馬丹丹, 吳圓圓, 陳婧, 潘巖, 曹江威, 郭超, 李潤(rùn)浦

保定市第二中心醫(yī)院腫瘤科(河北保定 072750)

肺癌是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤,發(fā)病率和病死率均居于全球惡性腫瘤前列,其中非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)在所有肺癌患者中約占到85%,且多數(shù)患者就診時(shí)病情已處于晚期階段[1]。對(duì)于晚期NSCLC既往主要采取的治療方法為化療,盡管化療能在一定程度上抑制腫瘤進(jìn)展,但整體療效有限[2]。近年來(lái),隨著靶向藥物和免疫藥物的應(yīng)用,晚期NSCLC的治療有了更多選擇。對(duì)驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性的晚期NSCLC患者采用靶向治療可有效延長(zhǎng)其生存期,改善患者預(yù)后,但對(duì)驅(qū)動(dòng)基因陰性的患者而言,并不能從靶向治療中獲益[3]。根據(jù)2020年原發(fā)性肺癌診療指南,對(duì)驅(qū)動(dòng)基因陰性的晚期NSCLC,可選擇以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的雙藥化療進(jìn)行一線治療,并可在此基礎(chǔ)上聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICIs)治療,以改善患者生存質(zhì)量,延長(zhǎng)生存期[4]。在化療方案的選擇上,白蛋白結(jié)合型紫杉醇+鉑類(lèi)方案是一種相對(duì)新型的化療方案,與普通紫杉醇+鉑類(lèi)方案相比,抗腫瘤療效更好,且神經(jīng)毒性等毒性不良反應(yīng)更少,目前被廣泛應(yīng)用于各種惡性腫瘤的治療中[5]?？ㄈ鹄閱慰故俏覈?guó)自主研發(fā)的人源化抗程序性死亡受體1(PD-1)單克隆抗體,可通過(guò)與PD-1受體結(jié)合,對(duì)PD-1/程序性死亡受體-配體1(PD-L1)通路進(jìn)行阻斷,從而使機(jī)體抗腫瘤免疫力得以恢復(fù)[6]。為進(jìn)一步探討驅(qū)動(dòng)基因陰性的晚期NSCLC更佳的治療方案,本研究對(duì)我院近年來(lái)收治的此類(lèi)患者給予了卡瑞利珠單抗聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇+卡鉑方案(nab-PC方案)進(jìn)行治療,并與單用nab-PC方案治療作對(duì)照?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2020年6月至2022年6月收治的110例晚期驅(qū)動(dòng)基因陰性NSCLC患者,按隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組55例和對(duì)照組55例。觀察組男31例,女24例;年齡34～79歲,平均(60.14±15.25)歲;美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)體力狀況評(píng)分:0分18例,1分23例,2分14例;病理類(lèi)型:腺癌30例,鱗癌20例,其他5例;TNM分期(第8版):ⅢC期27例,Ⅳ期28例;吸煙史30例,飲酒史12例。對(duì)照組男35例,女20例;年齡36～80歲,平均(58.95±14.54)歲;ECOG體力狀況評(píng)分:0分23例,1分21例,2分11例;病理類(lèi)型:腺癌34例,鱗癌18例,其他3例;TNM分期(第8版):ⅢC期30例,Ⅳ期25例;吸煙史34例,飲酒史10例。兩組基線資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南(2019版)》[7]中NSCLC的診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)細(xì)胞學(xué)、組織病理學(xué)檢查等確診為ⅢC～Ⅳ期NSCLC;(2)表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)/c-ros原癌基因1酪氨酸激酶(ROS1)/間變性淋巴瘤激酶(ALK)/鼠類(lèi)肉瘤病毒癌基因(KRAS)等驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)均為陰性;(3)至少存在1處影像學(xué)可測(cè)量靶病灶;(4)ECOG體力狀況評(píng)分0～2分;(5)預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月;(6)年齡18～80歲;(7)血常規(guī)、肝腎功能基本正常;(8)對(duì)該研究?jī)?nèi)容知情,簽署知情同意書(shū);(9)無(wú)卡瑞利珠單抗使用禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在其他部位原發(fā)惡性腫瘤;(2)伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病;(3)合并精神障礙,不能正常溝通;(4)存在先天或后天免疫功能缺陷;(5)伴有嚴(yán)重急慢性感染;(6)合并嚴(yán)重貧血或凝血功能障礙;(7)伴有嚴(yán)重心、腦等重要臟器功能不全;(8)對(duì)紫杉醇、鉑類(lèi)藥物等試驗(yàn)所用藥物過(guò)敏;(9)妊娠期女性;(10)有癥狀的腦轉(zhuǎn)移或癥狀控制時(shí)間<2個(gè)月的腦轉(zhuǎn)移。

1.3 方法 對(duì)照組采用nab-PC方案治療,具體是注射用紫杉醇(白蛋白結(jié)合型)(江蘇恒瑞醫(yī)藥,規(guī)格100 mg/瓶,國(guó)藥準(zhǔn)字H20183378)130 mg/m2靜脈滴注,時(shí)間30 min,d1、d8;卡鉑注射液(齊魯制藥,規(guī)格10 mL:100 mg,國(guó)藥準(zhǔn)字H20020180)按血藥濃度-時(shí)間曲線下面積(AUC)=6 mg/(mL·min)靜脈滴注,d1;以3周為1個(gè)治療周期。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合注射用卡瑞利珠單抗(蘇州盛迪亞生物醫(yī)藥,規(guī)格200 mg/瓶,國(guó)藥準(zhǔn)字S20190027)治療,具體為200 mg靜脈滴注,d1。觀察組在卡瑞利珠單抗靜脈滴注完畢后30 min再行化療。連續(xù)治療4個(gè)周期后評(píng)價(jià)兩組療效。

1.4 觀察指標(biāo) (1)近期療效:參照文獻(xiàn)[8]于4個(gè)治療周期結(jié)束后評(píng)價(jià)近期療效。完全緩解(CR):靶病灶完全消失;部分緩解(PR):靶病灶直徑之和縮小≥30%;疾病進(jìn)展(PD):靶病灶直徑之和的最小值增加≥20%且絕對(duì)值增加≥5 mm,或有新病灶出現(xiàn);疾病穩(wěn)定(SD):介于PR、PD之間?？陀^緩解率(ORR)=(CR+PR)/總例數(shù)×100%。疾病控制率(DCR)=(CR+PR+SD)/總例數(shù)×100%。(2)腫瘤標(biāo)志物:治療前后采集研究對(duì)象空腹靜脈血9 mL,其中3 mL室溫靜置60 min后,以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心15 min,離心半徑10 cm,分離血清,分裝后-80℃凍存?zhèn)錂z。選用化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(美國(guó)雅培公司,i2000SR型),以化學(xué)發(fā)光免疫法(試劑盒均由深圳邁瑞生物提供)檢測(cè)血清癌胚抗原(CEA)、細(xì)胞角蛋白19片段抗原21-1(CYFRA21-1)、鱗狀細(xì)胞癌抗原(SCC-Ag)水平,操作均按說(shuō)明書(shū)。(3)外周血調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)、輔助性T細(xì)胞(Th)17及樹(shù)突狀細(xì)胞亞群表達(dá)水平:取余下6 mL靜脈血制備外周血單個(gè)核細(xì)胞,洗滌后以RPMI 1640培養(yǎng)液調(diào)整細(xì)胞濃度至2×106·mL-1,使用流式細(xì)胞儀(美國(guó)BD公司,FACSCalibur型)檢測(cè)外周血Treg、Th17、髓樣樹(shù)突狀細(xì)胞(mDC)、漿樣樹(shù)突狀細(xì)胞(pDC)比例,并計(jì)算Treg/Th17比值和mDC/pDC比值。(4)毒性不良反應(yīng):定期檢查試驗(yàn)對(duì)象心電圖、血尿常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo),統(tǒng)計(jì)兩組毒性不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期療效比較 觀察組ORR、DCR分別為45.45%、89.09%,對(duì)照組分別為27.27%、74.55%;觀察組ORR、DCR均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組近期療效比較 例

2.2 兩組血清腫瘤標(biāo)志物水平比較 治療后,兩組血清CEA、CYFRA21-1、SCC-Ag水平均較治療前顯著降低(P<0.05),均以觀察組下降更顯著(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組血清腫瘤標(biāo)志物水平比較

2.3 兩組外周血Treg、Th17表達(dá)水平比較 治療后,兩組外周血Treg、Th17比例和Treg/Th17比值均較治療前顯著降低(P<0.05),均以觀察組為著(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組外周血Treg、Th17表達(dá)水平比較

2.4 兩組外周血樹(shù)突狀細(xì)胞亞群水平比較 治療后,兩組外周血mDC比例、mDC/pDC比值均較治療前顯著升高(P<0.05),均以觀察組上升更顯著(P<0.05)。治療后,觀察組外周血pDC比例較治療前顯著降低(P<0.05);對(duì)照組治療前后則無(wú)明顯變化(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組外周血樹(shù)突狀細(xì)胞亞群水平比較

2.5 兩組毒性不良反應(yīng)比較 兩組治療過(guò)程中均出現(xiàn)了不同程度的中性粒細(xì)胞減少、血小板減少、貧血、惡心嘔吐等毒性不良反應(yīng),但均以1～2級(jí)為主。其中觀察組皮膚毛細(xì)血管增生癥發(fā)生率為63.64%,顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。兩組其余各項(xiàng)毒性不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組毒性不良反應(yīng)比較 例

3 討論

腫瘤驅(qū)動(dòng)基因可誘導(dǎo)惡性腫瘤的發(fā)生和發(fā)展,近年來(lái)隨著對(duì)腫瘤相關(guān)驅(qū)動(dòng)基因研究的深入,針對(duì)NSCLC的分子靶向治療成為重要的治療手段。目前發(fā)現(xiàn)的與肺癌相關(guān)的主要驅(qū)動(dòng)基因包括EGFR、ROS1、ALK等,對(duì)驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性的肺癌患者可根據(jù)突變的基因類(lèi)型選擇相應(yīng)的靶向藥物治療,個(gè)性化靶向治療成為指南推薦的治療驅(qū)動(dòng)基因突變的晚期NSCLC的一線選擇[9]。但對(duì)驅(qū)動(dòng)基因陰性的肺癌患者而言,靶向治療并不能使其獲益,化療仍是其最主要的治療手段。含鉑類(lèi)雙藥化療是驅(qū)動(dòng)基因陰性的晚期NSCLC的一線治療方案,在化療方案的選擇上,本研究選用的是nab-PC方案。其中卡鉑是臨床常用的第2代鉑類(lèi)化療藥物,可通過(guò)與脫氧核糖核酸(DNA)結(jié)合形成交叉鏈,誘導(dǎo)DNA鏈內(nèi)與鏈間交聯(lián),從而阻斷DNA的復(fù)制與轉(zhuǎn)錄,促使腫瘤細(xì)胞凋亡。白蛋白結(jié)合型紫杉醇是一種新型紫杉醇制劑,是應(yīng)用白蛋白納米技術(shù)制成的靶向化療藥物。傳統(tǒng)溶劑型紫杉醇由于水溶性很差,需添加聚氧乙烯蓖麻油與無(wú)水乙醇進(jìn)行助溶,因而毒性較高,安全性較差。而白蛋白結(jié)合型紫杉醇以人血白蛋白作為藥物載體,毒性較低,具有腫瘤內(nèi)蓄積多、靶向性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn),與傳統(tǒng)紫杉醇相比,抗腫瘤效果好且安全性高[10]。然而盡管如此,單用nab-PC方案治療驅(qū)動(dòng)基因陰性的晚期NSCLC的療效仍舊有限。本研究中,單用nab-PC方案治療后ORR、DCR僅為27.27%、74.55%。僅通過(guò)化療延長(zhǎng)驅(qū)動(dòng)基因陰性的晚期NSCLC患者的生存期很難取得突破性進(jìn)展,如何改善這類(lèi)患者的預(yù)后是目前臨床關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。

近年來(lái),隨著腫瘤分子檢測(cè)技術(shù)的持續(xù)發(fā)展,免疫治療成為臨床研究的熱點(diǎn),各種免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICIs)逐漸被應(yīng)用于惡性腫瘤的治療中。有報(bào)道顯示[11-13],ICIs的出現(xiàn)延長(zhǎng)了晚期NSCLC的生存期,其5年生存率由不到5%提升至26%。目前可用于治療晚期NSCLC的ICIs有PD-1/PD-L1抑制劑、抗淋巴細(xì)胞激活基因-3抗體、細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4抑制劑等,其中應(yīng)用最為廣泛的是PD-1/PD-L1抑制劑。T細(xì)胞表面的特異性受體PD-1可與癌細(xì)胞表面的PD-L1結(jié)合,向T細(xì)胞釋放負(fù)向調(diào)控信號(hào),造成T細(xì)胞無(wú)法識(shí)別惡性腫瘤細(xì)胞,使其出現(xiàn)免疫逃逸。PD-1/PD-L1抑制劑可通過(guò)阻斷PD-1/PD-L1通路,恢復(fù)T細(xì)胞活性,增強(qiáng)免疫應(yīng)答,起到殺滅腫瘤細(xì)胞、抑制腫瘤細(xì)胞增殖和轉(zhuǎn)移的作用。Wu等[14]報(bào)道顯示,納武利尤單抗能有效提高既往含鉑化療失敗的驅(qū)動(dòng)基因陰性的復(fù)發(fā)或Ⅲb期和Ⅳ期NSCLC患者的ORR,延長(zhǎng)總生存期,改善患者預(yù)后。同時(shí)陳嘉劼等[15]對(duì)含鉑化療進(jìn)展的驅(qū)動(dòng)基因陰性的晚期NSCLC患者采用帕博利珠單抗二線治療后DCR顯著提高,中位無(wú)進(jìn)展生存期明顯延長(zhǎng)?？梢?jiàn),對(duì)于驅(qū)動(dòng)基因陰性的晚期NSCLC患者可從PD-1/PD-L1抑制劑中明顯收益。目前PD-1/PD-L1抑制劑已成為驅(qū)動(dòng)基因陰性的晚期NSCLC患者的有效選擇[16]?？ㄈ鹄閱慰故俏覈?guó)自主研發(fā)的PD-1抑制劑,可通過(guò)與多種免疫細(xì)胞表面的PD-1靶向結(jié)合,解除PD-1通路對(duì)于T細(xì)胞的抑制作用,恢復(fù)機(jī)體免疫功能,進(jìn)而發(fā)揮抗腫瘤作用。研究顯示[17],卡瑞利珠單抗的半數(shù)抑制濃度與半數(shù)效應(yīng)濃度分別是0.70 nmol/L、0.38 nmol/L,和帕博利珠單抗近似,與其他PD-1單抗相比顯著降低,因此藥效更強(qiáng)。呂穎等[18]研究顯示,在吉西他濱+卡鉑方案化療基礎(chǔ)上同步卡瑞利珠單抗免疫治療能有效提高驅(qū)動(dòng)基因陰性非鱗NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者的近期療效,改善患者的生存質(zhì)量,且不良反應(yīng)可耐受。

本研究結(jié)果顯示,觀察組ORR、DCR分別為45.45%、89.09%,均顯著高于對(duì)照組的27.27%、74.55%。提示在nab-PC方案基礎(chǔ)上聯(lián)合卡瑞利珠單抗治療能有效提高晚期驅(qū)動(dòng)基因陰性NSCLC患者的近期療效。究其原因可能在于卡瑞利珠單抗能有效阻斷PD-1/PD-L1通路,影響腫瘤免疫微環(huán)境,恢復(fù)機(jī)體的抗腫瘤免疫力,與nab-PC方案聯(lián)合使用可起到協(xié)同增效的作用。此外本研究中,兩組患者治療后血清CEA、CYFRA21-1、SCC-Ag水平均較治療前顯著降低,且均以觀察組下降更明顯。表明卡瑞利珠單抗聯(lián)合nab-PC方案能更有效地下調(diào)肺癌相關(guān)血清腫瘤標(biāo)志物水平,抑制病情進(jìn)展,從而有利于改善晚期驅(qū)動(dòng)基因陰性NSCLC患者預(yù)后。另外,在毒性不良反應(yīng)方面,本研究結(jié)果顯示,兩組患者治療過(guò)程中均出現(xiàn)了中性粒細(xì)胞減少、血小板減少、貧血、惡心嘔吐、轉(zhuǎn)氨酶升高、乏力等,但毒性不良反應(yīng)均以1～2級(jí)多見(jiàn),3～4級(jí)僅為少數(shù)。觀察組較對(duì)照組而言,除了皮膚毛細(xì)血管增生癥外,其余各項(xiàng)毒性不良反應(yīng)發(fā)生率比較均無(wú)明顯差異。提示晚期驅(qū)動(dòng)基因陰性NSCLC患者在卡瑞利珠單抗治療過(guò)程中容易出現(xiàn)皮膚毛細(xì)血管增生癥,但≥3級(jí)的嚴(yán)重皮膚毛細(xì)血管增生癥很少見(jiàn),僅出現(xiàn)1例?？梢?jiàn),在nab-PC方案基礎(chǔ)上聯(lián)合卡瑞利珠單抗治療晚期驅(qū)動(dòng)基因陰性NSCLC并不會(huì)明顯增加患者嚴(yán)重毒性不良反應(yīng)的發(fā)生,安全性和患者耐受性相對(duì)較好。

研究[19]表明,NSCLC的發(fā)生、發(fā)展和免疫功能密切相關(guān),免疫功能低下是導(dǎo)致NSCLC轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的重要原因。CD4+T淋巴細(xì)胞是人體免疫系統(tǒng)中重要的免疫細(xì)胞,在特定細(xì)胞因子的誘導(dǎo)下初始CD4+T細(xì)胞可進(jìn)一步分化為T(mén)h1、Th2、Th17、Treg等不同功能亞群。其中Treg、Th17是近年來(lái)新發(fā)現(xiàn)的兩種T細(xì)胞亞群,二者在功能上相互影響、相互制衡,正常情況下機(jī)體內(nèi)Treg、Th17亞群保持著動(dòng)態(tài)平衡,共同維持著機(jī)體的免疫穩(wěn)態(tài)。Treg/Th17免疫平衡一旦被打破即可引起一系列自身免疫性疾病的發(fā)生。研究[20]證實(shí),NSCLC患者機(jī)體內(nèi)存在Treg/Th17免疫失衡,呈現(xiàn)Treg、Th17細(xì)胞比例升高,但以Treg細(xì)胞更為明顯,進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體免疫耐受增強(qiáng),呈現(xiàn)出有利于腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移的免疫微環(huán)境。劉愛(ài)民[21]的研究表明,NSCLC患者外周血Treg、Th17表達(dá)水平以及Treg/Th17比值均較健康人群顯著升高,且進(jìn)展期NSCLC患者外周血Treg表達(dá)水平、Treg/Th17比值均顯著高于局限期患者。本研究結(jié)果顯示,兩組患者治療后外周血Treg、Th17比例和Treg/Th17比值均較治療前顯著降低,且均以觀察組下降更明顯。提示在nab-PC方案基礎(chǔ)上聯(lián)合卡瑞利珠單抗治療能更有效地調(diào)節(jié)晚期驅(qū)動(dòng)基因陰性NSCLC患者機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài),糾正外周血Treg/Th17免疫失衡,從而利于抑制腫瘤細(xì)胞增殖和轉(zhuǎn)移。樹(shù)突狀細(xì)胞是一種抗原呈遞細(xì)胞,在腫瘤患者中,其可將腫瘤細(xì)胞相關(guān)信息呈遞給細(xì)胞毒性T細(xì)胞,從而對(duì)腫瘤細(xì)胞起到殺傷作用。然而腫瘤患者體內(nèi)存在樹(shù)突狀細(xì)胞數(shù)量減少和功能缺陷,是造成腫瘤免疫逃逸的另一重要機(jī)制。樹(shù)突狀細(xì)胞根據(jù)其表面標(biāo)記與功能可進(jìn)一步分成mDC和pDC兩大亞群,其中mDC可引發(fā)Th1免疫應(yīng)答,參與抗腫瘤免疫,而pDC可激活Th2免疫應(yīng)答,參與免疫耐受。本研究中,兩組治療后外周血mDC比例、mDC/pDC比值均較治療前顯著升高,且均以觀察組上升更明顯,且觀察組治療后外周血pDC比例較治療前顯著降低,而對(duì)照組治療前后則無(wú)明顯變化?？梢?jiàn),卡瑞利珠單抗聯(lián)合nab-PC方案能更有效地調(diào)節(jié)晚期驅(qū)動(dòng)基因陰性NSCLC患者外周血樹(shù)突狀細(xì)胞亞群水平,減輕其功能缺陷,從而有利于殺滅腫瘤細(xì)胞,延緩病情進(jìn)展。

綜上所述,與單用nab-PC方案相比,在nab-PC方案基礎(chǔ)上聯(lián)合卡瑞利珠單抗治療能有效提高晚期驅(qū)動(dòng)基因陰性NSCLC的近期療效,降低血清相關(guān)腫瘤標(biāo)志物水平,其作用可能與該聯(lián)合治療方案能更有效地調(diào)節(jié)外周血Treg/Th17失衡以及樹(shù)突狀細(xì)胞亞群水平有關(guān)。同時(shí)該聯(lián)合方案并未明顯增加患者嚴(yán)重毒性不良反應(yīng)的發(fā)生,整體來(lái)講安全性和耐受性較好,值得臨床推廣應(yīng)用。

利益相關(guān)聲明:本研究所有作者均無(wú)利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說(shuō)明:馬丹丹、吳圓圓負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù),病例分析,撰寫(xiě)論文;陳婧、潘巖負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;曹江威、郭超負(fù)責(zé)文獻(xiàn)搜集,病例管理;李潤(rùn)浦負(fù)責(zé)審核論文。