錢(qián)偉強(qiáng)，徐宗佩，王敏，陳瑤，李玉紅，2，3

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥研究院，天津 301617；3.組分中藥國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 301617；4.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203）

高脂血癥，即血脂異常，與糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、胰腺炎等多種疾病關(guān)系密切，嚴(yán)重危害人類(lèi)健康[1]。中醫(yī)學(xué)中對(duì)高脂血癥的病名沒(méi)有明確的定義，但現(xiàn)代醫(yī)者認(rèn)為該病可歸為中醫(yī)“膏”“脂濁”等范疇，且該病的發(fā)病與臟腑功能失常關(guān)系密切，尤以肝、脾、腎為主[2]，其中肝的疏泄功能失常是高脂血癥病機(jī)的關(guān)鍵[3]，從此點(diǎn)探析高脂血癥的病因病機(jī)與治法、方藥，對(duì)該病的防治具有重要意義。臨床研究證明，三葉片具有較好的降脂、降糖作用，該藥來(lái)自張伯禮院士的臨床經(jīng)驗(yàn)方，由桑葉、荷葉、山楂葉、丹參和赤芍等藥物組成，具有化瘀消痞、升清降濁的功效[4]。本文從“肝主疏泄”出發(fā)，探析三葉片降脂作用的理論基礎(chǔ)，以期為該藥治療高脂血癥提供理論依據(jù)。

1 西醫(yī)對(duì)高脂血癥的認(rèn)識(shí)

在西醫(yī)中，高脂血癥一般指血液中的三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）升高和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低，按臨床表現(xiàn)可分為高膽固醇血癥、高脂血癥、混合型高脂血癥和低高密度脂蛋白膽固醇血癥；按病因又可分為原發(fā)性高脂血癥和繼發(fā)性高脂血癥兩種[5]。高脂血癥的發(fā)病主要與遺傳、飲食習(xí)慣及疾病相關(guān)[6]。首先為遺傳因素，載脂蛋白E、脂酶成熟因子1、載脂蛋白C2 等與脂代謝相關(guān)的基因發(fā)生突變均可導(dǎo)致脂蛋白降解酶的活性降低，從而造成脂蛋白結(jié)構(gòu)或受體缺陷，使脂蛋白在體內(nèi)的清除減少或分解代謝減慢或增加脂蛋白的合成，進(jìn)而影響脂肪的吸收，引起原發(fā)性高脂血癥[7]；其次，是飲食習(xí)慣不良，如長(zhǎng)期攝入動(dòng)物脂肪中富含飽和脂肪酸可明顯增加LDL-C 水平，有研究顯示，飽和脂肪的攝入量每增加1%，LDL-C 就可增加0.02～0.04 mmol/L[8]；最后，糖尿病、甲狀腺功能減退癥、阻塞性肝膽疾病、胰腺炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等臨床常見(jiàn)疾病亦是引起高脂血癥的主要病因之一，如胰島素可抑制脂肪組織內(nèi)的脂解過(guò)程，從而控制血液中游離脂肪酸的產(chǎn)生和分泌，而糖尿病患者，由于其血糖升高和胰島素抵抗，造成血液中的脂肪酸分泌增加，導(dǎo)致血脂異常[9]。

高脂血癥一般沒(méi)有明顯的臨床癥狀，常在診斷其他疾病時(shí)發(fā)現(xiàn)，是引發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)鍵因素，尤以LDL-C 升高影響最大[10]。近年來(lái)，隨著人們生活水平的提高，生活、工作壓力的增大，中國(guó)高脂血癥的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且城市的發(fā)病率明顯高于農(nóng)村[11]，對(duì)高脂血癥的防治日漸成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。目前，高脂血癥的主要治療措施包括改變飲食習(xí)慣、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)和藥物治療等，藥物治療包括主要降低膽固醇的他汀類(lèi)藥物和主要降低TG 的貝特類(lèi)藥物等[12]。隨著國(guó)家對(duì)中醫(yī)學(xué)的重視，中醫(yī)治療高脂血癥開(kāi)始成為該病治療的新突破點(diǎn)。中醫(yī)治療該病多從調(diào)節(jié)臟腑入手，其中，肝臟在高脂血癥的發(fā)病過(guò)程中起著重要作用，對(duì)肝臟功能的調(diào)節(jié)對(duì)治療高脂血癥至關(guān)重要[13]。

2 “肝主疏泄”的內(nèi)涵

在中醫(yī)中，“疏泄” 一詞源于《素問(wèn)·五常政大論》“發(fā)生之紀(jì)，是謂啟陳。土疏泄，蒼氣達(dá)”。此“土疏泄，蒼氣達(dá)”，即是對(duì)歲木太過(guò)的“發(fā)生之紀(jì)”的物候反應(yīng)的一種概括?！案沃魇栊埂?的理論可追溯到《禮記·月令》“孟春之月……其器疏以達(dá)……盛德在木”。這是古人應(yīng)用陰陽(yáng)五行來(lái)歸納天地萬(wàn)物的體現(xiàn)，蘊(yùn)涵著春木舒暢、條達(dá)的思想。而將“肝主疏泄”作為肝的正常生理功能來(lái)看，其理論亦源于《素問(wèn)·五常政大論》言“木曰敷和……敷和之紀(jì)，木德周行，陽(yáng)舒陰布，五化宣平，其氣端，其性隨，其用曲直，其化生榮，其類(lèi)草木，其政發(fā)散，其候溫和，其令風(fēng)，其藏肝，肝其畏清，其主目……其應(yīng)春……其色蒼，其養(yǎng)筋，其病里急支滿，其味酸”，用取象比類(lèi)和推演絡(luò)繹的方法，以木之性類(lèi)比肝之調(diào)達(dá)、疏泄氣機(jī)之象。元代朱丹溪最早提出“司疏泄者肝也”，其受程朱理學(xué)的影響，以“相火”來(lái)象征人的欲求沖動(dòng)，以“疏泄”來(lái)闡釋臨床“郁癥”，正如《格致余論·陽(yáng)有余陰不足論》中所說(shuō)“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也。二者皆有相火，而其系上屬于心。心，君火也，為物所感則易動(dòng)。心動(dòng)則相火亦動(dòng)，動(dòng)則精自走，相火翕然而起，雖不交會(huì)，亦暗流而疏泄矣。”這里表明朱丹溪對(duì)“肝司疏泄”的理解不僅指肝對(duì)精液的疏泄功能，又認(rèn)為“疏泄”是相火妄動(dòng)，精血津液遺泄之病機(jī)。明代薛立齋在《內(nèi)科摘要·卷下》中進(jìn)一步肯定了肝主疏泄的功能。晚清時(shí)期，唐容川對(duì)肝主疏泄與血液的生成和運(yùn)行的關(guān)系進(jìn)行闡述，使肝主疏泄的理論趨于完善?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)一般認(rèn)為，“肝主疏泄”是指肝具有疏通、暢達(dá)全身氣機(jī)，進(jìn)而促進(jìn)精、血、津液運(yùn)行輸布、脾胃氣機(jī)的升降、膽汁的分泌排泄以及情志的舒暢的功能[14]。

3 從“肝主疏泄”的生理功能論高脂血癥的病因病機(jī)

肝主疏泄的中心環(huán)節(jié)是調(diào)暢氣機(jī)?！端氖バ脑础ち鶜饨狻吩疲骸案螢槲迮K之賊”。肝氣條達(dá)，則全身氣機(jī)疏通，升降出入運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，從而維持臟腑、經(jīng)絡(luò)、官竅等功能活動(dòng)的正常。若肝疏泄失常，則氣機(jī)失調(diào)，百病由生。中醫(yī)中雖無(wú)“血脂”之名，但一般認(rèn)為“脂”即為“濁”，又可稱(chēng)為“膏”，張介賓對(duì)此解釋道“膏，脂膏也。精液和合為膏，以填補(bǔ)于骨空之中，則為腦為髓，為精為血?！闭J(rèn)為膏脂乃源于水谷，水谷在臟腑的氣化功能下分解成精微物質(zhì)和糟粕，其中，水谷精微即為“清”，糟粕即為“濁”，清者，可化為精血津液濡養(yǎng)臟腑，而濁者，則在臟腑的共同作用下排出體外?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“清陽(yáng)為天，濁陰為地。地氣上為云，天氣下為雨，雨出地氣，云出天氣，故清陽(yáng)出上竅，濁陰走下竅。清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟。清陽(yáng)實(shí)四支，濁陰歸六腑?！敝赋銮?、濁的輸布，依靠的是氣機(jī)的升降出入，正如《素問(wèn)·六微旨大論》所說(shuō)：“非出入則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已，非升降則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。”“升降出入無(wú)器不有”。肝主疏泄，調(diào)控氣機(jī)運(yùn)行，疏泄正常，則升降有序，清濁分明，精血輸布正常；若疏泄失常，則升降無(wú)序，清濁難分，使血液中糟粕淤積，從而導(dǎo)致高脂血癥[15]，此為從“肝主疏泄”的生理功能來(lái)討論高脂血癥病因病機(jī)的基本理論依據(jù)。

3.1 脾胃升降失?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論篇》說(shuō)：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水津四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也。”表明脾胃可促進(jìn)水谷精微運(yùn)化、布散，亦可促進(jìn)血中膏、脂的生成與輸布，與高脂血癥的發(fā)病關(guān)系密切。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，可協(xié)調(diào)脾胃之氣的升降，促進(jìn)脾胃正常納運(yùn)，為飲食消化、水谷精微的吸收和糟粕的排泄創(chuàng)造條件。若疏泄異常，既可影響脾氣升清，又可影響胃氣降濁。脾胃之升清降濁功能失常則血中膏、脂輸布失常，清濁不分，引發(fā)血脂異常?，F(xiàn)代研究表明，中醫(yī)“脾”與腸道菌群關(guān)系密切，一方面，脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，這與微生物學(xué)中腸道菌群參與人體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝、吸收過(guò)程相對(duì)應(yīng)；另一方面，脾在維持腸道菌群穩(wěn)態(tài)方面發(fā)揮重要作用，脾升降失司，則會(huì)導(dǎo)致機(jī)體腸道菌群紊亂，從而出現(xiàn)腹脹、便溏、納呆等癥狀，而腸道菌群失調(diào)又會(huì)進(jìn)一步加重脾功能失常，造成脂質(zhì)吸收異常、炎癥反應(yīng)及血液中代謝產(chǎn)物增加，進(jìn)而引發(fā)冠心病及高脂血癥[16]，而具有清肝作用的方劑可以通過(guò)改善腸道菌群穩(wěn)態(tài)對(duì)脂代謝性疾病產(chǎn)生積極影響[17]，這為肝主疏泄失常導(dǎo)致脾胃升降失常，從而引發(fā)高脂血癥提供了依據(jù)。

3.2 氣滯血瘀、水停 氣為血之帥，氣行則血行，肝失疏泄，氣機(jī)阻滯，血液運(yùn)行不暢，使血液中的膏脂失于轉(zhuǎn)輸和排泄，形成濁瘀，則致血脂代謝異常。此外，飲食失常是高脂血癥的重要病因。《潛齋醫(yī)話》云：“酒肉充腸，必滋穢濁?！惫恃兄疂狃鲇殖Ｅc飲食中的穢濁相結(jié)，兩濁相結(jié)，久而生濕化熱，故血液運(yùn)行不暢而致的血脂失調(diào)常為濕熱夾瘀。津液的生成、輸布和排泄，亦有賴(lài)于氣機(jī)的調(diào)暢，若肝疏泄失司，氣機(jī)不暢，可導(dǎo)致水液代謝失常，使機(jī)體產(chǎn)生痰、飲等病理產(chǎn)物。再者，李中梓在《證治匯補(bǔ)·痰證》中認(rèn)為“脾為生痰之源……脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯隔，聚而成痰?！惫矢问栊挂嗫赏ㄟ^(guò)影響脾胃，進(jìn)而影響水液運(yùn)化，如肝郁脾虛，脾虛則水液無(wú)以運(yùn)化，使清濁難分，亦可生痰?？梢?jiàn)，痰濁內(nèi)阻亦為高脂血癥的主要證型之一?，F(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)[18]，濕熱夾瘀為高脂血癥的主要病機(jī)，治宜清熱化濕，活血祛瘀行氣，而脾虛痰盛為高膽固醇血癥的主要病機(jī)，治宜健脾益氣，降濁祛痰。

3.3 情志不暢《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐?！蔽迮K藏精，精化為氣，氣化為神。若五臟功能失調(diào)，則可出現(xiàn)情志異常的變化。《靈樞·平人絕谷》說(shuō)：“血脈和利，精神乃居。”肝主疏泄，暢達(dá)氣機(jī)，和調(diào)氣血，對(duì)情志活動(dòng)發(fā)揮起調(diào)節(jié)作用。若肝疏泄失常，則會(huì)引起情志異常。由肝失疏泄致情志異常而引發(fā)的血脂失常又可分為兩個(gè)方面：其一，肝氣郁結(jié)，氣郁則血不行，血液運(yùn)行失常則血中膏、脂輸布失常而發(fā)??；其二，肝氣不舒，氣機(jī)郁滯不暢，日久可引起精瘀、津停、血瘀，繼而產(chǎn)生痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物，痰飲、瘀血內(nèi)阻即可導(dǎo)致血中膏、脂輸布障礙而發(fā)病。另外，痰飲、瘀血又可與血中膏濁相結(jié)，加重病情，甚至引發(fā)胸痹、真心痛等危重疾病。因此，現(xiàn)代臨床治療高脂血癥常從“氣機(jī)”論治，在用藥時(shí)常加入芳香行氣之品[19]。高脂血癥是冠心病發(fā)病的重要因素，臨床中發(fā)現(xiàn)，冠心病患者常合并抑郁癥，并伴隨胸脅苦滿、善太息、焦慮等情志癥狀[20]。

3.4 膽汁分泌與排泄失常 膽內(nèi)盛膽汁，古代醫(yī)者認(rèn)為，膽汁是精純、清凈的精微物質(zhì)，稱(chēng)其為“精汁”，故膽素有“中清之府”“清凈之腑”之稱(chēng)[21]。膽汁酸是膽汁的重要成分，有研究證明，膽汁酸為膽固醇代謝提供了一條重要的排泄途徑，一部分膽固醇的分解、代謝是通過(guò)膽汁酸合成實(shí)現(xiàn)的[22]，可見(jiàn)，膽汁在脂肪代謝中起著重要作用。膽汁由肝之精氣化生而成。膽汁的分泌、排泄是在肝氣的疏泄作用下完成的。若肝疏泄失職，會(huì)造成膽汁的分泌與排泄障礙。在中醫(yī)學(xué)中，一方面，膽汁參與食物的消化，若膽汁分泌與排泄失常，則會(huì)導(dǎo)致小腸泌別清濁功能失常，清濁不分，引發(fā)高脂血癥；另一方面，《素問(wèn)·靈蘭秘典論》云：“膽者，中正之官，決斷出焉。”可見(jiàn)，肝膽之氣條暢，則果敢明斷，人情志正常；若肝膽之氣不暢，致肝膽氣虛或肝膽氣郁，則人情志失常，或致“瘀”或因瘀生痰、化火，均會(huì)導(dǎo)致血脂異常?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，中藥可通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群、抑制膽鹽水解酶（BSH）活性、提高?；铅?鼠膽酸（T-β-MCA） 水平，進(jìn)而抑制腸道法尼醇X 受體（FXR）、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子15（FGF15），使膽汁酸合成增加，降低TC，發(fā)揮降脂作用[23]。

4 從肝主疏泄的機(jī)制論三葉片與肝主疏泄的相關(guān)性

4.1 肝主疏泄功能正常的機(jī)制 由上述可知，肝主疏泄在高脂血癥的發(fā)病過(guò)程中起著關(guān)鍵的作用，故肝主疏泄作用正常，則血脂正常代謝。在中醫(yī)學(xué)中，肝主疏泄功能是否正常，主要取決于兩個(gè)方面[24]：首先，在于肝臟本身，這又體現(xiàn)在兩個(gè)方面：其一，肝之疏泄作用與肝氣主升、主動(dòng)、喜條達(dá)而惡抑郁之生理特性密切相關(guān)。其二，肝之精血陰液可濡養(yǎng)肝體，以助肝用，肝之陽(yáng)氣可溫養(yǎng)肝體以促肝用，陰陽(yáng)和諧，肝體柔和而升，氣機(jī)條達(dá)，故肝疏泄功能正常還賴(lài)其精氣血陰陽(yáng)的充盛協(xié)調(diào)。因此，從肝臟本身來(lái)看，維持其疏泄功能正常，一則要調(diào)節(jié)肝氣，使氣機(jī)條達(dá)；二則要保持肝之精血陰陽(yáng)的協(xié)調(diào)，使肝有所養(yǎng)。其次，《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》云：“五臟相通?！惫矢问栊怪δ懿粌H依賴(lài)本臟精氣血陰陽(yáng)的和諧以溫養(yǎng)、滋潤(rùn)，也需要心血充盈暢行以養(yǎng)肝體、肺之肅降以防肝之升發(fā)過(guò)度、脾之運(yùn)化以生精氣血津液而榮肝、肝腎之陰陽(yáng)的互滋互制等?？梢?jiàn)，若要維持肝之疏泄正常，不僅要調(diào)養(yǎng)肝臟本身，更要兼顧他臟，這也符合中醫(yī)“整體觀”的要求。本文認(rèn)為三葉片的降脂作用與肝主疏泄功能密切相關(guān)，故將從肝主疏泄的機(jī)制探討三葉片與肝主疏泄的相關(guān)性。

4.2 三葉片可調(diào)肝、護(hù)肝 三葉片由湯劑變化而來(lái)，其原方主要由桑葉、荷葉、山楂葉、丹參和赤芍等藥物組成。在中醫(yī)學(xué)中，桑葉，性味苦寒，歸肺、肝經(jīng)，既可平抑肝陽(yáng)，又可清肝明目。平降肝陽(yáng)，可治療由肝陽(yáng)上亢而致的頭痛、眩暈等癥，應(yīng)用時(shí)常配菊花、石決明、白芍等藥物。清肝明目，可清泄肝熱，故又常用于治療由風(fēng)熱上攻、肝火上炎所致的目赤、澀痛、多淚等癥，常配伍菊花、蟬蛻、夏菇草等藥物[25]；荷葉，性味苦、平，歸肝、脾、胃經(jīng)，《本草從新》描述荷葉為“升散消耗”，《滇南本草》又提到荷葉可“上清頭目之風(fēng)熱，止眩暈，清痰，泄氣，止嘔，頭悶疼”，可見(jiàn)，荷葉具有升發(fā)肝陽(yáng)，清利頭目的作用，臨床常與升麻、蒼術(shù)相配，共奏清泄上焦痰濁之功[26]；山楂葉，味酸，性平，歸肝經(jīng)，可入肝經(jīng)血分，臨床常與川芎、桃仁同用，以通行肝之氣血，起活血祛瘀之功[27]；丹參，苦、微寒，歸心、心包、肝經(jīng)，女子以肝為先天，故本品常與川芎、當(dāng)歸、益母草同用以活血調(diào)經(jīng)、祛瘀止痛，治療由肝之氣血津液失常而致的月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、痛經(jīng)等癥；赤芍，歸肝經(jīng)，性味苦、微寒，亦可入肝經(jīng)血分，一則善清肝火，泄郁熱，常與水牛角、牡丹皮、生地黃相配，治療溫毒發(fā)斑之證，又可與荊芥、薄荷相配，治療由肝經(jīng)風(fēng)熱而致的目赤腫痛、羞明多眵之癥；二則可散肝郁，止脅痛，常與柴胡、牡丹皮同用[28]。由上述可見(jiàn)，在中醫(yī)學(xué)中，三葉片中的藥物，均可歸肝經(jīng)，性味多苦寒，或善調(diào)節(jié)肝陽(yáng)，清肝明目，或善入肝經(jīng)血分，條達(dá)肝之氣血津液，清肝熱、散肝郁，諸藥相和，共起調(diào)肝、護(hù)肝之功，以保持肝疏泄功能正常。

現(xiàn)代研究亦證明三葉片中的藥物有調(diào)肝、護(hù)肝之功。桑葉生物堿是桑葉的重要化學(xué)成分之一，實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，桑葉生物堿既可以通過(guò)改善肝臟氧化應(yīng)激和抑制炎癥反應(yīng)，起到改善小鼠酒精性肝損傷的作用[29]，又對(duì)小鼠糖脂代謝異常及肝損傷具有改善作用，且呈現(xiàn)出較明顯的劑量依賴(lài)性[30]。荷葉是荷葉調(diào)脂疏肝湯的重要組成藥物，有研究發(fā)現(xiàn)[31]，在聯(lián)合應(yīng)用胰高血糖素樣肽的基礎(chǔ)上，荷葉調(diào)脂疏肝湯能調(diào)節(jié)血糖、血脂，抑制胰島素抵抗，改善肝功能，對(duì)糖耐受異常且非酒精性脂肪肝患者具有治療作用，且安全性高。山楂葉黃酮是山楂葉中的重要化學(xué)成分，實(shí)驗(yàn)證明，山楂葉黃酮不僅可以下調(diào)羥甲基戊二酰輔酶A 還原酶表達(dá)水平，減少膽固醇合成，并上調(diào)低密度脂蛋白受體表達(dá)，促進(jìn)膽固醇代謝，進(jìn)而降低高脂血癥模型小鼠的血脂水平，改善肝脂肪病變[32]，還可以顯著降低非酒精性脂肪性肝患者肝細(xì)胞中的丙二醛含量，提高肝細(xì)胞超氧化物歧化酶、過(guò)氧化氫酶活力以延緩或阻止非酒精性脂肪性肝病的惡化[33]。丹參中包含丹參酮ⅡA，現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，丹參酮ⅡA 中有多個(gè)直接靶向自身免疫性肝炎有關(guān)信號(hào)通路的有效基因靶點(diǎn)，提示丹參酮ⅡA 可改善自身免疫性肝炎小鼠肝臟的炎癥反應(yīng)，且其機(jī)制可能與丹參酮ⅡA 能調(diào)節(jié)磷脂酰肌醇3 激酶（PI3K）-蛋白激酶B（AKT）信號(hào)通路有關(guān)[34]?，F(xiàn)代研究證明赤芍同樣具有保肝之功，將其與黃芩按照4∶1 的比例相配，對(duì)化學(xué)藥物導(dǎo)致的肝損傷有較好的緩解作用，其機(jī)制可能與黃芩、赤芍可抑制Toll樣受體4（TLR4）/ 髓樣分化因子（MyD88）/核因子-κB（NF-κB）和PI3K/AKT/哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）信號(hào)通路表達(dá)，從而抑制肝纖維化的發(fā)展有關(guān)[35]。

4.3 三葉片可兼顧他臟 由上述可知，除肝經(jīng)外，桑葉亦歸肺經(jīng)，其性苦寒可清瀉肺熱，甘寒可涼潤(rùn)肺燥，臨床常與沙參、貝母相配，用于治療由肺熱或燥熱傷肺的咳嗽，常以咳嗽痰少、色黃而黏稠或干咳、咽癢為癥狀[36]。肺熱得瀉，則肺之宣降功能正常。人體氣機(jī)的正常升降運(yùn)動(dòng)，以肝肺為樞紐，肺宣降正常，可助肝之疏泄，共同調(diào)節(jié)血中之膏、脂的正常代謝。桑葉是當(dāng)歸六黃桑葉湯的重要組成藥物，臨床試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸六黃桑葉湯治療肺結(jié)核的總有效率為91.5%，明顯高于對(duì)照組，且桑葉清潤(rùn)肺燥的功效顯著[37]。

荷葉除歸肝經(jīng)之外，仍歸脾胃經(jīng)，臨床可用于治療因暑濕傷脾而致的脾虛泄瀉，常與陳皮、佩蘭相配。肝主疏泄，脾主運(yùn)化，調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)飲食物的消化、吸收和精微的傳輸。若暑濕蘊(yùn)脾，久而化熱，濕熱可郁蒸肝膽，致脾不運(yùn)化，肝失疏泄，影響消化及轉(zhuǎn)輸功能，血中之膏、脂淤積，引發(fā)高脂血癥。故在夏季服用以干荷葉和大米為原料制成的荷葉粥，具有較好的升清降濁和清暑熱的作用[38]?！侗静萃ㄐ氛f(shuō)：荷葉可“開(kāi)胃消食，止血固精”，正如《素問(wèn)·上古天真論》所言：“腎者，主水，受五臟六腑之精而藏之，”可見(jiàn)，荷葉雖未記載歸腎經(jīng)，但卻有助腎的作用。肝藏血，腎藏精，肝主疏泄，腎主閉藏，肝腎功能正常，可使氣機(jī)調(diào)暢，精血陰液相互滋生，相互轉(zhuǎn)化，腎精不藏，則影響肝之疏泄，使精血津液生成與轉(zhuǎn)化失常，則致血脂代謝異常。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，荷葉與白茅根相配伍，對(duì)由濕熱蘊(yùn)腎而致的眼瞼浮腫、腰酸、乏力等癥狀具有明顯的療效[39]。

除歸肝經(jīng)之外，丹參仍歸心、心包經(jīng)，既能通行血脈，祛瘀止痛，又能活血養(yǎng)血、安神定志除煩。行血祛瘀止痛，常與砂仁、檀香相配，治療血脈瘀阻之胸痹心痛；養(yǎng)血安神常與生地黃、酸棗仁相配，治療血不養(yǎng)心之失眠、心悸，又可與玄參、黃連相配，治療熱邪入心之煩躁不寐[40]。心主血脈，肝主藏血，心主神志，肝主疏泄，心肝配合，可維持血液正常運(yùn)行，血中膏、脂正常代謝。另外，精神情志活動(dòng)均以血為基礎(chǔ)，若心肝之功能失常，則情志失常，又可影響血脂的正常轉(zhuǎn)輸。現(xiàn)代研究也證明，丹參酮ⅡA磺酸鈉可改善膿毒癥小鼠心功能不全的癥狀，且其機(jī)制可能與誘導(dǎo)自噬機(jī)制有關(guān)[41]。由上述可見(jiàn)，三葉片中的藥物不僅可以作用于肝臟以調(diào)肝、護(hù)肝，又可兼顧他臟，宣肺、養(yǎng)心、運(yùn)脾、固腎以助肝之疏泄功能正常，維持脂質(zhì)正常代謝。

5 三葉片降脂作用的現(xiàn)代研究依據(jù)

現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究證明，三葉片的活性成分中，連接靶點(diǎn)數(shù)目最多的是β-谷甾醇和豆甾醇[42]，豆甾醇是一種結(jié)構(gòu)與膽固醇類(lèi)似的植物甾醇，在人體內(nèi)可通過(guò)影響低密度脂蛋白來(lái)調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝[43]。有學(xué)者對(duì)三葉片降低高脂小鼠血脂的機(jī)制進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)三葉片的降脂作用是通過(guò)影響載脂蛋白A5來(lái)實(shí)現(xiàn)的[44]。實(shí)驗(yàn)研究亦發(fā)現(xiàn)，三葉片不僅能降低C57BL/6N 小鼠血清中的TC 含量及肌酸激酶同工酶（CK-MB）活力，從而改善由高脂飲食引發(fā)的肥胖小鼠模型的心臟病理學(xué)改變[45]，還可以降低高脂飲食大鼠模型血清中的TG、TC 及葡萄糖含量，從而改善由高脂飲食引發(fā)的肝脂肪變性[46]。高脂血癥常與糖尿病并發(fā)，研究發(fā)現(xiàn)三葉片可通過(guò)肝臟中的Janus激酶（JAK）/信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)子和轉(zhuǎn)錄激活子（STAT）信號(hào)通路來(lái)調(diào)節(jié)脂質(zhì)相關(guān)代謝物，從而改善與肥胖相關(guān)的2 型糖尿病的癥狀[47]。三葉片中的芍藥苷、荷葉堿、蘆丁和金絲桃苷均是中藥中具有降脂、降糖作用的代表性化學(xué)成分，有研究采用超高效液相色譜法（UPLC）法測(cè)定三葉片中這4 種成分的含量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這4 種化學(xué)成分可在人體內(nèi)同時(shí)發(fā)揮藥效，并有協(xié)同增效的作用，且發(fā)現(xiàn)每日服藥3 次的受試者的血藥濃度更穩(wěn)定[48]。

6 總結(jié)與展望

綜上所述，肝主疏泄功能與高脂血癥的病因病機(jī)密切相關(guān)；三葉片中的藥物均可通過(guò)調(diào)肝、護(hù)肝并兼顧調(diào)養(yǎng)他臟，從而維持肝主疏泄功能正常；且現(xiàn)代研究表明，三葉片具有較好的降脂作用。本研究為三葉片應(yīng)用于臨床提供了理論依據(jù)，為高脂血癥的治療拓寬了思路，為中醫(yī)理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐奠定了理論基礎(chǔ)。但本研究?jī)H限于理論探析，后期應(yīng)加大實(shí)驗(yàn)與臨床研究，為三葉片的臨床應(yīng)用提供更多強(qiáng)有力的證據(jù)。