劉業(yè)帥 張 為※ 范慧婕 傅應(yīng)昌 賴逸貴 李孔正 莫素瑩 楊芳華

（1.陽江市人民醫(yī)院治未病科，廣東 陽江 529500；2.陽江市人民醫(yī)院中醫(yī)腦病科，廣東 陽江 529500）

中風(fēng)是臨床常見的急性缺血性或出血性腦血管疾病，以缺血性腦血管意外為常見［1］，近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，本病的病死率呈下降趨勢(shì)，但致殘率明顯升高［2］。便秘是中風(fēng)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)50%左右，臨床以排便困難、大便干結(jié)、便后乏力、排便周期延長(zhǎng)等為主要表現(xiàn)，常可伴有腹部脹滿不適、腹痛等癥狀。患者排便用力造成腹壓增高，隨之可引起血壓及顱內(nèi)壓升高，會(huì)增加再次中風(fēng)的幾率［3，4］。因此，如何規(guī)范、安全、有效地干預(yù)中風(fēng)后患者便秘一直是臨床工作的重點(diǎn)。目前西藥治療中風(fēng)后便秘多用促胃動(dòng)力藥、瀉藥、灌腸劑及微生態(tài)制劑等，臨床雖然有一定效果，但容易出現(xiàn)藥物依賴性及耐受，遠(yuǎn)期效果不甚理想，且容易引起結(jié)腸黑變病、電解質(zhì)紊亂、胃腸道癥狀等不良反應(yīng)［5］。針刺、艾灸、拔罐、穴位貼敷等傳統(tǒng)中醫(yī)外治法應(yīng)用于中風(fēng)及胃腸道疾病效果確切，能明顯改善中風(fēng)后患者肢體功能障礙、便秘等癥狀，且現(xiàn)代康復(fù)學(xué)認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)療法可以增加局部肌肉收縮力，提高神經(jīng)系統(tǒng)靈敏性，促進(jìn)神經(jīng)缺損及關(guān)節(jié)、肌肉功能恢復(fù)［6］。大量臨床研究［7，8］發(fā)現(xiàn)，中風(fēng)后便秘患者病機(jī)以氣虛為本。本課題運(yùn)用現(xiàn)代康復(fù)鍛煉Kegel運(yùn)動(dòng)聯(lián)合穴位貼敷治療33例中風(fēng)后氣虛型便秘患者，臨床效果確切，能明顯改善患者排便情況及腹脹、乏力等臨床癥狀，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年12 月—2021 年11 月陽江市人民醫(yī)院中醫(yī)腦病科住院的中風(fēng)便秘（氣虛型）患者66例，按入院先后順序用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組33例和治療組33 例。其中，對(duì)照組男15 例，女18 例；平均年齡（63.59±7.08）歲；病程7～28 d，平均病程（18.34±1.93）d。治療組男17 例，女16 例；平均年齡（65.16±6.73）歲；病程7～30 d，平均病程（19.02±2.05）d。兩組患者的年齡、性別、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得陽江市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)神經(jīng)科專業(yè)委員會(huì)2006年制定的《腦梗死和腦出血中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［9］：（1）突然出現(xiàn)單側(cè)肢體乏力、口舌歪斜、言語不清、偏身感覺障礙、偏盲、眩暈、吞咽功能障礙、飲水嗆咳等局灶性神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，或可見頭痛、嘔吐等腦膜刺激征癥狀，伴或不伴有意識(shí)障礙；（2）影像學(xué)檢查：24～48 h頭顱CT掃描可見梗死區(qū)低密度改變或出血病灶中心高密度改變，腦梗死頭顱MRI檢查提示T1、T2分別為低信號(hào)和高信號(hào)，磁共振血管成像（MRA）、CT 血管成像（CTA）明確閉塞或狹窄血管的部位，腦出血頭顱MRI 提示病灶中心呈高密度改變，周圍可見低密度水腫帶；（3）患者可有高血壓病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、高尿酸血癥、高脂血癥、吸煙、飲酒、劇烈運(yùn)動(dòng)、勞累、情緒激動(dòng)等卒中誘發(fā)因素。

便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［10］：（1）大便干硬，排便間隔時(shí)間超過2 d；（2）重者排便困難，如栗狀，或伴疲倦乏力、納差、腹脹等不適。氣虛型便秘中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［10］：大便干結(jié)或軟，排便乏力，便后汗出，神疲乏力，氣短，面色蒼白，舌淡、苔薄白，脈細(xì)或弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡45～75 歲；（2）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)分4～20 分；（3）簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）腸道有急慢性炎癥、腫瘤、息肉、感染性疾病等病變者；（2）有嚴(yán)重的肝、腎、心腦血管疾病、自身免疫疾病者；（3）近1 個(gè)月有手術(shù)史及近2周服用促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥物者；（4）合并精神疾患及其他原因不能配合治療者。

1.5 治療方法參照《2016版中國(guó)腦血管病診治指南與共識(shí)》［11］中的相關(guān)治療方案，兩組患者均臥床休息，加強(qiáng)皮膚、黏膜、呼吸道及前后二陰的護(hù)理，給予控制血壓、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、改善腦部循環(huán)、維持水鹽及電解質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)平衡、預(yù)防并發(fā)癥等一般基礎(chǔ)治療。對(duì)照組口服乳果糖口服溶液（廠家：湖南科倫制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093523，規(guī)格：100 mL∶66.7 g），每次30 mL，每天1 次，連續(xù)服用2 周。治療組由護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行Kegel 運(yùn)動(dòng)鍛煉，患者平臥位，雙腿屈曲稍分開，做深而緩慢的呼吸運(yùn)動(dòng)，吸氣時(shí)肛門、尿道最大程度的收縮并保持5 s，隨后放松，休息5 s 后重復(fù)鍛煉，每次20 min，每天3次，連續(xù)鍛煉2周；同時(shí)給予穴位貼敷治療，藥物組成：火麻仁、陳皮、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、大黃、枳實(shí)（比例：3∶1∶1∶1∶0.5∶0.5∶1）。將以上中藥研成粉末，用蜂蜜調(diào)和，取拇指甲大小置于圓形空貼處（約1 cm×1 cm），敷于神闕、氣海、雙側(cè)天樞、雙側(cè)足三里6穴，每次2 h，每天1次，連續(xù)貼敷2周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床癥狀積分兩組患者治療前后臨床癥狀積分，參照《便秘癥狀及療效評(píng)估》［12］及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［10］，分為首次排便時(shí)間、排便間隔時(shí)間、排便難度、大便性狀、疲乏、納差、腹脹7 項(xiàng)，按癥狀嚴(yán)重程度將輕、中、重度依次記1、2、3分。

1.6.2 療效判定參考《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［10］，治愈：大便每天或隔天1 次，排便通暢，大便轉(zhuǎn)潤(rùn)；有效：3 d 以內(nèi)排便1 次，大便轉(zhuǎn)潤(rùn)但排出不暢；無效：排便無改善，大便干硬，排出不暢?？傆行?（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 25.0軟件統(tǒng)計(jì)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，運(yùn)用x2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，運(yùn)用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較治療組總有效率為93.94%（31/33），高于對(duì)照組的75.76%（25/33）（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組中風(fēng)后氣虛型便秘患者臨床療效比較

2.2 兩組患者臨床癥狀積分比較兩組患者治療前臨床癥狀總積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者癥狀積分均顯著低于治療前，且治療組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組中風(fēng)后氣虛型便秘患者臨床癥狀積分比較（± s，分）

表2 兩組中風(fēng)后氣虛型便秘患者臨床癥狀積分比較（± s，分）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，2）P＜0.05。

組別治療組對(duì)照組治療后5.47±2.621）2）8.07±2.031）例數(shù)33 33治療前15.02±5.21 14.93±4.67

3 討論

我國(guó)中風(fēng)的患病率高達(dá)1596/10 萬人，是我國(guó)居民第三大死亡因素［13］。腦腸軸等相關(guān)學(xué)說認(rèn)為，腦與腸道生理、病理密切相關(guān)，故有“腦腸同病”之說。中風(fēng)后便秘的發(fā)生率較高，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)［4］認(rèn)為這與中風(fēng)多為中老年人好發(fā)疾病有關(guān)，患者年齡較大，臟腑功能下降，機(jī)體代謝減慢，加之患者長(zhǎng)期臥床，排便習(xí)慣改變，飲食過于精細(xì)，導(dǎo)致胃腸道蠕動(dòng)功能減慢，從而引起便秘。便秘不僅影響胃腸道正常功能，排便用力等因素還會(huì)大大提高中風(fēng)復(fù)發(fā)幾率，影響預(yù)后。目前，西藥治療便秘多用瀉下藥、灌腸藥等，雖能改善患者排便困難等癥狀，但停藥后易復(fù)發(fā)，且容易誘發(fā)電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)。中醫(yī)外治法應(yīng)用于本病歷史悠久、效果確切，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“大便難”“后不利”等關(guān)于便秘的記載，后世醫(yī)家又有“大便不通”“大便秘結(jié)”等文獻(xiàn)記載。有關(guān)其病因病機(jī)，《諸病源候論》提出：“由三焦五臟不和，冷熱之氣不調(diào)”，胃腸積熱，津虧熱結(jié)，糟粕阻塞腸道而成，治療上古代醫(yī)家提出大麻仁丸、潤(rùn)腸丸、桔梗枳殼湯等，被后世醫(yī)家廣泛應(yīng)用?！毒霸廊珪っ亟Y(jié)》有言：“秘結(jié)證，凡屬老人、虛人、陰臟人及產(chǎn)后、病后、多汗后，或小水過多……蓋此非氣血之虧，即津液之耗”，說明老年人、素體虛弱及久病之人之便秘與氣血虧虛密切相關(guān)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛”，中風(fēng)病多為年老體虛或久病患者，患者陰陽氣血平衡失調(diào)，加之長(zhǎng)期臥床，臟腑功能虧虛，肺脾等臟腑氣虛，氣虛大腸無力推動(dòng)以致糟粕內(nèi)停，治療上應(yīng)補(bǔ)益臟腑氣血、調(diào)整陰陽平衡，以潤(rùn)澤糟粕，使大腸傳導(dǎo)有力，促進(jìn)排便。

Kegel 運(yùn)動(dòng)是1948 年美國(guó)阿諾·凱格爾醫(yī)師提出的，圍繞肛周、直腸平滑肌及盆底肌的一種現(xiàn)代康復(fù)收縮鍛煉，通過模擬排便動(dòng)作，經(jīng)反復(fù)收縮、放松自主運(yùn)動(dòng)鍛煉盆底肌群及提肛肌功能，以達(dá)到緩解便秘的作用。中醫(yī)認(rèn)為，正氣內(nèi)存，陰平陽秘，則百病不生?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出，動(dòng)以養(yǎng)形，靜以養(yǎng)神，通過吐納、導(dǎo)引、按蹺等各種運(yùn)動(dòng)方式，可以達(dá)到鍛煉身體、提高免疫力等功效，這與Kegel 運(yùn)動(dòng)等現(xiàn)代康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法的作用機(jī)制、目的一致。本次研究的對(duì)象為中風(fēng)后氣虛型便秘患者，患者元?dú)獠蛔?，全身活?dòng)功能低下，胃腸運(yùn)化功能減退，導(dǎo)致排便乏力，通過Kegel 運(yùn)動(dòng)鍛煉提肛肌力量，達(dá)到益氣扶正的作用，同時(shí)刺激大腦神經(jīng)，調(diào)節(jié)腸道功能，使患者產(chǎn)生便意，有利于排便。正如《諸病源候論》曰：“肛門為大腸之候”，通過運(yùn)動(dòng)功法鍛煉魄門，使魄門啟閉有度，有助于大便排出。邸英蓮等［14］發(fā)現(xiàn)Kegel運(yùn)動(dòng)聯(lián)合耳穴壓豆治療，能明顯緩解中風(fēng)急性期虛秘患者的排便情況，改善患者神經(jīng)功能缺損積分，效果優(yōu)于單純耳穴壓豆及大黃碳酸氫鈉片治療。葉華韻［15］的一項(xiàng)研究顯示，電針聯(lián)合Kegel 運(yùn)動(dòng)治療中風(fēng)后便秘，在改善患者排便困難、便質(zhì)、排便不盡感及患者心理癥狀等方面效果均優(yōu)于蓯蓉通便口服液治療。

貼敷療法在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，將中草藥搗碎、磨粉敷于皮膚、經(jīng)絡(luò)腧穴或患處，通過局部皮膚、黏膜吸收以達(dá)到治療疾病的目的。穴位貼敷療法在我國(guó)起源已久，早在《周禮·天官》中就有關(guān)于外敷療法、藥物腐蝕法等治療瘡瘍的記載，如“瘍醫(yī)掌腫痛，潰瘍、金瘍、折瘍之祝、藥、劀、殺之齊……”，祝藥指敷藥在患處?！吨夂髠浼狈健肥状斡涊d了用生地黃或瓜蔞根搗碎貼敷治傷，并載有續(xù)斷膏、雄黃膏等多種外用膏藥。貼敷療法早期廣泛應(yīng)用于瘡瘍腫痛等外傷疾患，《理瀹駢文》把該法治療范圍推廣到皮膚、五官及內(nèi)外婦兒各科疾病中，還提出外治法可“以膏統(tǒng)治百病”，并對(duì)內(nèi)病外治的作用機(jī)制、遣方用藥原則等作出了詳細(xì)論述，對(duì)后世醫(yī)家使用外治療法治療疾病產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。目前，穴位貼敷治療已廣泛應(yīng)用于臨床各系統(tǒng)疾病的防治中，對(duì)于腹脹、腹瀉、便秘、嘔吐等胃腸道疾病效果確切。龔志榮等［16］運(yùn)用穴位貼敷聯(lián)合針刺治療中風(fēng)后便秘患者240 例，能明顯改善患者排便情況、生活質(zhì)量及神經(jīng)功能缺損癥狀，提高患者自主排便能力，且無藥物依賴性等不良反應(yīng)。張玉峰［17］使用穴位貼敷療法將白術(shù)、大黃、木香等研末貼敷于脾俞、天樞、上巨虛穴，每天1次，2周后發(fā)現(xiàn)患者便質(zhì)、排便情況、直腸及腹部癥狀均有不同程度緩解（P＜0.01）。本課題使用火麻仁、陳皮、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、大黃、枳實(shí)貼敷于神闕、氣海、雙側(cè)天樞、雙側(cè)足三里穴治療便秘，神闕、氣海均為任脈要穴，具有固本培元、益氣扶正、和胃理腸等功效；足三里為足陽明胃經(jīng)的合穴，該穴理上、理中、理下，具有調(diào)理胃經(jīng)氣血、補(bǔ)中益氣等作用，是治療胃痛、腹脹、便秘等胃腸道疾患的要穴；天樞亦為胃經(jīng)要穴，現(xiàn)代研究［18，19］表明，該穴具有調(diào)控自主神經(jīng)系統(tǒng)平衡性，調(diào)理腸道功能紊亂的作用。本方重用火麻仁潤(rùn)腸通便，黃芪、白術(shù)、陳皮補(bǔ)氣健脾以扶正，陳皮、枳實(shí)兼理氣消積，當(dāng)歸養(yǎng)血潤(rùn)腸通便，大黃瀉下通便，全方具有益氣健脾、理氣消積、潤(rùn)腸通便之功效。

本研究使用穴位貼敷聯(lián)合現(xiàn)代康復(fù)鍛煉Kegel 運(yùn)動(dòng)治療中風(fēng)后氣虛型便秘患者，效果確切，能明顯改善患者排便情況及疲乏、納差、腹脹等臨床癥狀，操作簡(jiǎn)便安全，值得臨床推廣應(yīng)用。