趙浩天，劉 奕，劉元琳，王曉娜，燕亞茹，牛慧敏，趙鶴齡，薛紅元，李 麗*

（1.河北省人民醫(yī)院超聲科；3.重癥醫(yī)學(xué)科，河北 石家莊 050000；2.石家莊市人民醫(yī)院超聲科，河北 石家莊 050000）

床旁急診肺超聲（bedside lung ultrasound in emergency，BLUE）為臨床急危重癥科診斷急性呼吸困難病因的最常用方法，但系以“藍(lán)點”位置替代全面掃查，且診斷模式較單一，易出現(xiàn)漏診，需要更精準(zhǔn)且相對便捷的超聲掃查方案［1-2］。本研究提出聯(lián)合心肺及附加超聲（combined cardiac-lung and additional ultrasound，CLAUS）方案，對比其與傳統(tǒng)BLUE 方案診斷急性呼吸困難病因的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018 年11 月—2022 年11 月河北省人民醫(yī)院1 016 例突發(fā)急性呼吸困難或原有呼吸困難急性加重患者，男629 例、女387 例，年齡18～102 歲、中位年齡73 歲；根據(jù)病因?qū)⑵浞譃樾脑葱苑嗡[（簡稱肺水腫）組（n=268）、肺炎組（n=574）、氣胸組（n=33）、肺栓塞組（n=67）及CAD［慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）/哮喘（asthma）/膈肌功能障礙（diaphragmatic dysfunction）］組（n=74）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②喘憋氣短/端坐呼吸、發(fā)紺/血氧飽和度≤93%、氧合指數(shù)＜300 mmHg、吸氧或機(jī)械通氣。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺間質(zhì)纖維化、肺癌或創(chuàng)傷性血氣胸；②肺葉切除史；③診斷不明確。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)［（2020）科研第（265）號］，檢查前患者或家屬均知情同意。

1.2 儀器與方法 采用Philips CX50/GE Vivid IQ 超聲診斷儀，肺部選用頻率1～5 MHz凸陣探頭，心臟及膈肌選用頻率1～5 MHz相控陣探頭，胸膜及靜脈選用頻率3～10 MHz線陣探頭。由2名具有5年以上肺超聲診斷經(jīng)驗的醫(yī)師分別執(zhí)行BLUE方案及CLAUS方案（圖1）。

圖1 CLAUS 方案診斷流程示意圖 ［TAPSE：三尖瓣環(huán)收縮期位移（tricuspid annular plane systolic excursion）；DVT：下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis）；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction）；IVCD：下腔靜脈內(nèi)徑（inferior vena cava diameter）］

1.2.1 肺超聲檢查 BLUE 方案：參考文獻(xiàn)［1］方法，于胸壁定位雙側(cè)上藍(lán)點、下藍(lán)點、膈肌點及PLAPS 點，共8 個點位。CLAUS 方案：觀察前胸壁胸膜特征、肺點征（胸膜滑動與無滑動交界點）及平流層征（M 模式多條強回聲平行線）；采用十二分區(qū)法（以乳頭水平及雙側(cè)胸骨旁線、腋前線、腋后線和脊柱旁線為界）劃分肺區(qū)，分別掃查前、側(cè)胸壁（8 個分區(qū)）及背部（4 個分區(qū)），共9 種組合模式：A-A、A-B、A-C、B-A、B-B、B-C、C-A、C-B 及C-C。以各分區(qū)均見A 線或≤2 條B 線為A 模式，以任意分區(qū)B 線≥3 條為B 模式，以任意分區(qū)存在肺實變?yōu)镃 模式。見圖2。

圖2 肺典型超聲異常表現(xiàn)示意圖 A.彌漫B 線；B.局灶型B 線（紅箭示炎性病灶）及周圍A 線（白箭示正常通氣區(qū)）；C.胸腔積液及肺實變；D.平流層征

1.2.2 心臟超聲 測算LVEF、二尖瓣舒張早期血流峰值流速（E）與二尖瓣環(huán)室間隔（室間隔e’）/左心室側(cè)壁舒張早期峰值流速（側(cè)壁e’）比值的均值（E/e’）、TAPSE及左右心室內(nèi)徑。以LVEF＜50%或E/e’＞14 為左心功能不全，以右心室/左心室內(nèi)徑≥0.9、左心室短軸“D字征”或TAPSE＜16 mm為右心功能不全［3］。

1.2.3 附加超聲 于劍突下測量IVCD，自主呼吸者根據(jù)（IVCD呼氣末－IVCD吸氣末）/IVCD呼氣末判斷IVCD 變異率，以≥50% 為正常；機(jī)械通氣者根據(jù)（IVCD吸氣末－IVCD呼氣末）/IVCD呼氣末判斷IVCD 變異率，以≥18%為正常）［4］；于右鎖骨中線肋弓處測量膈肌移動度，以移動度＜10 mm 為膈肌功能不全；觀察有無DVT。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計分析軟件。以頻數(shù)表示計數(shù)資料，行χ2檢驗或Fisher 精確概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組間CLAUS 所見比較 5 組CLAUS 所見差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。肺水腫組多為B-B 及B-C 模式，肺炎組多為A-B、A-C、B-A、B-B、B-C 及C-C 模式；2 組肺超聲模式、前胸壁胸膜特征、有無左/右心功能不全及有無IVCD 異常差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。見表1。

表1 肺水腫組與肺炎組CLAUS 所見比較（例）

氣胸組、肺栓塞組及CAD 組肺超聲均以A-A 模式最多見，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而前胸壁胸膜特征及有無胸膜無滑動區(qū)域、肺點征及平流層征、左/右心功能不全、IVCD 異常、膈肌功能不全及DVT差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）；上述3組中，兩兩比較，氣胸組與CAD 組除肺超聲模式及有無DVT 外的其他超聲特征差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），氣胸組與肺栓塞組有無胸膜無滑動區(qū)域、肺點征及平流層征、右心功能不全、IVCD 異常及DVT 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），肺栓塞組與CAD 組有無胸膜無滑動區(qū)域、右心功能不全、IVCD 異常、膈肌功能不全及DVT 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 氣胸組、肺栓塞組與CAD 組CLAUS 所見比較（例）

2.2 BLUE 與CLAUS 方案診斷準(zhǔn)確率比較BLUE 與CLAUS 方案診斷急性呼吸困難病因的準(zhǔn)確率分別為86.91%（883/1 016）及94.49%（960/1 016），后者高于前者（χ2=34.587，P＜0.05）。CLAUS 診斷心源性肺水腫、肺炎及CAD 所致急性呼吸困難的準(zhǔn)確率均高于BLUE 方案（χ2=20.953、39.758、8.437，P均＜0.05）；2 種方案診斷氣胸及肺栓塞所致急性呼吸困難準(zhǔn)確率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。見表3。

表3 BLUE 與CLAUS 方案診斷急性呼吸困難效能比較［%（例）］

3 討論

對于急性呼吸困難患者，由掌握肺超聲技術(shù)的超聲醫(yī)師開展床旁檢查具有重要意義［2］。傳統(tǒng)BLUE 方案易忽略非“藍(lán)點”病灶，且心源性肺水腫所致胸腔漏出液與肺炎所致滲出液均呈C 模式，易致漏、誤診；而聯(lián)合心臟及其他超聲對于難以鑒別的肺部疾病具有重要臨床價值［5］。

肺炎與肺水腫均以滲出為主要特征，前者肺超聲常見不均勻B 線、大葉性肺實變等，而后者多繼發(fā)于左心功能不全、容量負(fù)荷過多，液體滲漏至血管外間質(zhì)，表現(xiàn)為滿肺彌漫B 線而胸膜受累較輕［6-7］。本研究CLAUS 結(jié)果顯示，肺水腫組左/右心功能不全及IVCD 異常發(fā)生率均高于肺炎組，以之診斷肺炎與肺水腫所致急性呼吸困難的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率均高于BLUE 方案。

急性期COPD 和哮喘均表現(xiàn)為肺總量及殘氣量增加、膈肌功能下降，故本研究將其與膈肌功能障礙共同歸入CAD 組，并發(fā)現(xiàn)該組膈肌功能不全發(fā)生率明顯高于氣胸組與肺栓塞組；肺超聲中，CAD 組多表現(xiàn)為雙肺A 線而較少出現(xiàn)B 線、實變等，其中7 例呈A-B、A-C、B-A 模式考慮與臥床相關(guān)墜積性滲出有關(guān)，而15例胸膜滑動消失系胸膜滑動極弱、難以憑借超聲觀察所致。本研究氣胸組均存在胸膜無滑動區(qū)域并見肺點征或平流層征（33/33，100%），與既往研究［8-9］結(jié)果相符；肺栓塞組右心功能不全及IVCD 異常發(fā)生率高于氣胸組與CAD 組，表現(xiàn)為右心擴(kuò)張、左心“D 字”征等，支持蒲先智等［10］觀點，2 例因前胸壁下存在楔形低回聲肺梗死灶而呈C-A 模式。

既往研究［10-11］以BLUE 方案診斷急性呼吸困難病因的準(zhǔn)確率為77.5%～90.5%。本研究分別以BLUE及CLAUS 方案對急性呼吸困難患者進(jìn)行掃查，其診斷病因準(zhǔn)確率分別為86.91%（883/1 016）及94.49%（960/1 016），且后者診斷心源性肺水腫、肺炎及CAD所致急性呼吸困難的準(zhǔn)確率均較高，提示其有助于多維度、多方面綜合分析導(dǎo)致呼吸困難的病因。

綜上，利用CLAUS 方案可有效診斷急性呼吸困難的病因，其準(zhǔn)確率高于BLUE 方案，值得臨床推廣。但本研究為單中心回顧性分析，病例來源于多科室，不同病種之間呼吸困難程度存在差異，且未排除機(jī)械通氣的影響，有待后續(xù)進(jìn)一步完善。

利益沖突：全體作者聲明無利益沖突。

作者貢獻(xiàn)：趙浩天研究設(shè)計、撰寫和修改文章；劉奕、劉元琳、王曉娜研究實施、數(shù)據(jù)分析；燕亞茹研究實施、數(shù)據(jù)和統(tǒng)計分析、查閱文獻(xiàn)；?；勖舨殚單墨I(xiàn)、統(tǒng)計分析；趙鶴齡、薛紅元指導(dǎo)、審閱文章；李麗指導(dǎo)、審閱文章、經(jīng)費支持。