胡岳峰（電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽(yáng)醫(yī)院·綿陽(yáng)市中心醫(yī)院,四川 綿陽(yáng) 621000）

膽總管結(jié)石是肝膽外科較為常見的一種疾病，其患者在臨床上主要表現(xiàn)為腹部疼痛、高熱、寒戰(zhàn)、黃疸等，如果未得到及時(shí)治療，可導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生，對(duì)患者的生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅[1-2]?，F(xiàn)階段，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)被廣泛認(rèn)為是治療膽總管結(jié)石的首選方式，其具備成功率高、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短等明顯優(yōu)勢(shì)[3]。然而，在圍術(shù)期中，患者極易受到各種外部因素影響，進(jìn)而出現(xiàn)多種不良狀況，不利于術(shù)后康復(fù)。因此，對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)且高效的護(hù)理是至關(guān)重要的。常規(guī)護(hù)理方法往往過(guò)于籠統(tǒng)，可能會(huì)漏掉部分細(xì)節(jié)問題，導(dǎo)致其護(hù)理成果并不理想。因此，有必要探索一種行之有效的護(hù)理模式，以提高護(hù)理質(zhì)量?？焖倏祻?fù)外科理念與臨床護(hù)理路徑（Fast Track Surgery-Clinical Nursing Pathway，F(xiàn)TS-CNP）作為一種創(chuàng)新的護(hù)理方法，是將快速康復(fù)護(hù)理與臨床護(hù)理路徑相結(jié)合，旨在最大限度地減少患者在手術(shù)期間的應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，促使患者較快康復(fù)[4]?；诖?，本研究通過(guò)選取我院肝膽外科114例擬開展手術(shù)治療的膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，以探討實(shí)施FTS-CNP模式的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)綿陽(yáng)市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2021年5月-2023年4月我院肝膽外科收治的膽總管結(jié)石患者114例，按照入院先后順序分為A組（2021年5月-2022年4月，n=57）與B組（2022年5月-2023年4月，n=57）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診為膽總管結(jié)石；②年齡≥18周歲；③認(rèn)知行為正常，無(wú)精神科診療疾??；④患者了解并同意本研究?jī)?nèi)容；⑤首次行膽總管結(jié)石手術(shù)；⑥本研究遵循《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差者；②心、肝、肺、腎等重要臟器存在一項(xiàng)或多項(xiàng)嚴(yán)重功能障礙者；③嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；④孕期或哺乳期女性；⑤膽道感染者；⑥正在參與其他研究者。A組中男性34例，女性23例，年齡24-67歲，平均年齡（46.37±7.53）歲，學(xué)歷：小學(xué)及以下19例，中學(xué)24例，大學(xué)及以上14例，病程6個(gè)月-5年，平均（3.14±0.82）年，膽總管直徑：0.7-2.2cm，平均（1.31±0.48）cm；B組中男性36例，女性21例，年齡25-65歲，平均年齡（45.86±7.69）歲，學(xué)歷：小學(xué)及以下20例，中學(xué)22例，大學(xué)及以上15例，病程7個(gè)月-6年，平均（3.37±79）年，膽總管直徑：0.6-2.3cm，平均（1.33±0.50）cm。兩組性別、年齡、學(xué)歷、膽總管直徑經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組患者均行負(fù)壓吸引輔助清石鞘管改良經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)治療，護(hù)理人員于圍術(shù)期對(duì)其開展相應(yīng)護(hù)理工作。

A組給予常規(guī)護(hù)理，具體如下：①患者入院后，護(hù)理人員向其進(jìn)行健康宣教，告知手術(shù)注意事項(xiàng)。②在手術(shù)過(guò)程中，護(hù)理人員需要仔細(xì)監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生命體征，并與醫(yī)生緊密合作進(jìn)行手術(shù)。③手術(shù)后，定期對(duì)于手術(shù)切口和各類管道進(jìn)行護(hù)理工作。預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常狀況后迅速通知主治醫(yī)生。

B組圍術(shù)期在A組基礎(chǔ)上給予FTS-CNP模式，具體如下：①組建FTS-CNP護(hù)理小組：該小組由護(hù)士長(zhǎng)與至少4年臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的本科室護(hù)士組成，小組成員負(fù)責(zé)對(duì)科室所有護(hù)理人員進(jìn)行膽總管FTS-CNP護(hù)理知識(shí)的培訓(xùn)，要求其熟知并掌握相關(guān)內(nèi)容。②術(shù)前護(hù)理：護(hù)理人員搜集和整理患者的各種信息，告知其有關(guān)FTS-CNP護(hù)理模式事項(xiàng)，并根據(jù)患者的需求，進(jìn)行術(shù)前心理輔導(dǎo)，使用音樂療法等方法改善其不良情緒。此外，護(hù)士可使用圖片或短視頻形式分享成功的治療案例，以增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心。③術(shù)中干預(yù)：保持手術(shù)室溫度在24攝氏度，并用棉被為下肢保暖。同時(shí)，要密切監(jiān)控患者的生命體征，觀察病情變化，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行處理。④術(shù)后的第1-2天：患者被送回病房后，每30分鐘監(jiān)測(cè)一次其生命體征。關(guān)注引流液的量、性質(zhì)和顏色，并在發(fā)現(xiàn)異常時(shí)立即通知負(fù)責(zé)醫(yī)生處理。首次排氣后，患者最初應(yīng)接受流質(zhì)飲食，隨后根據(jù)恢復(fù)狀況逐漸過(guò)渡到正常飲食。定期更換傷口的敷料，并在適當(dāng)時(shí)機(jī)拔除尿管。對(duì)患者進(jìn)行每日三次的疼痛評(píng)估，并按醫(yī)囑給予止痛治療。當(dāng)患者狀況穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)其盡早開始床邊活動(dòng)。⑤術(shù)后第3天至出院前1天：需密切監(jiān)測(cè)患者是否有胸腔積液、切口感染或膽漏等并發(fā)癥的跡象，確保問題能及時(shí)得到發(fā)現(xiàn)和處理。此外，給予患者用藥護(hù)理、心理疏導(dǎo)，并鼓勵(lì)其進(jìn)行適度康復(fù)訓(xùn)練，以減少過(guò)度勞累。護(hù)理人員也可增加家屬探視次數(shù)和頻率，給予患者家庭支持，有助于緩解患者的負(fù)性情緒。⑥出院當(dāng)天：根據(jù)患者的具體情況，在出院當(dāng)日提供個(gè)性化的指導(dǎo)建議。詳盡地向患者解釋其出院后需遵守的事項(xiàng)，并通過(guò)電話、微信等多種方式建立健康溝通渠道，以便為其提供健康咨詢和指導(dǎo)。此外，積極協(xié)助患者完成出院手續(xù)的辦理，并就醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷等問題提供必要的指導(dǎo)，囑其定期來(lái)院復(fù)查。

兩組干預(yù)時(shí)間均從患者入院當(dāng)天開始至出院當(dāng)天結(jié)束。干預(yù)期間若患者發(fā)生并發(fā)癥導(dǎo)致病情加重，經(jīng)多學(xué)科會(huì)診后護(hù)理人員應(yīng)積極遵醫(yī)囑對(duì)癥護(hù)理，患者出院當(dāng)天，協(xié)助患者家屬辦理相關(guān)出院手續(xù)，并交代院外飲食、運(yùn)動(dòng)相關(guān)注意事項(xiàng)，囑患者定期來(lái)院復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后恢復(fù)情況：統(tǒng)計(jì)并比較兩組首次肛門排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。②心理狀態(tài)：采用焦慮自評(píng)量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）、抑郁自評(píng)量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）[5]分別對(duì)兩組患者入院當(dāng)天、出院當(dāng)天心理狀態(tài)給予評(píng)價(jià)，SAS量表總分為100分，其中＞69分為嚴(yán)重焦慮，60-69分為中度焦慮，50-59分為輕度焦慮，＜50分為正常；SDS量表總分為100分，其中＞72分為嚴(yán)重抑郁，63-72分為中度抑郁，53-62分為輕度抑郁，＜53分為正常。SAS評(píng)分、SDS評(píng)分越高，說(shuō)明心理狀態(tài)越差。③并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)并比較兩組干預(yù)期間發(fā)生胸腔積液、切口感染、膽漏并發(fā)癥情況。④護(hù)理滿意度：采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表（Newcastle Satisfaction with Nursing Scale，NSNS）[6]對(duì)出院當(dāng)天兩組患者護(hù)理滿意度給予評(píng)估，量表總分為95分，其中19-69分為不滿意，70-85分為滿意，86-95分為非常滿意。滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)以SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，滿足夏皮洛-威爾克檢驗(yàn)的計(jì)量資料用±s表示，t檢驗(yàn)；符合計(jì)數(shù)的資料用[例(%)]表示，χ2或校正χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05表示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 干預(yù)后，B組首次肛門排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于A組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比(±s)

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比(±s)

組別 n首次肛門排氣時(shí)間（h）首次下床活動(dòng)時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）B組 5720.48±3.262.94±0.595.71±0.62 A組 5723.97±4.124.03±1.056.85±1.16 t 5.0154.8336.544 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組心理狀態(tài)比較 入院當(dāng)天，兩組SAS、SDS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院當(dāng)天，兩組SAS、SDS評(píng)分均低于入院當(dāng)天，且B組SAS、SDS評(píng)分均低于A組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組SAS、SDS評(píng)分比較(±s,分)

表2 兩組SAS、SDS評(píng)分比較(±s,分)

注：與本組入院當(dāng)天比較，aP＜0.05。

組別 nSASSDS入院當(dāng)天出院當(dāng)天入院當(dāng)天出院當(dāng)天B組 57 64.26±10.3739.23±4.86a65.78±11.6541.25±5.38a A組 57 63.28±10.6448.37±6.45a66.40±11.7150.78±6.53a t 0.4988.5440.2838.504 P 0.619＜0.0010.777＜0.001

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組干預(yù)期間，B組并發(fā)癥發(fā)生率（3.51%）低于A組并發(fā)癥發(fā)生率（19.30%）（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較 出院當(dāng)天，B組護(hù)理滿意度（98.25%）高于A組護(hù)理滿意度（82.46%）（P＜0.05），見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較[n(%)]

3 討論

膽總管結(jié)石通常位于膽總管的中下部，隨著結(jié)石數(shù)量的增加、體積的擴(kuò)大以及膽總管的擴(kuò)張、結(jié)石上下移動(dòng)，經(jīng)常會(huì)影響到膽總管，在嚴(yán)重的情況下，可造成膽總管堵塞，導(dǎo)致梗阻或感染，從而危及患者生命[7-8]。最近幾年，膽總管結(jié)石的患病率持續(xù)上升[9]。在臨床實(shí)踐中，多采用手術(shù)方式治療膽總管結(jié)石患者[10]。然而，部分患者由于對(duì)疾病及手術(shù)治療的了解有限，在手術(shù)前、術(shù)后可能會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，易發(fā)生生理應(yīng)激反應(yīng)，從而影響其預(yù)后[11]。而在常規(guī)護(hù)理實(shí)踐中，因護(hù)理方法過(guò)于單一、缺乏針對(duì)性，導(dǎo)致護(hù)理效果一般。因此，在圍術(shù)期實(shí)施科學(xué)且高效的護(hù)理措施對(duì)于提高膽總管結(jié)石患者預(yù)后效果具有至關(guān)重要的作用。

作為近年來(lái)較為流行的護(hù)理方式之一，F(xiàn)TS干預(yù)措施能夠顯著促進(jìn)患者的早期康復(fù)，可以為患者提供有針對(duì)性的干預(yù)措施，從而緩解其應(yīng)激反應(yīng)，減少住院時(shí)間，加速早期康復(fù)進(jìn)程[12]。CNP是一種標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理模式，適用于患者從入院到出院的整個(gè)過(guò)程，其旨在提高護(hù)理工作的計(jì)劃性和預(yù)見性，以明確護(hù)理工作的目的性，促進(jìn)患者康復(fù)[13]。FTS-CNP模式是一種結(jié)合了上述二者優(yōu)點(diǎn)的護(hù)理模式，對(duì)于提升護(hù)理質(zhì)量，改善預(yù)后具有良好效果[14]。因此本研究嘗試在膽總管結(jié)石患者圍術(shù)期實(shí)施FTS-CNP模式，以探究其應(yīng)用效果。本研究結(jié)果顯示：干預(yù)后，B組首次肛門排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于A組（P＜0.05）。提示實(shí)施FTS-CNP模式可有效促進(jìn)患者康復(fù)進(jìn)程。究其原因在于：通過(guò)FTS-CNP模式，護(hù)理人員可在術(shù)前幫助患者減輕心理壓力，加之術(shù)中采取多項(xiàng)措施以保障患者手術(shù)的順利進(jìn)行，可盡量避免患者術(shù)中出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，確保其能夠盡早實(shí)現(xiàn)首次排氣；通過(guò)密切監(jiān)測(cè)患者術(shù)后各項(xiàng)生命體征，并對(duì)疼痛程度給予一天三次評(píng)估，一旦條件滿足后，便可鼓勵(lì)患者積極下床適度鍛煉；首次排氣時(shí)間的縮短，有助于患者盡早攝取食物，補(bǔ)充能量，而首次下床鍛煉時(shí)間的縮短及患者后續(xù)開展的康復(fù)鍛煉，亦可提升患者血液循環(huán)能力、免疫能力，均對(duì)于切口的較快愈合具有積極影響，從而縮短了住院時(shí)間。

本研究結(jié)果還顯示：干預(yù)后，B組SAS、SDS評(píng)分均低于A組（P＜0.05）。提示在膽總管結(jié)石患者圍術(shù)期采用FTS-CNP模式有助于其心理狀態(tài)改善。分析其原因是：術(shù)前，根據(jù)患者的需求進(jìn)行術(shù)前心理輔導(dǎo)，利用音樂療法等手段改善其不良情緒。護(hù)理人員還運(yùn)用圖片或短視頻分享成功的治療案例，以提高患者對(duì)治療的信心。術(shù)后通過(guò)給予及時(shí)心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)適度康復(fù)訓(xùn)練，并增加家屬的探視次數(shù)，提供家庭支持，亦有助于緩解患者的負(fù)性情緒。上述原因均對(duì)于患者心理狀態(tài)改善具有正面意義。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：干預(yù)期間，B組并發(fā)癥發(fā)生率低于A組并發(fā)癥發(fā)生率（P＜0.05）。說(shuō)明采用FTS-CNP模式可明顯降低膽總管結(jié)石患者圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。其原因可能是：通過(guò)組建護(hù)理小組，開展相關(guān)培訓(xùn)，可保證為患者提供更為高效的護(hù)理服務(wù)；在術(shù)前開展心理疏導(dǎo)，能有效提升患者依從性，使其配合手術(shù)進(jìn)行，術(shù)中及術(shù)后護(hù)理人員通過(guò)對(duì)各項(xiàng)護(hù)理細(xì)節(jié)加以注意，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并給予解決，可極大程度地減少引發(fā)并發(fā)癥的因素出現(xiàn)，進(jìn)而降低了患者并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，干預(yù)后，B組護(hù)理滿意度高于A組（P＜0.05）。說(shuō)明圍術(shù)期FTS-CNP模式的實(shí)施能提升膽總管結(jié)石患者的護(hù)理滿意度。其原因可能與FTS-CNP模式可有效縮短首次肛門排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間，改善患者心理狀態(tài)，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，并在出院時(shí)提供人性化的關(guān)懷與幫助，從而堅(jiān)定了患者治療信心，增強(qiáng)了其對(duì)該護(hù)理模式的認(rèn)可度有關(guān)。

綜上所述，對(duì)膽總管結(jié)石患者圍術(shù)期實(shí)施FTS-CNP模式可顯著改善其術(shù)后康復(fù)情況及心理狀態(tài)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高護(hù)理滿意度。此護(hù)理模式可為今后膽總管結(jié)石患者圍術(shù)期護(hù)理方式的改進(jìn)提供借鑒。