霍惠珊

（佛山市第一人民醫(yī)院超聲診療中心 廣東 佛山 528000）

隨著腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)（endovascular aneurysm repair，EVAR）在治療腹主動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用，與外科開放性手術(shù)相比，患者的圍手術(shù)期病死率、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后生存時(shí)間等指標(biāo)均有著較為明顯的改善[1-2]。但是，EVAR 術(shù)后患者出現(xiàn)內(nèi)漏的概率較大，權(quán)威研究稱EVAR 術(shù)后內(nèi)漏的發(fā)生率高達(dá)10%～45%，因此患者在行EVAR 術(shù)后需終身隨訪[3]。傳統(tǒng)上以CT 血管造影（computed tomographic angiography，CTA）作為EVAR術(shù)后復(fù)查的主要手段，常規(guī)復(fù)查時(shí)間為術(shù)后30 d 內(nèi)、術(shù)后第3 個(gè)月、第6 個(gè)月、第12 個(gè)月，此后需每年復(fù)查一次。EVAR 術(shù)后檢查次數(shù)較多，而CTA 檢查因檢查需要使用造影劑，但是其具有腎毒性、輻射劑量較高等缺點(diǎn)，對(duì)于合并腎功能不全等疾病的部分患者難以應(yīng)用[4]。國(guó)外有資料顯示，超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）在EVAR 術(shù)后隨訪檢查中具有良好的應(yīng)用效果，內(nèi)漏檢查的陽(yáng)性率等指標(biāo)與CT 血管造影一致性良好，而超聲造影檢查具有過(guò)敏率低、無(wú)輻射、重復(fù)操作性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)[5-6]。因此，本研究收集佛山市第一人民醫(yī)院的EVAR 術(shù)后患者，以CTA 為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比超聲造影的使用價(jià)值，以期為超聲造影在此類患者中的應(yīng)用價(jià)值貢獻(xiàn)較多的研究數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月—2023 年10 月在佛山市第一人民醫(yī)院超聲診療中心行EVAR 術(shù)后并隨訪的17 例患者為研究對(duì)象。患者年齡57～80 歲，平均（69.06±6.53）歲，男/女比例：16/1；所有患者均行腹主動(dòng)脈超聲造影及CTA 檢查。行腹主動(dòng)脈超聲造影檢查和CTA 檢查前所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

（1）CTA 檢查：檢查機(jī)器為GE Brightspeed64 排螺旋CT 掃描儀。參數(shù)調(diào)節(jié)（電流：80 mA、電壓：120 kV、層厚：2 mm、螺距：1.5 mm、間隔：1 mm、掃描時(shí)間為5 s?；颊咂脚P后充分暴露腹部并保持穩(wěn)定，以3～4 mL/s 的速度于肘靜脈高壓注射80 mL 典比樂非離子造影劑。掃描延遲時(shí)間以總動(dòng)脈中造影劑濃度達(dá)到峰值的時(shí)間為準(zhǔn)。之后對(duì)腹主動(dòng)脈走行部位進(jìn)行掃描。數(shù)字減影醫(yī)學(xué)軟件將增強(qiáng)數(shù)據(jù)的骨架圖像減去后，對(duì)腹主動(dòng)脈觀察判斷是否存在內(nèi)漏，以及內(nèi)漏的類型。

（2）腹主動(dòng)脈血管超聲造影檢查：采用GE LOGIQ E9 超聲診斷儀。選取寬頻凸陣4C 探頭。超聲造影劑采用聲諾維（SonoVue）?；颊哐雠P于檢查臺(tái)，儀器設(shè)置為進(jìn)入造影檢查模式并進(jìn)行成像條件調(diào)節(jié)，于患者腹主動(dòng)脈支架走行區(qū)域放置寬頻凸陣4C 探頭，使腹主動(dòng)脈位于圖像中間。先用二維超聲測(cè)量腹主動(dòng)脈瘤的直徑，包括矢狀面找出腹主動(dòng)脈瘤的最大縱切面測(cè)量前后徑，側(cè)腰找出冠狀面測(cè)量左右徑，均測(cè)量動(dòng)脈壁的外側(cè)緣，觀察瘤腔內(nèi)血栓情況，確定支架位置，觀察支架與腎動(dòng)脈開口的關(guān)系，然后用彩色多普勒超聲觀察血流情況，初步判斷是否存在內(nèi)漏及其分型、血流方向等。接著抽取1.2 mL 經(jīng)過(guò)配置后的超聲造影劑溶液快速團(tuán)注，團(tuán)注位置為患者肘正中靜脈，團(tuán)注完畢即使用5 mL 0.9%氯化鈉液推注沖洗。造影時(shí)同步打開計(jì)時(shí)器，對(duì)患者腹主動(dòng)脈區(qū)域情況及增強(qiáng)變化過(guò)程進(jìn)行觀察，時(shí)間約4～6 min。開啟造影存儲(chǔ)功能對(duì)動(dòng)態(tài)圖像進(jìn)行保存。如觀察發(fā)現(xiàn)可疑，完全洗除患者腹主動(dòng)脈內(nèi)造影劑微泡后，可將1.2 mL 聲諾維再次注入。造影結(jié)束后，患者需靜臥（或靜坐）30 min，觀察其是否出現(xiàn)不良癥狀，待確認(rèn)患者一切正常后解除靜脈通道并讓其離開。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

內(nèi)漏分型標(biāo)準(zhǔn)：（1）支架周圍有血流溢出，為支架封堵不完全所致，此為Ⅰ型內(nèi)漏,Ⅰ型內(nèi)漏又分為：支架近端反流（Ⅰa）、支架遠(yuǎn)端反流（Ⅰb）與髂動(dòng)脈阻塞裝置周圍的反流（Ⅰc）；（2）由于側(cè)支循環(huán)導(dǎo)致反流為Ⅱ型內(nèi)漏，Ⅱ型內(nèi)漏有兩種：腸系膜下動(dòng)脈反流、腰動(dòng)脈反流；（3）模塊支架間血流持續(xù)存在為Ⅲ型內(nèi)漏，包括：髂支與主體模塊間、主體模塊間、髂支模塊間；（4）血流通過(guò)支架移植物本身持續(xù)存在為Ⅳ型內(nèi)漏；（5）Ⅴ型內(nèi)漏：內(nèi)張力異常，指無(wú)法檢出或明確內(nèi)漏源，但動(dòng)脈瘤腔內(nèi)張力反復(fù)或持續(xù)增大[7-8]。

計(jì)算公式：診斷特異度=真陰性/（真陰性+假陽(yáng)性）×100%；診斷靈敏度=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陰性）×100%；診斷準(zhǔn)確率=（真陽(yáng)性+真陰性）/（真陽(yáng)性+假陽(yáng)性+真陰性+假陰性）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；一致性采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值≥0.75 表示一致性良好，0.4～＜0.75表示一致性尚可，＜0.4則表示一致性較差。以P＜0.05 代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲造影與CTA 對(duì)比

本組17 例EVAR 術(shù)后隨訪患者，CTA 檢查中查出4 例內(nèi)漏，超聲造影查出3 例內(nèi)漏，漏診1 例。內(nèi)漏的分型，CTA 查出4 例內(nèi)漏，其中Ⅰ型2 例（包括：Ⅰa 1 例、Ⅰc 1 例），Ⅱ型1 例，Ⅳ型1 例。超聲造影診斷EVAR 術(shù)后內(nèi)漏的特異度為100.00%（13/13），靈敏度為75.00%（3/4），準(zhǔn)確率94.12%（16/17）；超聲造影與CTA 診斷EVAR 術(shù)后內(nèi)漏的一致性良好（Kappa值=0.821），結(jié)果見表1。

2.2 不良反應(yīng)

本組17 例患者中，沒有患者出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，1 例患者出現(xiàn)輕微頭痛，3 例患者注射部位疼痛，均為輕微、短暫的疼痛，無(wú)需處理很快自行恢復(fù)。

3 討論

腹主動(dòng)脈瘤是指腹主動(dòng)脈管徑局部擴(kuò)張至3.0 cm 以上，以老年男性多見，隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)病率增高[9-10]。一旦腹主動(dòng)脈瘤破裂，會(huì)引起嚴(yán)重的后果，未經(jīng)治療的腹主動(dòng)脈瘤病死率極高。而我國(guó)近年腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，在腹主動(dòng)脈瘤治療過(guò)程中腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)的應(yīng)用也越來(lái)越頻繁，較之于外科開放性手術(shù)，患者的圍手術(shù)期死亡率、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后生存時(shí)間等指標(biāo)方面均有較明顯改善[11]。但是，EVAR 術(shù)后患者出現(xiàn)內(nèi)漏的概率較大，發(fā)生率高達(dá)10%～45%[12-14]。因此，檢查是否有內(nèi)漏是此類術(shù)后患者隨訪的重要內(nèi)容。目前主流以CTA 作為腹主動(dòng)脈瘤術(shù)前及術(shù)后檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但CTA 不能完整地觀察病灶增強(qiáng)的動(dòng)態(tài)過(guò)程，無(wú)法辨別血流的方向，在某種程度上限制了其在內(nèi)漏分型上的應(yīng)用[15]。此外，CTA 價(jià)格較昂貴，而反復(fù)進(jìn)行CTA 所帶來(lái)的高強(qiáng)度的X 線暴露、造影劑腎毒性及過(guò)敏反應(yīng)更是制約其使用的主要因素[16]。血管超聲造影是一項(xiàng)新型無(wú)創(chuàng)的醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)，其異于常規(guī)彩色多普勒超聲，無(wú)外溢偽像或假性充盈缺損，因此靈敏度遠(yuǎn)高于常規(guī)彩色多普勒超聲，對(duì)管腔內(nèi)血流狀況可更客觀地反映[17]。國(guó)外報(bào)道有研究指出超聲造影在某些特殊類型的內(nèi)漏中各項(xiàng)指標(biāo)甚至優(yōu)于CTA[18]。另外，血管超聲造影具有無(wú)創(chuàng)性、可重復(fù)性、無(wú)輻射、可動(dòng)態(tài)觀察和價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，其使用的造影劑聲諾維嚴(yán)重不良反應(yīng)也罕見，而常見的不良反應(yīng)是頭痛、注射部位疼痛等，均是輕微、短暫且可自行恢復(fù)的[19-20]。

本研究以EVAR 術(shù)后患者為研究對(duì)象，以CTA 為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比超聲造影在EVAR 術(shù)后患者隨訪中的使用價(jià)值。本研究共納入17 例EVAR 術(shù)后隨訪患者，CTA 查出4 例內(nèi)漏，超聲造影診斷EVAR 術(shù)后內(nèi)漏的特異度為100.00%（13/13），靈敏度為75.00%（3/4），準(zhǔn)確率94.12%（16/17）；超聲造影診斷EVAR 術(shù)后內(nèi)漏準(zhǔn)確率與CTA 相比，組間差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。從研究結(jié)果可以初步看出，超聲造影對(duì)EVAR 術(shù)后內(nèi)漏的檢出率與CTA 相差不大，超聲造影診斷內(nèi)漏的特異度、靈敏度較高，與CTA 診斷具有較高的一致性。超聲造影可對(duì)EVAR 術(shù)后內(nèi)漏進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的檢測(cè)，安全系數(shù)高、風(fēng)險(xiǎn)小，且是無(wú)創(chuàng)檢查，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。使用的造影劑聲諾維為惰性無(wú)毒氣體，隨呼吸排出，無(wú)腎毒性；且所有患者在決定檢查前均由血管外科醫(yī)生做好評(píng)估，還必須有家屬陪同，造影結(jié)束后必須在科室觀察30 min，確認(rèn)無(wú)任何不良反應(yīng)或異常后，再對(duì)患者解除靜脈通道，并讓其在陪同人員陪同下離開。如在檢查中或結(jié)束后觀察期間患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，操作者均進(jìn)行相應(yīng)的緊急預(yù)案培訓(xùn)，可以保證患者在最短時(shí)間內(nèi)得到有效的搶救。觀察本次研究的患者，結(jié)果表明造影劑帶來(lái)的不良反應(yīng)少、持續(xù)時(shí)間短暫，且無(wú)需特別處理即可自行恢復(fù)。但由于目前本研究樣本量尚少，僅能初步反映超聲造影在EVAR 術(shù)后內(nèi)漏中的診斷情況，超聲造影對(duì)EVAR 術(shù)后內(nèi)漏的更加確切的診斷特異度、靈敏度還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

綜上所述，超聲造影診斷內(nèi)漏的特異度、靈敏度高，與CTA 診斷具有高度一致性。超聲造影對(duì)EVAR 術(shù)后內(nèi)漏評(píng)估準(zhǔn)確可靠，不良反應(yīng)小，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。