shù)后病理是目前唯一可以幫助確診的金標(biāo)準(zhǔn)，在臨床疾病診治過(guò)程中，需全面考慮食道腫塊的大小、部位、癥狀體征及病理結(jié)果。

1 臨床資料

患者，女，63 歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)食管黏膜增厚20 余天”入院。患者2022年3月15日外院體檢肺部CT 提示食管黏膜增厚，無(wú)吞咽困難、反酸、噯氣、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、便色改變等癥狀，未予特殊治療。2022年3月29日于武漢大學(xué)中南醫(yī)院門診行胃鏡檢查，提示食管黏膜下隆起性病變、胃底息肉；胸部增強(qiáng)CT 提示食管中段管壁明顯增厚，呈軟組織腫塊影，輕度強(qiáng)化，大小約30 mm×23 mm，局部管腔閉塞（圖 1-A）。遂于2022年4月5日至我院住院治療，門診以“食管黏膜下隆起性病變：間質(zhì)瘤？”收治入院。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等慢性病史，否認(rèn)乙肝、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)吸煙飲酒史。查體：體溫36.5 ℃，血壓 126/78 mmHg，呼吸19 次/分，脈搏76 次/分。神志清楚，淺表淋巴結(jié)未及腫大，腹軟，觸診無(wú)明顯壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未捫及，移動(dòng)性濁音陰性，墨菲征陰性。入院后輔助檢查：三大常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、腫瘤標(biāo)志物、凝血象、降鈣素原、腦鈉肽（brain natriuretic peptide, BNP）等未見(jiàn)明顯異常。彩超：肝、膽、脾、胰（含門靜脈）：肝內(nèi)無(wú)回聲區(qū)（囊腫？），余未見(jiàn)明顯異常。2022年4月7日行胃鏡檢查，提示食管距門齒30 cm 處可見(jiàn)半球樣隆起，表面光滑，探頭置于隆起處可見(jiàn)低回聲病灶，起源于固有肌層（圖1-B）。于當(dāng)天行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（endoscopic ultrasoundguided fine-needle aspiration biopsy, EUS-FNA）。超聲內(nèi)鏡提示食管距門齒30 cm 可見(jiàn)半球樣隆起，表面光滑，探頭隆起處可見(jiàn)低回聲病灶，起源于固有肌層，大小為2.3 cm×2.4 cm，內(nèi)部無(wú)血流，考慮為食管低回聲病灶（間質(zhì)瘤可能），見(jiàn)圖1-C。

圖1 胸部CT和消化道內(nèi)鏡結(jié)果Figure 1. Results of chest CT and dgestive endoscopy

EUS-FNA 細(xì)胞學(xué)提示鏡下可見(jiàn)數(shù)量豐富的炎性細(xì)胞（中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞）及分化尚好的鱗狀上皮，未見(jiàn)異型上皮細(xì)胞（圖2-A）。EUS-FNA 組織學(xué)活檢提示送檢穿刺組織可見(jiàn)大量血凝塊、黏液及少許梭形細(xì)胞增生。免疫組化檢測(cè)腫瘤細(xì)胞呈：CD34（+）、Desmin（-）、DOG1（-）、Ki-67（LI ＜1%）、CD117（-）、S-100（+）、SDHB（+ 未缺失）、SMA（-）。結(jié)合病理及免疫表型，考慮為神經(jīng)鞘瘤可能性大（圖2-B）?；颊咚煊?022年4月14日轉(zhuǎn)入胸外科行胸腔鏡下縱隔病損切除術(shù)及胸腔鏡下胸膜粘連松解術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)：腫物位于后縱隔，右主支氣管后方，食管前外側(cè)，與食管之間有明確界限。瘤體大小約3 cm×3 cm，質(zhì)稍硬，腫塊周圍結(jié)締組織疏松，未見(jiàn)周圍組織侵犯，仔細(xì)解離后將腫物完整切除，標(biāo)本送常規(guī)病理。術(shù)后病理證實(shí)為神經(jīng)鞘瘤（圖2-C）。手術(shù)順利，術(shù)后予以抗感染、止痛、霧化等對(duì)癥支持治療，術(shù)后患者生存狀態(tài)良好，無(wú)明顯異常后出院。定期隨訪五次。最后隨訪時(shí)間為2024年2月28日，患者未訴特殊不適，輔助檢查各項(xiàng)指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常，健康生活至今。

圖2 病理圖Figure 2. Pathological images

2 討論

胸部神經(jīng)鞘瘤常起源于后縱隔，其次為胸壁和肺實(shí)質(zhì)。起源于食管的神經(jīng)鞘瘤占所有SMTs 的2%～3.4%，是一種罕見(jiàn)的胃腸道良性腫瘤，女性多發(fā)于男性，其臨床表現(xiàn)多不典型，可以表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難，也可壓迫支氣管表現(xiàn)為呼吸困難[6-7]。目前依靠?jī)?nèi)鏡、鋇劑食管造影和CT 檢查進(jìn)行術(shù)前診斷較困難，易誤診為有惡性傾向的間質(zhì)瘤，從而給患者及其家屬增加經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)，甚至影響患者的生活質(zhì)量和生存率。二者相比，食管神經(jīng)鞘瘤的預(yù)后通常較好，即使直徑≤2 cm 且組織學(xué)判定為良性的胃腸間質(zhì)瘤也有可能局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，故而均應(yīng)被切除[8-10]。因此，臨床鑒別食管神經(jīng)鞘瘤與間質(zhì)瘤對(duì)指導(dǎo)其治療具有重要意義。目前鑒別消化道黏膜隆起性病變的首選檢查為超聲內(nèi)鏡檢查術(shù)（endoscopic ultrasonography,EUS）。EUS 能清楚顯示腫物的屬性，如直徑大小、起源位置、累及層面、邊緣光滑性、內(nèi)部回聲強(qiáng)度、均勻度等，以及所在消化道管壁的各層結(jié)構(gòu)[11]。但由于食管神經(jīng)鞘瘤與間質(zhì)瘤在EUS 下圖像十分相似，且食管神經(jīng)鞘瘤發(fā)病率較低，臨床診療經(jīng)驗(yàn)較少，易被誤診。

典型的胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor, GIST）起源于肌間神經(jīng)叢中的Cajal 間質(zhì)細(xì)胞，該細(xì)胞被認(rèn)為是胃腸運(yùn)動(dòng)活動(dòng)的起搏細(xì)胞，啟動(dòng)和維持胃腸道蠕動(dòng)。GIST 發(fā)病率每年在（10～20）/100 萬(wàn)，多為散發(fā)。食管間質(zhì)瘤極為罕見(jiàn)，其臨床表現(xiàn)癥狀不典型，診斷困難，容易漏診。臨床通過(guò)消化道鋇餐、超聲內(nèi)鏡、CT、MRI 等檢查可以發(fā)現(xiàn)，免疫組化可以幫助診斷，其中CD34 和CD117 陽(yáng)性表達(dá)是診斷食管間質(zhì)瘤最具特異性的免疫組化標(biāo)志，但仍無(wú)法以此確診。腫瘤組織在EUS 圖像中常起源于黏膜肌層、固有肌層中，呈低回聲，其內(nèi)部回聲分布均勻或稍不均勻，邊界清晰[12-13]；而當(dāng)其發(fā)生惡變時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)回聲混雜不均勻、中央壞死區(qū)域，甚至鈣化，邊界欠清晰[14]。

食管神經(jīng)鞘瘤起源于食管固有肌層，病理學(xué)顯微鏡下有梭形細(xì)胞排列，免疫組化表現(xiàn)為CD117、CD34、Dog-1 陽(yáng)性，而S-100 陰性[15]，與食管間質(zhì)瘤的組化表現(xiàn)類似，導(dǎo)致兩者之間鑒別困難。但神經(jīng)鞘瘤在EUS 圖像中通常呈低回聲，其內(nèi)部回聲分布欠均勻，邊界清晰，同時(shí)在其周圍可能呈現(xiàn)一種光暈特征。有研究表明，這種光暈特征的產(chǎn)生與腫瘤外周的淋巴袖套結(jié)構(gòu)有關(guān)[16]。在本例中，患者術(shù)前胸部CT、消化道內(nèi)鏡檢查及腫塊免疫組化提示CD34（+），CD117（-），這三項(xiàng)檢測(cè)均未能完全與間質(zhì)瘤鑒別，但是該病灶EUS 表現(xiàn)為起源于固有肌層低回聲，邊界清楚，內(nèi)部回聲欠均勻，存在周圍光暈，符合神經(jīng)鞘瘤的超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)，最終病理確診為神經(jīng)鞘瘤。

綜上所述，食管神經(jīng)鞘瘤發(fā)病率低，EUS 下與食管間質(zhì)瘤鑒別較困難，易誤診。臨床中遇到EUS 圖像顯示起源于固有肌層，呈低回聲、內(nèi)部回聲欠均勻、邊界清晰的消化道黏膜隆起性病變，需考慮是否為神經(jīng)鞘瘤，注意腫物內(nèi)部回聲分布是否均勻，是否有中央壞死區(qū)域、鈣化以及周圍光暈現(xiàn)象，鑒別困難時(shí)可行 EUS-FNA 幫助診斷。