郭 威,張 樂,任瑞濤

(鶴壁市人民醫(yī)院,河南 鶴壁 458030)

高分級動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(PaSAH)是一種臨床癥狀較為嚴(yán)重、治療難度較大、且治療與恢復(fù)周期較長的高危疾病,病死率高達(dá)45%[1]。有研究表明[2],積極的外科手術(shù)治療可降低動(dòng)脈瘤破裂再出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),有效改善預(yù)后。目前,臨床上治療PaSAH的主要手術(shù)方式有動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)和彈簧圈瘤腔內(nèi)栓塞術(shù)。動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)用動(dòng)脈瘤夾夾閉瘤頸部位,完全封閉瘤體,使載瘤動(dòng)脈壁恢復(fù)完整。但其作為開放性手術(shù),創(chuàng)傷大,術(shù)后并發(fā)癥多,且預(yù)后一般。彈簧圈瘤腔內(nèi)栓塞術(shù)是一種新型的介入手術(shù),主要是在血管造影的引導(dǎo)下,將導(dǎo)管經(jīng)血管插入瘤體內(nèi),然后將介入材料通過導(dǎo)管送至瘤體,從而達(dá)到解除栓塞的目的,其創(chuàng)傷小,對動(dòng)脈瘤體周圍重要組織結(jié)構(gòu)影響小,有利于術(shù)后康復(fù)[3-4]。關(guān)于PaSAH患者治療方式的選擇是神經(jīng)外科目前研究的重點(diǎn)與難點(diǎn)。本研究旨在探討彈簧圈瘤腔內(nèi)栓塞術(shù)與動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)治療PaSAH的效果,以期為PaSAH的治療提供更有力的參考依據(jù),報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月—2023年5月收治的PaSAH患者85 例,按照計(jì)算機(jī)分組法分為觀察組(43 例)和對照組(42 例)。觀察組男22 例,女21 例;年齡(49.52±9.12) 歲;動(dòng)脈瘤位置:前交通動(dòng)脈12 例,后交通動(dòng)脈14 例,大腦中動(dòng)脈分叉部17 例;動(dòng)脈瘤直徑:>15 mm 3 例,5～15 mm 16 例,<5 mm 24 例;世界神經(jīng)外科聯(lián)盟(WFNS)分級:Ⅳ級24 例,Ⅴ級19 例。對照組男22 例,女20 例;年齡(50.21±8.43) 歲;動(dòng)脈瘤位置:前交通動(dòng)脈11 例,后交通動(dòng)脈15 例,大腦中動(dòng)脈分叉部16 例;動(dòng)脈瘤直徑:>15 mm 3 例,5～15 mm 14 例,<5 mm 25 例;WFNS分級:Ⅳ級25 例,Ⅴ級17 例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義意義(P>0.05),有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):符合PaSAH的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];WFNS分級為Ⅳ～Ⅴ級;患者及家屬知情且同意。

排除標(biāo)準(zhǔn):并發(fā)腦疝;其他原因引起蛛網(wǎng)膜下腔出血;多臟器功能衰竭者;凝血功能障礙;精神障礙;需急診手術(shù)者。

1.3 方法

兩組術(shù)前均給予擴(kuò)充血容量、抗血管痙攣、降低顱內(nèi)壓等對癥治療,保持水電解質(zhì)平衡、維持生命體征平穩(wěn),同時(shí)給予手術(shù)備皮、備血,并完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。

對照組實(shí)施動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)。首先根據(jù)腦血管超聲結(jié)果判斷患者動(dòng)脈瘤的具體大小及位置,然后選擇合適的手術(shù)路徑。全身麻醉后,常規(guī)消毒,分離手術(shù)切口處的皮瓣,并去除骨瓣,然后打開硬膜,通過顯微鏡明確腦血管解剖位置后,分離動(dòng)脈瘤頸部。先使用臨時(shí)瘤夾將血流阻斷,注意保護(hù)周圍血管、神經(jīng),并密切監(jiān)測血壓情況,然后選擇需要夾閉的位置,用動(dòng)脈瘤夾進(jìn)行夾閉,待完成后止血,縫合。手術(shù)后遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染,嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及神經(jīng)功能變化。

觀察組實(shí)施彈簧圈瘤腔內(nèi)栓塞術(shù)。全麻、常規(guī)消毒后,行全腦血管造影,根據(jù)造影結(jié)果測量患者動(dòng)脈瘤大小及瘤頸寬度,并且判斷是否從瘤體或瘤頸發(fā)出穿支血管。依據(jù)造影結(jié)果,將微導(dǎo)絲緩慢送入動(dòng)脈瘤內(nèi),注意在此過程中需動(dòng)作輕柔且有耐心,避免導(dǎo)絲或?qū)Ч艽唐苿?dòng)脈瘤壁。再次進(jìn)行造影檢查并確認(rèn)瘤體的局部形態(tài)以及瘤頸的寬度,同時(shí)確認(rèn)微導(dǎo)管頭端在瘤體內(nèi)的具體位置,選擇與瘤體大小一致的彈簧圈,將其盤繞到瘤體上,然后將解脫裝置正極與彈簧圈輸送導(dǎo)絲金屬裸露處連接起來,負(fù)極與穿刺點(diǎn)皮下鋼針連接起來,調(diào)節(jié)時(shí)間、電流、電壓,待彈簧圈完成解脫,結(jié)束填塞后,將微導(dǎo)管緩慢退出。術(shù)后頭部需制動(dòng)24 h,給予抗凝、抗感染、抗血管痙攣等對癥治療。

兩組均術(shù)后隨訪3 個(gè)月。采用電話和門診隨訪,對照組無失訪病例,觀察組失訪1 例。

1.4 觀察指標(biāo)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

預(yù)后情況:術(shù)后3 個(gè)月,采用格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)進(jìn)行評價(jià)。良好:GOS評分為5 分,恢復(fù)正常生活,但有輕度缺陷;一般:GOS評分為4 分,可獨(dú)立生活,需在保護(hù)下工作,有輕度殘疾;差:GOS評分為3 分,有意識,但無自主生活能力,存在語言、感覺等障礙;極差:GOS評分為2 分,無意識反應(yīng),隨著睡眠、清醒周期,眼睛能睜開。

血管內(nèi)皮功能:于術(shù)前1 d、術(shù)后14 d,抽取患者晨起空腹靜脈血5 mL,采用全自動(dòng)酶標(biāo)儀,通過酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法,檢測血清血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、內(nèi)皮素-1(ET-1)、一氧化氮合酶(NOS)水平。

神經(jīng)功能:于術(shù)前1 d、術(shù)后14 d,采用卒中量表(NTHSS)進(jìn)行評價(jià),總分為42 分,分?jǐn)?shù)與神經(jīng)損傷成正相關(guān)。

術(shù)后并發(fā)癥:比較兩組術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)發(fā)生顱內(nèi)感染、腦血管痙攣、腦積水及再出血等并發(fā)癥的情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組預(yù)后比較

觀察組預(yù)后優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組預(yù)后比較 單位:例(%)

2.2 兩組血管內(nèi)皮功能比較

術(shù)前,兩組ET-1,VEGF,NOS水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后14 d,兩組ET-1,VEGF,NOS水平均降低,且觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組血管內(nèi)皮功能比較 單位:pg/mL

2.3 兩組神經(jīng)功能比較

術(shù)前,兩組NTHSS評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后14 d,兩組NTHSS評分均降低,且觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組神經(jīng)功能比較 單位:分

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后3 個(gè)月內(nèi),觀察組發(fā)生顱內(nèi)感染1 例、腦血管痙攣1 例、再出血1 例、腦積水1 例,發(fā)生率為9.52%;對照組發(fā)生顱內(nèi)感染3 例、腦血管痙攣5 例、再出血1 例、腦積水3 例,發(fā)生率為28.57%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.163,P=0.023)。

3 討 論

近年來隨著我國經(jīng)濟(jì)社會的快速發(fā)展,人們的生活水平也在不斷提高,隨之也出現(xiàn)了很多不良生活方式,如高脂肪類食物的攝入、吸煙、酗酒等,這些不良生活方式導(dǎo)致PaSAH的發(fā)生率也呈逐年上升趨勢[6]。調(diào)查研究顯示[7],PaSAH患者在1 個(gè)月內(nèi)從發(fā)病到死亡的概率高達(dá)50%,而在PaSAH的病因分析中,高分級動(dòng)脈瘤破裂占20%～30%,誘發(fā)的顱內(nèi)感染、腦血管痙攣、再出血、腦積水等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也相應(yīng)升高,且病死率高達(dá)45%。目前,臨床治療PaSAH的主要方法是外科手術(shù)治療。動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)作為開放性手術(shù),創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、可引起嚴(yán)重的炎癥應(yīng)激反應(yīng)[8]。彈簧圈瘤腔內(nèi)栓塞術(shù)通過中間導(dǎo)管,將微導(dǎo)管系統(tǒng)送入瘤體內(nèi),利用彈簧圈將動(dòng)脈瘤腔完全填塞,以阻斷動(dòng)脈瘤體內(nèi)的血液循環(huán),使瘤內(nèi)血栓形成,瘤頸內(nèi)膜化,以此達(dá)到瘤腔完全栓塞的目的。與動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)比較,彈簧圈瘤腔內(nèi)栓塞術(shù)對腦血管及其他周圍組織的影響較小,大大減少了顱內(nèi)感染、腦血管痙攣、再出血及腦積水等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,有利于術(shù)后康復(fù)[9]。

本研究中,觀察組的預(yù)后情況明顯更好,提示與動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)相比,彈簧圈瘤腔內(nèi)栓塞術(shù)預(yù)后更好。分析原因,彈簧圈能將動(dòng)脈瘤腔充分填塞,使動(dòng)脈瘤內(nèi)的血液循環(huán)被阻斷,瘤腔內(nèi)血栓形成、瘤頸內(nèi)膜化,從而達(dá)到良好的治療效果,改善預(yù)后情況。動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)在手術(shù)過程中會影響患者的局部血管組織及機(jī)體內(nèi)分泌功能,進(jìn)而降低機(jī)體免疫功能,導(dǎo)致治療效果下降,影響預(yù)后。PaSAH患者由于顱內(nèi)出血量大、顱內(nèi)壓高等原因,如果采取夾閉手術(shù)治療,不利于尋找動(dòng)脈瘤,且會造成腦組織的二次創(chuàng)傷,而采用彈簧圈瘤腔內(nèi)栓塞術(shù)治療能夠避免損傷腦組織,減少并發(fā)癥,有效改善患者預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示,術(shù)后,兩組ET-1,VEGF,NOS水平均降低,且觀察組低于對照組,說明與動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)相比,彈簧圈瘤腔內(nèi)栓塞術(shù)能夠有效改善血管內(nèi)皮功能。彈簧圈瘤腔內(nèi)栓塞術(shù)是經(jīng)過特有的導(dǎo)管系統(tǒng)利用彈簧圈進(jìn)入瘤腔內(nèi),通過填塞整個(gè)瘤腔,有效阻斷瘤腔內(nèi)血液循環(huán),從而達(dá)到栓塞的目的,且該術(shù)式對腦血管及其周圍組織的影響較小,所以對血管內(nèi)皮功能損害較輕。而動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)是開放性手術(shù),可能損害周圍局部血管,影響機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)功能,導(dǎo)致大量炎癥介質(zhì)釋放,從而造成血管內(nèi)皮功能障礙,還會因此增加PaSAH患者術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙和偏癱的風(fēng)險(xiǎn)[10]。本研究結(jié)果還顯示,兩組術(shù)后NTHSS評分均降低,且觀察組低于對照組,表明與動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)相比,彈簧圈瘤腔內(nèi)栓塞術(shù)不僅能夠改善內(nèi)皮血管功能,還能有效改善神經(jīng)功能。彈簧圈瘤腔內(nèi)栓塞術(shù)通過降低其占位效應(yīng),減輕其對腦組織及血管的壓力,改善腦部組織內(nèi)血液循環(huán),從而改善神經(jīng)功能。

本研究中,術(shù)后3 個(gè)月內(nèi),觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(9.30%)明顯低于對照組(28.57%),兩組比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明與動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)相比較,彈簧圈瘤腔內(nèi)栓塞術(shù)能明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因,動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)作為開放性手術(shù),其創(chuàng)傷程度相對較大,促炎癥介質(zhì)分泌相對更多,由此引起的顱內(nèi)感染、肺部感染等感染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)更高。與之相反,彈簧圈瘤腔內(nèi)栓塞術(shù)創(chuàng)傷小,對患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、免疫反應(yīng)、平滑肌收縮以及血小板聚集等功能影響較小,故其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也低。其次是手術(shù)技術(shù)的不斷成熟和栓塞材料的更新,能夠有效降低術(shù)后發(fā)生瘤體破裂再出血的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,采用彈簧圈瘤腔內(nèi)栓塞術(shù)治療,能夠促進(jìn)PaSAH患者血管內(nèi)皮功能及神經(jīng)功能恢復(fù),降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,有效改善預(yù)后情況。但是本研究樣本量較小、隨訪時(shí)間較短,可能導(dǎo)致結(jié)果有偏倚,后續(xù)需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時(shí)間進(jìn)行多中心研究,為PaSAH的治療提供更有力的參考依據(jù)。