付靖楠,周 黎

乙狀結(jié)腸癌是一種臨床常見的消化道惡性腫瘤,具體病因尚不明確,可能與飲食、慢性炎癥、遺傳、癌前病變等因素有關(guān),發(fā)病部位多在左半結(jié)腸的降結(jié)腸與直腸之間[1]。早期患者無明顯癥狀,嚴(yán)重時(shí)常引起腹痛、排便異常、腹部腫塊等癥狀。目前,乙狀結(jié)腸癌治療多采用根治性手術(shù)為主的綜合性治療,預(yù)后較好,5年生存期可達(dá)90%以上。乙狀結(jié)腸癌根治的手術(shù)方式是根據(jù)腫瘤的大小、浸潤(rùn)深度及腫瘤的具體位置而定,術(shù)式可分為腹腔鏡和傳統(tǒng)開腹兩種。傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有手術(shù)徹底,操作視野好等優(yōu)勢(shì),但由于切口較大,對(duì)患者機(jī)體損傷較大,術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。腹腔鏡手術(shù)雖然切口微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快,但由于操作靈活性較差,故手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),還存在發(fā)生氣腹相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[2,3]。本研究通過對(duì)比腹腔鏡和開腹手術(shù)治療乙狀結(jié)腸癌的效果,旨在為臨床選擇術(shù)式提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2016-06至2023-06在我中心特勤急救外科行手術(shù)治療的50例乙狀結(jié)腸癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡大于18歲;(2)均經(jīng)病理學(xué)檢查確診,符合國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范》中乙狀結(jié)腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];(3)既往無腹部手術(shù)病史;(4)術(shù)前未接受新輔助放化療、免疫治療、分子靶向治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者或患者家屬拒絕參加本臨床研究;(2)患者原發(fā)腫瘤為非乙狀結(jié)腸癌;(3)合并其他基礎(chǔ)疾病或生命體征不穩(wěn)定無法耐受手術(shù);(4)腫瘤分期較晚,無法行根治性切除術(shù)。按患者選擇術(shù)式不同分為觀察組與對(duì)照組,每組25例?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?本研究獲得武警特色醫(yī)學(xué)中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批準(zhǔn)文號(hào):2023-0021)。

兩組患者入院時(shí)一般情況、飲酒史、吸煙史、貧血情況、腫瘤分期及癌胚抗原情況等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1),具有可比性。

表1 兩組乙狀結(jié)腸癌患者入院時(shí)基本臨床資料對(duì)比

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前3 d給予流食,術(shù)前 24 h口服硫酸鎂或復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散導(dǎo)瀉,術(shù)前12 h禁食水,并進(jìn)行清潔灌腸。

1.2.2 手術(shù)方法 (1)對(duì)照組:采用常規(guī)開腹乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)。患者取截石位,常規(guī)消毒鋪巾,氣管插管全身麻醉,于左下腹旁正中作10～15 cm縱切口,切開腹壁、腹膜,鈍性分離結(jié)腸系膜,探查腫瘤位置、浸潤(rùn)程度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。結(jié)扎并切斷乙狀結(jié)腸動(dòng)靜脈,于沿降結(jié)腸旁溝剪開腹膜,完整游離乙狀結(jié)腸,上至降結(jié)腸,下至直腸-乙狀結(jié)腸交界處,完整切除包含腫瘤在內(nèi)的乙狀結(jié)腸及其系膜,清掃腸系膜及血管根部淋巴結(jié),將降結(jié)腸斷端拉至盆腔,與直腸上端進(jìn)行吻合。沖洗腹腔,縫合切口,放置腹腔引流管,術(shù)后常規(guī)抗感染、補(bǔ)液及對(duì)癥治療。(2)觀察組:采用腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)。體位和麻醉方法同對(duì)照組,于臍部下緣作1cm 切口,建立氣腹,壓力12 mmHg,置入1 cm的 Trocar 作為觀察孔。于肚臍右側(cè)腹直肌外緣作1 cm 切口為主操作孔,于左、右鎖骨中線肋緣下交叉點(diǎn)處分別戳孔作為輔助操作孔,置入Trocar和手術(shù)相關(guān)器械。經(jīng)觀察孔置入腹腔鏡探查肝脾、盆腔有無腫瘤轉(zhuǎn)移,然后探查腫瘤位置、大小及浸潤(rùn)情況。病灶切除范圍和淋巴結(jié)清掃范圍同對(duì)照組,去除氣腹,擴(kuò)大左側(cè)操作孔至4 cm,將切除的腸段套入標(biāo)本袋,經(jīng)此切口取出,用吻合器進(jìn)行消化道吻合。沖洗腹腔,逐層縫合切口,放置腹腔引流管,術(shù)后治療同常規(guī)開腹手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn) (1)收集兩組患者手術(shù)時(shí)間,術(shù)中出血量,術(shù)后下地時(shí)間,術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間并進(jìn)行對(duì)比。(2)采用VSA評(píng)分對(duì)兩組術(shù)后疼痛進(jìn)行評(píng)估。①1～3分:患者輕微的疼痛,在不影響睡眠的情況下可進(jìn)行日常生活;②4～6分:疼痛程度明顯,無法忍受,影響生活及睡眠,需服用鎮(zhèn)痛藥物;③7～10分:疼痛劇烈且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),嚴(yán)重影響睡眠、需要使用鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行治療[5]。(3)按“中國(guó)胃腸腫瘤外科術(shù)后并發(fā)癥診斷登記規(guī)范專家共識(shí)(2018版)”比較兩組術(shù)后常見并發(fā)癥,包括吻合口漏、吻合口出血、腹腔出血、腸梗阻、切口感染等[6-10]。(4)兩組患者術(shù)后24 h抽取腹靜脈血5 ml,離心分離血清,使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定血清腫瘤壞死因子-α (TNF-α)、白細(xì)胞介素-6 (IL-6)、白細(xì)胞介素-1β (IL-1β) ,使用全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞的數(shù)量(ANC)等檢測(cè)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組與對(duì)照組比較,手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng),但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.094)。觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分、下地時(shí)間、排氣時(shí)間及總住院時(shí)間均小于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表2)。

表2 兩組乙狀結(jié)腸癌患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組術(shù)后吻合口漏、吻合口出血、腹腔出血、腸梗阻等并發(fā)癥,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,觀察組術(shù)后未發(fā)生切口感染,對(duì)照組發(fā)生4例切口感染,兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表3)。

表3 兩組乙狀結(jié)腸癌患者術(shù)后24 h相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

表3 兩組乙狀結(jié)腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 (n;%)

2.3 兩組相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)后 24 h觀察組TNF-α、IL-6及IL-1β水平, 白細(xì)胞(WBC)及中性粒細(xì)胞 (ANC)均低于對(duì)照組;兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表3)。

3 討 論

乙狀結(jié)腸癌早期診出率高,及時(shí)采取手術(shù)治療對(duì)患者預(yù)后有重要意義[11]。常規(guī)開腹手術(shù)雖可徹底切除腫瘤,但由于創(chuàng)傷較大,出血量也會(huì)明顯增多,再加上手術(shù)區(qū)域視野受限,因此易損傷盆腔植物神經(jīng),也易出現(xiàn)術(shù)后腸梗阻、吻合口瘺、傷口感染等并發(fā)癥[12,13]。臨床研究發(fā)現(xiàn),腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù),對(duì)患者損傷小,術(shù)中視野清晰,可明顯降低術(shù)中出血量以及植物神經(jīng)受損的風(fēng)險(xiǎn),因而對(duì)機(jī)體損傷較小,更有利于患者胃腸功能的恢復(fù)[14]。因此,根據(jù)患者病情選擇適宜的手術(shù)方式至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示,與對(duì)照組相比,觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組,但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分、下地時(shí)間、排氣時(shí)間、總住院時(shí)間均短于對(duì)照組,說明采用腹腔鏡手術(shù)可明顯降低對(duì)患者的損傷,更有利于患者的恢復(fù)。另外,本研究結(jié)果還顯示:觀察組未發(fā)生切口感染,明顯少于對(duì)照組(4例),表明腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥更少,更有利于患者切口的愈合。

細(xì)胞因子是機(jī)體受到刺激后,體內(nèi)的免疫細(xì)胞和某些非免疫細(xì)胞分泌的一類具有廣泛生物學(xué)活性的小分子蛋白質(zhì)[15],主要包括促炎因子及抑炎因子。正常情況下促炎因子及抑炎因子的分泌量保持平衡,在感染、創(chuàng)傷等因素的刺激下,促炎因子會(huì)大量分泌,過度分泌會(huì)導(dǎo)致炎癥發(fā)生。主要的早期促炎因子有IL-1α、IL-1β、IL-6 、IL-18和TNF-α等。促炎因子水平越高,炎癥反應(yīng)越重,患者預(yù)后越差,病死率越高[16]。當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染時(shí),會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的數(shù)量明顯增多[17]。手術(shù)應(yīng)激也會(huì)引起機(jī)體白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的增多[18]。本研究?jī)山M患者術(shù)后24 h行IL-1β、IL-6和TNF-α檢測(cè)結(jié)果顯示,與對(duì)照組相比,觀察組促炎因子水平明顯減低;觀察組患者術(shù)后24 h的白細(xì)胞數(shù)量與中性粒細(xì)胞絕對(duì)值明顯低于對(duì)照組。說明與常規(guī)開腹手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)可減少創(chuàng)傷及相關(guān)的應(yīng)激反應(yīng),降低炎性指標(biāo)水平,降低術(shù)后感染的發(fā)生率。腹腔鏡可將手術(shù)視野放大,使手術(shù)區(qū)域更加清晰可見,能降低腸道梗阻、吻合口瘺的發(fā)生率,使腹腔內(nèi)臟器、血管、神經(jīng)受損的風(fēng)險(xiǎn)較小[19]。另外,與開腹手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)對(duì)腸道黏膜損傷小,患者術(shù)后可更早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食[20]。但本研究?jī)H評(píng)估了患者術(shù)后24 h促炎因子IL-6、IL-1β及TNF-α的變化,下一步還需對(duì)術(shù)后炎癥發(fā)展期變化進(jìn)行研究。

綜上所述,腹腔鏡手術(shù)治療左半結(jié)腸癌患者較開腹手術(shù)效果顯著,可減少術(shù)中出血量,縮短術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間,減少炎性因子的水平和降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,有利于患者術(shù)后的康復(fù)。