王 勉，孫 豪，李一丁，李云龍，苗 妍，洪 流

(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京消化病醫(yī)院，陜西 西安 710032)

腸造口脫垂是胃腸外科腸造口術(shù)后最常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率在2%～22%[1]。造口反復(fù)脫垂，尤其伴有嵌頓、梗阻、脫垂腸缺血或壞死時(shí)均需進(jìn)行急診手術(shù)治療，以解除嵌頓、復(fù)位脫垂和恢復(fù)造口排泄通暢。腸造口術(shù)后脫垂的外科治療方法有常規(guī)腹腔手術(shù)、腹腔鏡腹腔手術(shù)、腹腔外經(jīng)造口及造口周圍等多種術(shù)式可選擇。經(jīng)腹壁外造口脫垂切除后進(jìn)行造口重建(類Altemeier術(shù))國內(nèi)尚未見文獻(xiàn)報(bào)告，空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院近十余年6例腸造口脫垂進(jìn)行類Altemeier術(shù)，取得良好療效，報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧分析空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院2010年7月至2022年5月6例造口脫垂行類Altemeier術(shù)患者臨床資料。其中男性4例，女性2例，年齡57～82歲。5例為直腸癌手術(shù)造口，其中病例2、5為直腸癌臨時(shí)預(yù)防性造口，其余為永久造口；1例為結(jié)核性腹膜炎致腸梗阻，因梗阻致腸管嚴(yán)重?cái)U(kuò)張、水腫，加之患者長期消耗重度營養(yǎng)不良行回腸造口術(shù)。病例1、2、6為造口嵌頓缺血伴梗阻，病例3、4、5為反復(fù)脫出嚴(yán)重，影響生活質(zhì)量，6例患者造口脫垂時(shí)均無造口還納手術(shù)指征。按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會手術(shù)危險(xiǎn)性分級：Ⅲ級4例，Ⅳ級2例；NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評分均>3分。類Altemeier術(shù)無需入腹，經(jīng)腹壁外切除造口脫垂腸管、重建造口，手術(shù)簡單、創(chuàng)傷小，極適用于此類患者；經(jīng)患者及家屬知情同意并簽署手術(shù)知情同意書。6例患者臨床資料見表1。

表1 6例患者臨床資料

1.2 方法

患者采用仰臥位，病例1、2、3、6采用全身麻醉，4、5采用局部麻醉，患者被置于仰臥位。病例1橫結(jié)腸雙腔造口術(shù)后脫垂嵌頓并梗阻，造口脫垂大約15 cm，脫垂嵌頓腸管有缺血表現(xiàn)(圖1A)。手術(shù)步驟：自外圍向中心造口脫垂處消毒后，脫垂造口近、遠(yuǎn)端腸腔縫線封閉，預(yù)防造口排泄物污染，再次重新消毒鋪單。脫垂處輕柔提拉脫垂腸管，在造口處皮膚水平以上約2 cm沿腸黏膜使用電刀或超聲刀緩慢、逐層切開外層脫垂腸管全層腸壁。邊切開邊嚴(yán)密止血，注意逐層切開，忌過于急躁大口切開，避免傷及內(nèi)層腸管及腸系膜，進(jìn)一步切開整個(gè)外層腸壁全周。此時(shí)脫垂內(nèi)層腸管及相應(yīng)腸系膜顯露，通過向上輕輕牽引出脫垂腸段，并繼續(xù)對內(nèi)層腸管進(jìn)行全層環(huán)行切除，縫扎腸系膜，將內(nèi)層腸管及系膜與腹壁腹膜及鞘膜重新縫合固定，然后內(nèi)層腸管殘端外翻和殘留在原皮膚端約2 cm外層腸壁全層對應(yīng)位置進(jìn)行可吸收線間斷或連續(xù)手工吻合，檢查吻合口通暢，無缺血、壞死，術(shù)后造口見圖1B～C，手術(shù)步驟見圖2。

A：病例1腸造口脫垂；B：造口脫垂術(shù)后即刻；C：造口脫垂術(shù)后4個(gè)月復(fù)診。

A：牽起脫垂的腸造口；B：距皮膚2 cm切開外層腸壁全層；C～D：環(huán)周切開外層腸壁全層，顯示出內(nèi)面套疊腸壁及系膜，縫扎切除多余腸系膜；E：切開內(nèi)層脫垂腸管全層并輕輕牽拉切除多余腸管；F：腸壁及系膜與腹壁腹膜及前后鞘膜固定后，內(nèi)層剩余腸管點(diǎn)對點(diǎn)與殘余2 cm腸壁全層間斷縫合，重建造口。

2 結(jié)果

6例腸造口脫垂患者均采用類Altemeier術(shù)切除脫垂腸管后重建造口，手術(shù)時(shí)間在25～50 min，術(shù)中出血量5～10 mL。病例3術(shù)后4 h發(fā)生重建造口黏膜滲血，給予局部云南白藥紗布壓迫止血，考慮與患者冠狀血管支架置入術(shù)后口服抗凝藥物有關(guān)。其余5例術(shù)后均未發(fā)生重建造口相關(guān)并發(fā)癥，如出血、壞死、瘺、梗阻等，也無全身系統(tǒng)并發(fā)癥，如腹腔感染、呼吸道感染等。6例患者均術(shù)后24 h即開始流質(zhì)飲食，術(shù)后住院2～5 d均順利出院；6例患者分別于術(shù)后4、12、24個(gè)月電話隨訪均無造口脫垂復(fù)發(fā)、梗阻、造口旁疝等并發(fā)癥；其中病例2術(shù)后16個(gè)月因直腸癌復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移去世；病例4術(shù)后1年余經(jīng)原發(fā)病治療、糾正營養(yǎng)不良后造口還納；病例5術(shù)后因直腸癌吻合口復(fù)發(fā)盆腔轉(zhuǎn)，預(yù)防性回腸雙腔造口變?yōu)橛谰迷炜凇?/p>

3 討論

腸造口手術(shù)是胃腸外科較常見的術(shù)式，根據(jù)造口流出道分為單腔(末端)造口和雙腔(袢式)造口；根據(jù)造口腸管又分為小腸造口和結(jié)腸造口；根據(jù)造口性質(zhì)分為臨時(shí)性造口和永久造口。本文6例患者有晚期腫瘤或直腸癌Miles術(shù)后永久腸造口，也有直腸癌低位吻合或腸梗阻后預(yù)防性腸造口；雖然腸造口某些情況下有一定的必要性，但本身也有不少的并發(fā)癥，如造口黏膜出血、缺血壞死、周圍皮炎、造口回縮凹陷、造口狹窄、造口脫垂、造口旁疝等[2-4]。多數(shù)輕癥造口并發(fā)癥可通過保守治療治愈或改善，但對于造口脫垂，尤其是反復(fù)脫垂或脫垂伴嵌頓及腸缺血者，一方面會影響造口袋佩戴，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量，導(dǎo)致造口者嚴(yán)重的精神心理壓力；另外完全脫垂嵌頓會引起腸梗阻、脫垂腸管缺血甚至壞死，患者腹痛、腹脹，甚至發(fā)熱、休克，必須行外科手術(shù)治療，解除梗阻、再通造口、糾正腸缺血或切除壞死腸管。造口脫垂是一種嚴(yán)重的造口并發(fā)癥，袢式造口脫垂率高于末端造口脫垂，國內(nèi)外對其發(fā)生率也是報(bào)道不一。MAEDA等[5]認(rèn)為發(fā)生率在2%～22%，而且MKEL等[6]研究發(fā)現(xiàn)造口黏膜脫垂和造口旁疝的發(fā)生率與隨訪時(shí)間呈正相關(guān)。國內(nèi)也有類似報(bào)道[2]，造口脫垂發(fā)生率為5.9%～19.7%，且隨手術(shù)后時(shí)間延長而增加，<1年、1～<3年、3～<5年、5～<10年、≥10年造口脫垂發(fā)生率分別為5.9%、11.0%、13.2%、18.9%、19.7%。

造口脫垂的發(fā)生，除了手術(shù)技術(shù)方面的原因，如造口腸及系膜與腹膜、前后鞘膜、皮下組織固定不良可導(dǎo)致術(shù)后早期造口脫垂之外，還常與下列因素相關(guān)[7]：①腹內(nèi)壓增高因素存在，如腹水、慢性咳嗽、突然用力、排尿困難、便秘等；②造口處腹壁薄弱或缺損，如高齡、營養(yǎng)不良、造口過大(鞘膜肌肉切口大，皮膚切口小，呈內(nèi)大外小)、造口縫合缺陷等；③造口腸管本身原因，如游離腸管過長、腸管(逆)蠕動增強(qiáng)等；④造口類型是造口脫垂的一個(gè)獨(dú)立影響因素，袢式造口更容易發(fā)生造口脫垂[8]。總之，高齡、營養(yǎng)不良、袢式造口、有腹內(nèi)壓增大因素、造口直徑偏大的造口患者，更易發(fā)生脫垂。國內(nèi)杜永紅等[9]分析認(rèn)為可能是袢式造口腸管遠(yuǎn)端常有梗阻，腸管逆蠕動，促使黏膜由近端脫出；而且雙腔造口遠(yuǎn)端腸管糞液減少，對腸管刺激相對較輕，腸管蠕動力度降低造成造口兩端壓力差亦可能導(dǎo)致造口脫垂。造口脫垂的預(yù)防也主要是針對脫垂的危險(xiǎn)因素：①盡量減少腹內(nèi)壓增高的因素，治療原發(fā)病，如控制慢性咳嗽、減少尿潴留、治療腹水等；②避免使得造口處腹壁薄弱的因素，如造口位置盡量選擇經(jīng)腹壁肌肉，造口大小2～3指為宜，營養(yǎng)不良者如擇期手術(shù)需加強(qiáng)其營養(yǎng)支持等；③造口時(shí)近端腸管不宜過度游離，謹(jǐn)慎選擇造口腸管部位，避免異?；钴S的腸(逆)蠕動等；④袢式造口時(shí)造口腸系膜必須確切縫合，避免空隙；且鑒于袢式造口脫垂率明顯高于末端造口，需結(jié)合臨床實(shí)際謹(jǐn)慎選擇袢式造口。

造口脫垂的治療依據(jù)脫垂程度方法也不同，對于僅有黏膜脫垂或脫垂腸管較小，可采用手法復(fù)位后給予紗布包扎堵塞，同時(shí)避免腹壓增高、腸蠕動增強(qiáng)以及加強(qiáng)營養(yǎng)等輔助治療。但是對于反復(fù)造口完全脫垂(腸套疊)或脫垂伴嵌頓、腸梗阻、腸管缺血等情況時(shí)，需急診外科手術(shù)處置。傳統(tǒng)方法是開腹手術(shù)，具有創(chuàng)傷大、手術(shù)技術(shù)難度較大、時(shí)間長、出血多、術(shù)后恢復(fù)慢、對患者全身狀況影響大等缺點(diǎn)，不適用于高齡及其他原因身體虛弱患者。隨著外科設(shè)備、技術(shù)和理念的發(fā)展，也出現(xiàn)了多種手術(shù)方式和技術(shù)治療造口脫垂。比如以往應(yīng)用于直腸外脫垂的Delorme技術(shù)的應(yīng)用[10-12]、改良Thiersch方法[13-14]、使用吻合器設(shè)備的脫垂手術(shù)[15-18]和腹腔鏡技術(shù)[15]。這些術(shù)式都取得了較滿意的手術(shù)效果，除腹腔鏡技術(shù)外均不需入腹腔，對患者創(chuàng)傷小，但也各有缺點(diǎn)。Delorme技術(shù)是脫垂黏膜切除加腸壁折疊修補(bǔ)術(shù)，主要適用于末端造口，黏膜脫垂而不是完全脫垂，手術(shù)對解剖層次要求較高。Thiersch方法在脫垂造口周圍皮下做隧道使用線或束帶適當(dāng)收緊減小造口，預(yù)防脫垂，適用于袢式造口僅遠(yuǎn)端造口脫垂，而且必須是可還納脫垂，僅是保守治療。腹腔鏡技術(shù)適用于腹腔粘連輕微的輕癥脫垂，而且患者需能耐受腹腔鏡手術(shù)。使用吻合器的脫垂手術(shù)本質(zhì)也是屬于造口脫垂局部修補(bǔ)，只是往往需要數(shù)把管狀或直線閉合器，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，另外伴有系膜脫垂，如不直視下使用直線閉合器可能有損傷系膜的可能性。本文6例造口脫垂的手術(shù)治療，借鑒了20世紀(jì)上半葉最流行的直腸脫垂經(jīng)典手術(shù)Altemeier術(shù)式[19]，我們將其改良應(yīng)用于腸造口脫垂治療，稱之為類Altemeier術(shù)式。國內(nèi)目前尚無此術(shù)式文獻(xiàn)報(bào)道，國外僅有WATANABE等[20]及PAPADOPOULOS等[21]報(bào)道共4例袢式造口患者脫垂采用類Altemeier術(shù)式，即手工切除、吻合，手術(shù)快速、安全、出血少、對全身影響小，尤其適用于晚期腫瘤或身體狀況差不適宜開腹手術(shù)患者，術(shù)后最長隨訪24個(gè)月，未見復(fù)發(fā)，取得良好的手術(shù)效果。應(yīng)用類Altemeier術(shù)式在造口脫垂治療時(shí)較擔(dān)心切斷腸壁后近皮膚處部分腸壁缺血的問題；但是國外較多關(guān)于使用閉合器、改良Altemeier治療腸脫垂報(bào)道，并未見近皮膚處殘留腸壁缺血壞死問題；我們也查到COHEN等[22]報(bào)道了在大鼠移植腸段模型中，腸系膜蒂中斷后，帶蒂腸段移植到皮下間隙，沒有壞死。分析后我們認(rèn)為造口手術(shù)后一定時(shí)期內(nèi)，切口周圍皮膚及皮下與造口腸黏膜、腸壁全層之間建立了豐富的血流交通，從而保證近皮膚腸壁切斷失去腸系膜后，此段腸壁仍可有血液供應(yīng)，不至于缺血壞死。但是我們認(rèn)為此血流交通支的建立需要一定時(shí)間，按照組織損傷修補(bǔ)后毛細(xì)血管再生需要3～7 d，因此我們的經(jīng)驗(yàn)是類Altemeier術(shù)式治療脫垂最好用在造口手術(shù)1周后脫垂者，小于1周需謹(jǐn)慎觀察血運(yùn)；另外建議近皮膚腸段保留不超過2 cm，以免相對供血不足，導(dǎo)致重建吻合缺血，而不易愈合。

總之，類Altemeier術(shù)式在腹壁外切除脫垂腸管，進(jìn)行可吸收線或絲線的腸腸吻合造口重建，不需要進(jìn)入腹腔，不會造成腹腔污染及腹內(nèi)器官損傷；還可直視下探查并處置腸脫垂同時(shí)可能伴有的腸系膜脫垂；另外手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、安全性高，適用于身體虛弱或腫瘤晚期老年患者；其還是一種簡單、經(jīng)濟(jì)的治療脫垂的手術(shù)方式。本文的6例患者和國外報(bào)道的4例患者，最短隨訪4個(gè)月，最長隨訪為24個(gè)月，均未發(fā)生脫垂復(fù)發(fā)。因此，我們認(rèn)為此手術(shù)可作為一種可選擇外科治療措施，用于腸造口脫垂并伴有高危疾病或晚期疾病的患者。然而，目前此術(shù)式病例數(shù)少，隨訪時(shí)間不長，我們需要更多的病例經(jīng)驗(yàn)和更長的隨訪時(shí)間來進(jìn)一步驗(yàn)證該手術(shù)的有效性和安全性，此術(shù)式有望得到更廣泛腸造口脫垂患者的應(yīng)用。