李娜，陳慧，張馨，王維忠，莊永如，宋金方

1.泰州市人民醫(yī)院 藥學部，江蘇 泰州 225300

2.徐州醫(yī)科大學 藥學院，江蘇 徐州 221000

3.江南大學附屬醫(yī)院 藥學部，江蘇 無錫 214000

隨著人口老齡化的不斷加劇，老年患者的比例也在增加。據(jù)研究，中國的老齡化人口將在2050年增加到26.3%[1]。年齡的增長會給老年人帶來更多的疾病，患病種類的增加會導(dǎo)致用藥種類和數(shù)目的增加，因此多重用藥（用藥種類≥5種）的現(xiàn)象普遍發(fā)生[2]。據(jù)報道，中國社區(qū)的老年患者平均要吃3種藥，療養(yǎng)院老年患者平均要使用8種藥物[3]。由于老年人對藥物的排泄及代謝均減慢，藥物容易在體內(nèi)積累，增加了藥物不良反應(yīng)發(fā)生率[4-5]。潛在不適當用藥（PIM）通常意味著使用該類藥物相關(guān)的潛在不良風險可能超過預(yù)期的益處[6]，是導(dǎo)致藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率增長的原因之一。在服用多種藥物的老年患者中，PIM的發(fā)生率很高，因此識別和減少PIM及其不良反應(yīng)對改善老年患者的合理用藥至關(guān)重要[7]，而結(jié)合Beers標準和《中國老年人潛在不適當用藥判斷標準》對中國老年人的PIM評估會更加敏感[8]。

2023年版的Beers標準為其建立至今的第7次更新。新版標準仍然致力于通過優(yōu)化藥物的選擇以減少老年人PIM的發(fā)生率。該標準對現(xiàn)有證據(jù)做出了更改，同時還優(yōu)化了某些標準、原因和建議的表述及措辭，簡化合并了一些標準和藥物，列舉了一些藥物類別包含的具體藥品，進一步提升準確性和實用性。另外，2023年版的Beers標準新增綜合抗凝建議專欄，對抗凝藥的使用標準進行了總結(jié)[9]。

本研究采用了2023年版的Beers標準[9]和《中國老年人潛在不適當用藥判斷標準（2017年版）》[10]對2023年1～12月從泰州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科出院的老年患者病歷資料進行回顧性分析，以此分析心血管內(nèi)科老年患者出院帶藥的處方中的PIM的情況及其影響因素，為老年人合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例的選擇

使用醫(yī)院HIS系統(tǒng)和PASS系統(tǒng)收集2023年1～12月從泰州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科出院的老年患者的病歷資料。納入標準：（1）年齡≥65歲；（2）住院時間＞48 h；（3）檢查患者中出院時帶藥≥5種藥物的記錄。排除標準：在3個月內(nèi)出入院≥2次。

1.2 方法

用Excel軟件記錄患者的基本信息，包括性別、年齡、出院科室、住院天數(shù)、診斷和出院帶藥。應(yīng)用2023版Beers和《中國老年人潛在不適當用藥判斷標準（2017年版）》對老年心血管病出院患者PIM進行回顧性分析。主要分為與用藥有關(guān)的PIM、與病情狀態(tài)相關(guān)的PIM、老年人應(yīng)謹慎使用的PIM、應(yīng)避免的藥物相互作用，以及根據(jù)腎功能應(yīng)避免使用或減少劑量的非抗感染藥物[9-11]。患者出院帶藥的處方中符合其中的任何一個條目即為判定為發(fā)生了1次PIM，按照符合的條目進行統(tǒng)計分析。當同一位老年患者發(fā)生了2次或2次以上的PIM時，需要進行累計統(tǒng)計。

依據(jù)2023年版Beers標準評估有臨床藥師指導(dǎo)用藥的心血管內(nèi)科病區(qū)與無臨床藥師指導(dǎo)用藥的心血管內(nèi)科病區(qū)，對比兩者之間的PIM情況，分析臨床藥師的作用。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以表示；計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，PIM發(fā)生的影響因素分析采用多因素Logistic 回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料

共收集到臨床病例1 982例，其中男性1 147例（57.87%），女性835例（42.13%）；患者平均年齡（74.34±6.41）歲；平均住院時間為（7.35±2.98）d；患疾病的種數(shù)1～21種，平均患?。?.95±2.50）種；出院帶藥的品種數(shù)為5～20種，平均出院帶藥品種數(shù)為（7.92±2.40）種。

2.2 PIM的發(fā)生情況

2.2.1 根據(jù)2023版Beers標準評估PIM 1 982例老年患者的出院帶藥處方中有1 518例處方發(fā)生PIM，PIM的發(fā)生率為76.59%，1 518例處方中共計PIM 1 918例次。其中與藥物相關(guān)的PIM有1 363例（68.76%），共計1 456例次，占比前3位的為質(zhì)子泵抑制劑（749例次）、利伐沙班（320例次）和胺碘酮（122例次）；與老年人疾病或癥狀有關(guān)的PIM有15例（0.76%），共計15例次，1例次是在疾病狀態(tài)胃或十二指腸潰瘍史的情況下使用了阿司匹林；4例次是在疾病狀態(tài)女性尿失禁的情況下使用了特拉唑嗪；10例次是在疾病狀態(tài)心力衰竭的情況下使用了塞來昔布；共354名老年患者應(yīng)慎重使用PIM（17.86%），共計354例次。共涉及3種藥物，分別為達格列凈（320例次）、替格瑞洛（29例次）和達比加群酯（5例次）；老年人應(yīng)該避免的藥物相互作用的PIM中，有4例（0.20%），共計4例次，是華法林和胺碘酮的聯(lián)合應(yīng)用；老年人因腎功能要減量或避免的PIM有89例（4.49%），共計89例次，具體的PIM的分布情況見表1。

表1 基于2023版Beers標準檢出心血管內(nèi)科老年患者出院帶藥PIM情況Table 1 PIM with drugs in discharged elderly patients in the department of cardiovascular medicine was detected based on Beers criteria 2023 edition

2.2.2 按照《中國老年人潛在不適當用藥判斷標準（2017年版）》評估PIM 1 982例老年患者的出院帶藥處方中共有1 276例處方存在PIM，PIM的發(fā)生率為64.38%，1 276例處方中共計PIM 1 346例次。與藥物相關(guān)的PIM有1 095例（55.25%），共計1 296例次。其中A級警示藥物涉及6類共10種藥物，發(fā)生PIM共計1 293例次；B級警示藥物僅涉及3例次，為依托考昔。與藥物相關(guān)的PIM最常見的是氯吡格雷，共計979例次。從用藥風險強度來看，高風險藥物共2種，分別為阿普唑侖和艾司唑侖，共計PIM 54例次。其余潛在不適當使用的藥物均為低風險藥物。與老年人疾病有關(guān)的PIM有50例（2.52%），共計50例次，全部為A級警示藥物，沒有涉及B級警示藥物。包括了心力衰竭、高血壓、腎功能不全以及慢性阻塞性肺疾病4種疾病情況。其中患有高血壓的老年患者中，PIM發(fā)生的最多，為23例次?；加心I功能不全的老年患者發(fā)生的PIM僅次于患有高血壓的老年患者發(fā)生的PIM，共計20例次。具體的PIM的分布情況見表2、3。

表2 《中國老年人潛在不適當用藥判斷標準》中與藥物有關(guān)的PIMTable 2 Drug-related PIM in the Criteria for the Judgment of Potential Inappropriate Drug Use in the Elderly in China

2.3 PIM發(fā)生的影響因素的分析

以老年患者性別、年齡、患病種數(shù)、住院天數(shù)以及出院帶藥種類為自變量，以老年患者是否會發(fā)生PIM情況為因變量，進行二元邏輯回歸分析。結(jié)果顯示，根據(jù)2023年版Beers標準，患病種數(shù)、出院帶藥的種類為老年患者PIM發(fā)生的影響因素（P＜0.05），見表4；依據(jù)《中國老年人潛在不適當用藥判斷標準（2017年版）》，患病種數(shù)、出院帶藥的種類為PIM 發(fā)生的影響因素（P＜0.05），見表5。

表4 PIM發(fā)生影響因素的二元Logistic回歸分析（2023年版Beers標準）Table 4 Binary Logistic regression analysis of factors influencing PIM occurrence (Beers Criteria 2023 edition)

表5 PIM發(fā)生影響因素的二元Logistic回歸分析（《中國老年人潛在不適當用藥判斷標準（2017年版）》）Table 5 Binary Logistic regression analysis of factors influencing the occurrence of PIM (2017 “Criteria for the Judgment of Potential Inappropriate Drug Use in Chinese Elderly People”)

2.4 臨床藥師對出院用藥的管理作用的分析

依據(jù)2023年版Beers標準評估的PIM情況進行對比，結(jié)果顯示，有臨床藥師的病區(qū)對患者進行出院用藥的管理是PIM的防護因素[（P＝0.03，OR＝1.274，95% CI（1.024，1.584）]。

3 討論

老年患者常患有多種病癥，且多重用藥的情況比較常見。有研究顯示，多重用藥會導(dǎo)致老年患者出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)，甚至有可能導(dǎo)致死亡。因此，保障老年人的用藥安全極為重要。

3.1 2023年版Beers標準中的PIM分析

在老年患者不適當使用的藥物中，與以往研究結(jié)果一致[12]，占據(jù)首位的是質(zhì)子泵抑制劑，高達749例次（39.05%）。服用這類藥物的老年患者可能會有艱難梭菌感染、肺炎、胃腸道惡性腫瘤、骨質(zhì)流失和骨折的風險，且質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用與治療的時間和劑量相關(guān)。所以，當老年人服用質(zhì)子泵抑制劑時，臨床醫(yī)師和藥師必須嚴格按照患者的適應(yīng)證，為達到治療目的使用最低劑量，從而減少整個治療時間和對骨架的不良影響[13]。其次是利伐沙班，使用率為16.68%，2023年版中從“謹慎”修訂為“避免”。在長期治療靜脈血栓栓塞或非瓣膜性心房顫動的劑量下，利伐沙班在老年人中的大出血和胃腸道出血風險高于其他新型口服抗凝藥，因此老年人臨床使用建議選用更為安全的抗凝藥?？剐穆墒СＫ幇返馔琶?位（使用率為6.36%），在心房顫動的治療中，其毒性作用相比其他的抗心律失常藥物較大，因此使用也要多加注意。

在本研究中，共發(fā)現(xiàn)有15例（0.78%）存在藥物與疾病相互作用的PIM，1例次是胃或十二指腸潰瘍史的情況下使用了阿司匹林，這樣可能會加重潰瘍甚至誘發(fā)新的潰瘍，確需服用患者可以加服質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇來保護胃；女性尿失禁的情況下使用了特拉唑嗪有4例次，如此可導(dǎo)致患者尿失禁加重，因此女性患者盡量避免使用；10例次心力衰竭的情況下使用了塞來昔布，可能使得體液潴留和/或加劇心力衰竭，因此也需避免使用。

在老年患者應(yīng)該謹慎使用的藥物中，應(yīng)用2023年版Beers標準檢出藥物達格列凈和替格瑞洛發(fā)生的PIM較多，達格列凈和替格瑞洛均是2023年版Beers標準里老年患者應(yīng)該謹慎使用的藥物列表中新增加的藥物。鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT-2）抑制劑的使用可能會增加老年人泌尿生殖系統(tǒng)感染的風險。對于≥75歲的老年患者，使用替格瑞洛會使大出血的風險增加。因此，老年患者在使用該類藥物時要積極監(jiān)測的可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

在這項研究中，有4位患者服用了老年人應(yīng)避免的藥物相互作用的藥物，即聯(lián)合使用華法林和胺碘酮。這2種藥物聯(lián)合使用極易產(chǎn)生相互作用，使得出血風險增加[14]。因此，臨床醫(yī)師與藥師需要對這2種藥物的合用提高警惕。應(yīng)該明確的是，對老年房顫病人進行治療時，這2種藥物的聯(lián)合使用并不是作用疊加，而是相互影響。

針對腎功能不全的老年患者，使用螺內(nèi)酯會使得老年患者血鉀升高，因此臨床上需要時刻監(jiān)察患者的血鉀水平。使用利伐沙班和達比加群酯，目前缺乏患者用藥安全性和有效性的證據(jù)。提示對老年患者腎功能應(yīng)保持關(guān)注，依據(jù)腎功能的情況從而調(diào)整藥物治療方案。

3.2 《中國老年人潛在不適當用藥判斷標準（2017年版）》中的PIM分析

依照《中國老年人潛在不適當用藥判斷標準（2017年版）》，氯吡格雷是與藥物相關(guān)PIM最常用的藥物，共計979例次（72.73%），與舒冰等[12]的研究結(jié)果一致。臨床試驗證實了氯吡格雷的療效，并顯示使用阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合使用對心肌梗塞患者有更高的安全性和可信度，并能減少患者的相關(guān)凝血指標，療效確切[15-17]。但氯吡格雷在血液系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)方面不良反應(yīng)較多，如血小板減少、胃腸道出血、頭痛、頭暈、意識混亂等。氯吡格雷受基因多樣性的影響，對患者血小板的反應(yīng)性有一定的影響[18]。因此，基因檢測技術(shù)的使用可以幫助氯吡格雷的個體化使用，實現(xiàn)更高的藥物安全性。

在疾病狀態(tài)下的PIM中，應(yīng)用非甾體抗炎藥的比例最高，且多是患高血壓的老年患者，主要的藥物有布洛芬、依托考昔、塞來昔布和雙氯芬酸。此類藥物的應(yīng)用可能引起水鈉潴留和高血壓，可以用對乙酰氨基酚替代，并密切監(jiān)測患者的血壓。

3.3 2種標準審查出的PIM對比分析

按2023版Beers標準，老年人PIM的發(fā)病率為76.59%，高于舒冰等[12]心血管內(nèi)科PIM的統(tǒng)計結(jié)果（50.5%），這可能與本研究選擇的對象使用藥品的種類更復(fù)雜有關(guān)系?！吨袊夏耆藵撛诓贿m當用藥判斷標準（2017年版）》顯示，老年人群PIM的發(fā)病率為64.38%，PIM的檢出率比2023年版Beers標準低，主要原因是2023年版的Beers標準中所涉及的藥物更加全面，用藥建議更加嚴格，能夠檢出更多的PIM[9-10,19]。

在與老年患者藥物相關(guān)的PIM中，神經(jīng)系統(tǒng)用藥（阿普唑侖、艾司唑侖）和心血管系統(tǒng)用藥（胺碘酮）經(jīng)2種標準檢出的結(jié)果相同，說明苯二氮?類藥物和抗心律失常藥物必須引起臨床醫(yī)師和藥師足夠的重視，減少不良反應(yīng)事件的發(fā)生。在與老年人疾病有關(guān)的PIM中，2種標準都檢出老年患者在心力衰竭的疾病狀態(tài)下應(yīng)該避免使用阿司匹林，會引起體內(nèi)積液，從而加重心衰。

《中國老年人潛在不適當用藥判斷標準（2017年版）》與Beers標準相比，增加了我國使用較廣泛的藥品氯吡格雷，符合中國國情，其多與老年人心腦血管方面的疾病有關(guān)，但風險相對較低；但沒有涉及質(zhì)子泵抑制劑，可能會使艱難梭狀芽孢桿菌感染、骨質(zhì)流失和骨折風險增高。因此，2個標準的結(jié)合可以更全面的評估老年患者的PIM，從而促進老年患者的用藥安全。

3.4 老年患者PIM影響因素分析

本研究多因素Logistic分析結(jié)果表明，患病種數(shù)、出院帶藥的種類是2種標準檢出PIM的共同影響因素，這與以往的研究結(jié)論基本一致[20-22]。這表明，PIM的發(fā)生率隨著患病種數(shù)及所服用藥物種類的增加而增加。由于患病種數(shù)的增加，往往老年人使用的藥物種類也在增加，不良反應(yīng)發(fā)生率也隨之增加，尤其是本研究重點關(guān)注的是使用藥品的種類多于5種的老年患者，影響更為明顯。這提示臨床醫(yī)師和藥師在用藥過程中，最大化的做到個體化用藥，致力于精簡用藥，注意藥物聯(lián)合應(yīng)用的合理性。

3.5 臨床藥師對出院用藥的管理作用

本研究結(jié)果顯示有臨床藥師的病區(qū)對患者進行藥學干預(yù)是PIM的防護因素（P＜0.05），表明臨床藥師進行用藥管理對降低老年患者的PIM起積極的作用，是老年患者合理安全用藥的重要保障，這與胡文娟等[23]對多重用藥的老年患者用藥情況的研究結(jié)果一致?？梢?，臨床藥師對多重用藥老年患者進行出院藥物的管理可以降低潛在的用藥風險。

4 結(jié)論

通過使用2023年版Beers標準和《中國老年人潛在不適當用藥判斷標準（2017年版）》發(fā)現(xiàn)PIM可以幫助臨床醫(yī)師和藥師更加地合理用藥，因此臨床醫(yī)師、藥師應(yīng)該積極主動地學習相關(guān)標準。臨床醫(yī)師在開具處方時，應(yīng)該更仔細地對待標準中所含的藥物，減少多藥共用的情況，對多重用藥病患給予處方精簡的措施。對臨床藥師來說，要加強對處方的審核，協(xié)助臨床醫(yī)師合理用藥，優(yōu)化、完善藥物的用藥方案；借助醫(yī)院合理用藥管理系統(tǒng)，對高頻PIM藥物進行預(yù)警和干預(yù)；不斷關(guān)注藥物的不良反應(yīng)，減少藥物相關(guān)性問題的發(fā)生，以達到降低老年患者的用藥風險，提高患者生活質(zhì)量，減少不必要的治療費用，做到藥物資源的最大化。

Beers標準和中國老年人潛在不適當用藥判斷標準均是較為客觀的用藥分析工具，雖然不能完全體現(xiàn)入組患者的潛在不適當用藥，但對評估老年患者潛在用藥風險仍然具有非常重要的應(yīng)用價值，患者的出院帶藥與慢病患者后期的長期用藥關(guān)系密切。今后將考慮以在院患者為研究對象開展?jié)撛诓贿m當用藥評價，以期獲得更多更有意義的研究結(jié)論。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突