盧雯雯 陳 玖 吳國琳 熊福林 范小芬 余國友

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 浙江杭州 310003

余國友臨證40 余年，治學(xué)嚴謹，博采眾長，學(xué)驗俱豐，擅長中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療胃腸、肝膽胰、肺部疾病及腫瘤的治療和虛損、失眠證候的調(diào)理，臨床療效顯著。本文試對余師學(xué)術(shù)經(jīng)驗進行總結(jié)，簡述如下。

1 名師簡介

余國友，中醫(yī)學(xué)臨床內(nèi)科主任醫(yī)師，專業(yè)技術(shù)二級崗位專家，博士生導(dǎo)師。浙江省國醫(yī)名師、省名中醫(yī)，第五、第七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。曾任浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合臨床學(xué)科帶頭人，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科主任、中醫(yī)學(xué)教研室主任等職。曾任中華中醫(yī)藥學(xué)會綜合醫(yī)院工作委員會副主任委員、中華中醫(yī)藥學(xué)會浙江省分會常務(wù)理事、中醫(yī)內(nèi)科專業(yè)委員會常委、中醫(yī)腫瘤專業(yè)委員會委員、浙江省中西醫(yī)結(jié)合協(xié)會肝病專業(yè)委員會委員、抗癌協(xié)會浙江省分會傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會副主任委員、浙江省衛(wèi)生高級專業(yè)技術(shù)資格評審委員、浙江省干部保健委員會專家、浙江省藥品評審委員。余國友1978 年末畢業(yè)于上海中醫(yī)學(xué)院，入學(xué)前曾經(jīng)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)和中專衛(wèi)技學(xué)習(xí)，有基層工作經(jīng)驗，深知當(dāng)時醫(yī)療狀況。學(xué)習(xí)期間刻苦努力，獲名家名師金壽山、胡建華等先生的教誨與真?zhèn)?，深知中醫(yī)藥文化的優(yōu)勢與特點。畢業(yè)后至浙江醫(yī)科大學(xué)（浙江大學(xué)四校合并前）從事教學(xué)與臨床工作，在同行前輩的學(xué)術(shù)引領(lǐng)和校內(nèi)名師的指點下，研修中西互參，優(yōu)勢互補，開拓中醫(yī)藥應(yīng)用領(lǐng)域，提高臨床療效。在數(shù)十年的臨床工作中逐步形成自己的中西整合、識病辨證、分期別體、治證療病，重用通法治療危重急癥，大方復(fù)治惡性腫瘤等學(xué)術(shù)思想和診療方法[1，2]。

2 學(xué)術(shù)觀點

2.1 倡導(dǎo)中西醫(yī)學(xué)互補，識病與辨證相結(jié)合：余師認為中醫(yī)和西醫(yī)各有所長、各有優(yōu)勢，中醫(yī)中藥偏重于改善機體的整體機能，而西醫(yī)西藥則偏重于針對疾病局部病理改變進行治療，臨床上應(yīng)注意中醫(yī)和西醫(yī)相互補充，注重全身與局部相結(jié)合。余師指出臨床上有一些患者，經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查、檢驗發(fā)現(xiàn)已有嚴重的微觀病理變化，而其臨床表現(xiàn)卻較為輕微，有時甚至無任何異常臨床癥狀，此時中醫(yī)很難辨證，稍有疏忽會延誤疾病診治。因此，要借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進的檢測手段，對疾病微觀病理變化有較為全面的了解，從而做到宏觀與微觀相結(jié)合，識病與辨證互參。例如治療老年人肺部感染，既要明確所感染的細菌類型，又要結(jié)合中醫(yī)臨床四診合參，全面辨證論治，是肺熱壅盛證，還是熱毒內(nèi)壅證，或是虛實夾雜等，若一味用清熱解毒類中藥，或只針對細菌感染運用抗生素治療，很難迅速起效，甚至?xí)诱`病情。此時如果針對年老體弱、正氣不足、邪易傷正的生理病理特點，適當(dāng)佐以益氣扶正治療，往往會達到較為明顯的臨床療效。

因此，余師臨證時，強調(diào)既要掌握中醫(yī)四診，辨中醫(yī)之證，又要運用現(xiàn)代診療技術(shù)和手段，識西醫(yī)之病，要善于取二者之長，擴大中醫(yī)診療的范圍，促進中醫(yī)學(xué)術(shù)的發(fā)展。在臨證中多采用中西互參互補，辨證與辨病相結(jié)合，倡導(dǎo)“識病辨證、治證療病”理念，辨證與辨病相統(tǒng)一，全面認識疾病，運用雙重診斷更有利于確診，正確處方用藥，使中醫(yī)藥辨證論治與西醫(yī)診治有機結(jié)合，方能提高療效。

2.2 善用經(jīng)方，遵古創(chuàng)新：余師深究經(jīng)典，善用經(jīng)方，非常重視古今醫(yī)家學(xué)術(shù)及臨床經(jīng)驗。他學(xué)書而不唯書，深造細研，博采眾長，融合經(jīng)典醫(yī)學(xué)和臨床經(jīng)驗，并在實踐中繼承挖掘，不斷加以創(chuàng)新。余師指出古方是前賢臨證經(jīng)驗的總結(jié)和寶貴遺產(chǎn)，經(jīng)過了長期的臨床驗證，其配伍和劑量均有一定的科學(xué)性，若與病證相符，療效顯著。余師常根據(jù)疾病的病因病機，靈活應(yīng)用適當(dāng)?shù)慕?jīng)方、古方，取得較好的臨床療效。如葛根芩連湯出自張仲景《傷寒論》，一般認為葛根芩連湯適用于太陽病誤下后形成表邪未解，邪熱內(nèi)陷，出現(xiàn)下利、喘、脈促的太陽陽明合病，是治療下利的常用經(jīng)方。余師用本方治療大腸癌術(shù)后腹瀉患者，指出腸癌早期患者其證候特點以濕濁、熱毒、瘀阻等表現(xiàn)為主，而術(shù)后腸道功能失調(diào)，大腸傳化糟粕功能受到影響，腸道濕濁、熱毒、瘀阻不能及時排出，而致大便次數(shù)增多，腹中氣機不暢，出現(xiàn)腹脹腹痛，故用葛根芩連湯加減以清熱解毒，清除腸道積聚濕熱、毒瘀。常用本方加敗醬草、半枝蓮、香茶菜等清熱解毒，用山藥、薏苡仁、茯苓、黨參等健脾化濕類藥物，標(biāo)本同治，療效較佳。

2.3 善抓主癥，分期論治：隨著疾病譜的不斷變化，臨床上疑難重癥逐日增多，有些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療效果不佳，而中西醫(yī)結(jié)合治療往往會有一定效果。中醫(yī)學(xué)認為，危重癥疾病是由多種因素綜合作用的結(jié)果，既可以因于臟腑虛損，亦可因于邪氣亢盛，如心、肝、脾、肺、腎的陰陽氣血虛損，氣滯、血瘀、寒凝、熱結(jié)、痰濁等邪氣的亢盛。一臟或多臟虛損與一種實邪乃至多種實邪合而為病，致使臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，辨證論治繁雜多樣，對臨床治療帶來諸多困難，影響療效。余師在辨證基礎(chǔ)上，善抓主癥，分析病因病機，制定治則治法，處方施藥，療效顯著，體現(xiàn)治病求本原則之“急則治其標(biāo)”的治則。胃腸功能衰竭是一種急危重癥，屬中醫(yī)學(xué)“腑實證”“癥瘕積聚”“痞證”“腹痛”“便秘”等范疇。此病起病急驟，變化多端，病情重，病程久，余師臨床常分早、中、晚期診治[3]，并且針對主要癥狀（主訴），結(jié)合辨證施治。早期多表現(xiàn)為高熱、腹脹腹痛、大便干結(jié)、氣促，甚者神志不清、高熱驚厥，舌質(zhì)紅、舌苔黃厚膩或黃燥，證屬中醫(yī)的“陽明腑實證”，余師抓住腹脹、大便秘結(jié)為早期主要癥狀，常用大承氣湯合四磨飲子加減以通腑泄熱、理氣消導(dǎo)，使腑氣通則邪毒去。中期患者可見口唇紫紺、發(fā)熱、腹痛如刺、大便干結(jié)、胸悶氣促、舌淡紫黯、舌底脈絡(luò)迂曲，脈弦澀或弦細等，證屬熱毒血瘀內(nèi)盛，余師治療主要以活血化瘀兼解熱毒，常用血府逐瘀湯化裁以活血化瘀，兼有熱毒者加用四妙勇安湯清熱解毒化瘀。后期患者長期臥床，食少納差，脾胃失于運化，濕濁內(nèi)生，此時余師治以醒脾健運、利濕化濁，常用香砂六君子湯為主加減治療。整個治療過程，余師抓住各期患者主癥，結(jié)合病機，辨證施治，隨癥加減，獲得較好療效。

2.4 專病專方，用藥靈活：余師在40 多年的臨床診治過程中，集各家治病經(jīng)驗，通過臨床實踐與總結(jié)，逐步形成了一些專方專藥，取得較好的臨床療效。余師認為，每一種疾病發(fā)病機制有所不同，但都有各自最根本的病機所在，因此臨床可以某一方為主加減治療。在處方時，他主張以靈活準(zhǔn)確為原則，以經(jīng)驗用方與辨證用藥相結(jié)合，方從法出，法隨證立，靈活增減。如余師常用專方扶脾益胃飲（由黃芪、茯苓、蒼術(shù)、薏苡仁、豆蔻、半夏、佩蘭等組成），不僅具有改善大腸癌化療后不良反應(yīng)的作用，并能提高患者生活質(zhì)量，延長生存期。余師指出大腸癌患者因手術(shù)引起脾胃氣虛，正氣虛弱，術(shù)后化療藥物更易傷脾胃，脾胃為氣血生化之源，脾主運化，脾胃虛弱，則氣血生化乏源；另外化療藥物引起骨髓抑制也多屬于中醫(yī)氣血虛弱證，因此余師用扶脾益胃方藥來配合化療，諸藥合用，具有健脾和胃、補氣養(yǎng)血之功效，并能增強機體免疫力、調(diào)整胃腸功能。在臨床用藥中，余師常根據(jù)患者不同癥狀隨癥加減，若患者惡心嘔吐明顯，加蘆根、淡竹茹等護胃止吐；若乏力明顯，往往加生曬參、黃精等益氣扶正；若腹瀉明顯，加藿香、地錦草、山藥以醒脾止瀉；紅細胞減少明顯，加阿膠珠、丹參、當(dāng)歸等補血。可見余師不只以專方論治，而是辨證論治，隨癥加減。

2.5 辨識體質(zhì)，治養(yǎng)結(jié)合：余師認為人體疾病與體質(zhì)因素有很大的相關(guān)性，機體體質(zhì)因素與疾病的發(fā)生、證候的性質(zhì)、證候的轉(zhuǎn)歸、治療用藥密切相關(guān)，當(dāng)根據(jù)不同體質(zhì)采用不同的治法。余師指出，辨證時須與辨識體質(zhì)相結(jié)合，掌握患者體質(zhì)特點，抓住疾病本質(zhì)而隨證施治。如在臨床上遇形體肥胖患者，不管患何病，根據(jù)其痰濕體質(zhì)特性，處方用藥適當(dāng)加入祛痰化濕類中藥，如厚樸、陳皮、半夏、荷葉、白芥子等，可提高療效；對于形體偏瘦患者，根據(jù)其陰虛體質(zhì)，用藥時避用辛燥傷陰中藥，適當(dāng)加青蒿、生地、知母、天冬等固護陰津。另外，余師還注重把治病防病與養(yǎng)生密切結(jié)合，共同促進疾病康復(fù)。首先，在臨床診治疾病的同時，余師經(jīng)常告知患者一些與疾病相關(guān)的養(yǎng)生保健知識。余師強調(diào)精神平和，內(nèi)保真氣，氣血和平，可增強其抗邪能力，使正氣存內(nèi)，邪不可犯。同時告知患者須正確認識疾病，保持良好心態(tài)，調(diào)暢情志，醫(yī)患合作共同戰(zhàn)勝疾病。其次，余師倡導(dǎo)“節(jié)制飲食，五味和調(diào)”的養(yǎng)生之道。最后，余師處方用藥謹遵“既病防變”原則。如在治療慢性乙型肝炎、肝癌、黃疸等疾病時，常加用茯苓、白術(shù)、山藥、藿香、佩蘭等健脾化濕中藥，以使脾健而勿令肝克[4]?？傊?，辨體質(zhì)而施治，養(yǎng)生與治療相結(jié)合，是中醫(yī)治未病思想在臨床診治中的體現(xiàn)，同時也體現(xiàn)中醫(yī)治病求本的治則和整體觀的特點，對促進機體康復(fù)、疾病痊愈有顯著協(xié)調(diào)作用。

3 驗方醫(yī)案

3.1 疏肝化瘀方：組成：柴胡、青皮、延胡索各10g，醋鱉甲24g，炒白芍、丹參、雞內(nèi)金各15g，枳殼、香附、郁金、女貞子、墨旱蓮各12g，炙甘草6g。功效：疏肝解郁、活血化瘀，適用于慢性肝炎、慢性胃炎、肋間神經(jīng)痛等屬于肝郁氣滯血瘀者。方中柴胡疏肝解郁；炒白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，緩急斂陰；枳殼、香附、青皮理氣行氣止痛；丹參、郁金行氣活血化瘀；雞內(nèi)金健胃消食；醋鱉甲滋陰潛陽，軟堅散結(jié)；女貞子、墨旱蓮養(yǎng)肝腎之陰，甘草調(diào)和諸藥。全方用藥柔和不傷陰，氣血并重，共奏疏肝解郁、活血化瘀之功效。

屠某，女，52歲。初診日期：2014年8月1日。近20余年患者常感乏力、脅肋脹痛，未予治療。5 年前到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予拉米夫定＋阿德福韋酯抗病毒治療，但患者未正規(guī)服藥，自行停藥。2010 年當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查肝臟超聲示慢性肝病。1 個月前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)予拉米夫定＋阿德福韋酯治療，現(xiàn)為進一步治療至我院就診。現(xiàn)患者自覺疲乏，時有脅肋隱痛，納食一般，二便如常，舌淡紅、苔薄黃，脈沉弦。診為虛勞，辨證為肝氣不舒證。治以疏肝解郁、行氣活血。處方：柴胡10g，炒白芍15g，枳殼12g，炙甘草6g，丹參15g，香附15g，青皮10g，郁金12g，雞內(nèi)金15g，醋鱉甲24g，女貞子12g，墨旱蓮12g。14劑。二診時訴有口干口苦，加夏枯草、焦梔子各10g，清泄肝火。14 劑。三診時訴口苦、脅肋痛緩解，出現(xiàn)腹脹，予以加廣木香、厚樸各10g。14 劑。四診時訴上述癥狀均有改善，繼續(xù)服用上方調(diào)理。

3.2 扶脾益胃飲：組成：黃芪30g，黨參、茯苓、薏苡仁、敗醬草、半枝蓮、白頭翁、香茶菜各15g，重樓12g，蒼術(shù)、豆蔻、半夏、佩蘭各10g。功效：健脾益氣，解毒化濁。多用于大腸癌術(shù)后以及化療后脾胃虛弱者。余師認為，腸癌術(shù)后以及化療后，西醫(yī)基本無特殊治療手段，此時能體現(xiàn)中醫(yī)中藥優(yōu)勢，改善生活質(zhì)量，延長生存期，主張“帶瘤生存”。方中黃芪、黨參、茯苓、薏苡仁、蒼術(shù)健脾化濕以扶正，豆蔻、半夏、佩蘭化濕醒脾，敗醬草、半枝蓮、白頭翁、香茶菜、重樓清熱解毒，祛邪濁外出。

周某，女，61 歲。初診日期：2013 年4 月26 日。患者于2012 年12 月20 日在肛腸外科行“結(jié)腸腫瘤切除術(shù)”，術(shù)后病理提示：（乙狀結(jié)腸）潰瘍型中-低分化腺癌。術(shù)后予FOLFOX 方案化療8 周期。目前患者胃納一般，大便偏稀，無明顯腹脹腹痛，稍感乏力，夜寐安，舌質(zhì)淡紅、苔薄黃，脈沉弦。余師指出患者多以脾胃虛弱為主，患者系大腸癌術(shù)后，腸道受損，加之化療后影響脾胃，脾胃虛弱，不能運化水谷、水濕，胃納欠佳，水濕內(nèi)生，脾胃不能及時升清降濁，則大便偏稀。診為虛勞，辨證為脾氣虛弱，毒邪內(nèi)壅，治以健脾益氣，解毒化濁。處方：黃芪30g，黨參15g，茯苓15g，薏苡仁15g，敗醬草15g，半枝蓮15g，重樓12g，炒黃芩10g，山藥15g，蘇梗12g，地錦草15g，白頭翁15g，香茶菜15g，炒黃連9g，雞內(nèi)金10g。14 劑。二診患者訴乏力較前改善，便溏仍存，故加芡實、金櫻子各15g 收斂止瀉。14 劑。三診時患者訴乏力改善，大便成形，繼服上方調(diào)理。

3.3 消脂湯：組成：丹參、葛根、焦山楂、瓜蔞皮、絞股藍、太子參、茯苓、山藥、薏苡仁各15g，延胡索、澤瀉各12g。功效：健脾化濕，活血消脂。適用于高脂血癥。余師認為飲食不節(jié)、壓力過大、過逸少勞是造成高脂血癥的病因，其病理基礎(chǔ)是肝、脾、腎功能失調(diào)；肝失疏泄，脾失運化，腎失溫煦，致使清陽不升，濁陰不降，水濕、痰濁、瘀血內(nèi)生，病理產(chǎn)物脂濁滯留血脈，是本病的基本病理機制。方中太子參、茯苓、山藥、薏苡仁健脾化濕，丹參、葛根、焦山楂、瓜蔞皮、絞股藍合用以活血化瘀，延胡索、澤瀉行氣利濕。

王某，男，74 歲。初診日期：2014 年3 月26 日。反復(fù)乏力，偶有胸悶，頭暈，胃納可，二便無殊，形體肥胖，舌淡紅、苔薄黃膩，脈沉弦。患者既往有高脂血癥、高血壓、高尿酸血癥。診為濕阻，辨證為濕阻血瘀，治以化濕活血。處方：丹參15g，葛根15g，瓜蔞皮15g，焦山楂15g，絞股藍15g，靈芝15g，太子參15g，五味子15g，延胡索15g，澤瀉15g，茯苓15g，山藥15g，薏苡仁15g。14劑。二診自訴胸悶改善，頭暈仍存，加紅景天15g 增加益氣活血之效。三診時自訴胸悶消失，頭暈較前緩解，體質(zhì)量下降約2kg，但時有口干癥狀，加麥冬15g養(yǎng)陰生津。14 劑。四診時訴不適癥狀基本消失，體質(zhì)量又下降1kg，繼續(xù)服用上方調(diào)理。