李洪翠 李連會 楊韶華

慢性萎縮性胃炎(Chronic atrophic gastritis,CAG) 是一種消化系統(tǒng)常見的難治性疾病,臨床常無特異性消化系統(tǒng)癥狀,主要以病理標本中出現(xiàn)胃黏膜固有腺體的減少為特點,屬于一種癌前疾病,常常伴發(fā)腸上皮化生、上皮內(nèi)瘤變等癌前病變,與胃癌的發(fā)生有密切關(guān)系[1]。由于CAG易伴發(fā)癌前病變的特點,加之人們的健康意識不斷提高,“談萎色變”越來越普遍化,嚴重影響人民的健康追求,增加社會經(jīng)濟負擔(dān),加重人們的焦慮抑郁情緒[2]。

楊韶華教授,山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬濟寧市中醫(yī)院脾胃病科主任,主任醫(yī)師,山東中醫(yī)藥大學(xué)兼職教授,濟寧醫(yī)學(xué)院兼職教授,濟寧市首批知名專家、濟寧市名中醫(yī),山東省中醫(yī)藥學(xué)會肝病專業(yè)委員會常委,山東省中醫(yī)藥學(xué)會中西醫(yī)結(jié)合肝病、消化病、脾胃病專業(yè)委員會委員,濟寧市亞健康管理協(xié)會消化病專業(yè)委員會名譽主任委員,濟寧市中醫(yī)藥學(xué)會肝病專業(yè)委員會副主任委員、脾胃病專業(yè)委員會副主任委員,濟寧市醫(yī)學(xué)會消化病專業(yè)副主任委員,國醫(yī)大師唐祖宣教授弟子。楊韶華教授從醫(yī)30余年,臨床經(jīng)驗豐富,擅長治療慢性萎縮性胃炎等脾胃系統(tǒng)疾病,筆者跟隨楊韶華教授學(xué)習(xí),受益匪淺。茲就楊韶華教授從肝論治慢性萎縮性胃炎的思想與經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 肝與脾胃的生理病理關(guān)系

肝與脾胃在生理上密切相關(guān),病理上相互影響?！端貑枴れ`蘭秘典論》說:“肝者,將軍之官,謀慮出焉”,《格致余論·陽有余陰不足論》提出:“主閉藏者腎也,司疏泄者肝也”,《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》有肝“體陰而用陽”之說,說明肝為剛臟,其性是主升主動,喜條達而惡抑郁。《素問·寶命全形論》云:“土得木而達”,《石室秘錄·五臟生克》強調(diào):“肝,克土也……然而肝木未嘗不能生土,土得木以疏通,則土有生氣矣”,即謂土之宣達全賴肝木之升發(fā)疏泄。肝疏泄有權(quán),氣機調(diào)暢,脾胃升降有司,膽汁疏利,輸于腸道,則水谷精微充足,氣血生化有源,機體得以濡養(yǎng)?！端貑枴ちo大論》說:“木郁之發(fā),民病胃脘當(dāng)心而痛”,《證治準繩·胃脘痛》指出:“惟肝木之相乘者尤甚,胃脘當(dāng)心為痛,上支兩脅,飲食不下”,肝木乘克脾土,橫逆脾胃,脾失升清,胃失和降,則又生出“清氣在下,則生飧泄,濁氣在上,則生月真脹”之候。反之,脾失健運,也可影響肝失疏泄,導(dǎo)致“土壅木郁”之證。

2 肝在慢性萎縮性胃炎發(fā)病中作用

中醫(yī)多根據(jù)其癥狀將慢性萎縮性胃炎歸為“胃脘痛、胃痞、嘈雜、呃逆”等范疇,其病因多與外感六淫、飲食不節(jié)、情志不暢、勞逸不調(diào)、素體脾虛等引起。因肝與脾胃在生理病理上密切相關(guān),故肝在慢性萎縮性胃炎的發(fā)病中起到重要作用。肝失疏泄,肝氣郁結(jié),作為始動病機,引發(fā)諸多脾胃相關(guān)病機,造成慢性萎縮性胃炎的發(fā)生、發(fā)展,反之慢性萎縮性胃炎的難治性特點,無疑又加重肝失疏泄的程度,可見肝對于脾胃而論,既為始動之臟,又為結(jié)果之臟。概言之,肝與脾胃在慢性萎縮性胃炎的發(fā)生、發(fā)展、演變中,主要表現(xiàn)為氣郁、郁熱、濕熱、氣虛(虛寒)、陰虛(血虛)、血瘀六方面的病機。由于當(dāng)今社會的快速發(fā)展,人們生活節(jié)奏加快,工作、生活、家庭的壓力越來越重,情志因素對慢性萎縮性胃炎的發(fā)病起到越來越重要的作用[3]?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》云:“夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實脾”,《丹溪心法》言:“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉。故人身諸病,多生于郁”,《沈氏尊生書·胃痛》也說:“胃痛……惟肝氣相乘為甚,以木性暴,且正克也”。慢性萎縮性胃炎疾病之初,可由于肝氣郁結(jié),肝失疏泄,脾失升清,胃失和降,造成胃脘脹痛、脅肋脹痛等癥狀?！皻庥杏鄤t為熱”,肝胃氣滯,日久化熱,肝胃郁熱而不達,則造成胃脘灼痛或嘈雜不適、心煩易怒等癥狀,胃鏡下可表現(xiàn)為胃黏膜急性活動性炎性反應(yīng),胃蠕動增快,可伴有膽汁反流[4];“氣不足則為寒”,肝氣橫逆脾胃,日久則脾胃氣虛,運化失司,肝郁脾虛,造成胃脘隱痛、神疲倦怠、四肢無力、四肢不溫等,胃鏡下可表現(xiàn)為胃黏膜色澤呈蒼白或灰白,黏膜變薄,或伴黏膜水腫,黏膜下血管顯露,分泌物稀薄而多,胃蠕動較慢[4];肝失疏泄,脾失健運,水液不歸正化,水反為濕,濕性黏膩,日久化熱,濕熱內(nèi)蘊,則造成胃脘悶痛,身重困倦等,胃鏡下可表現(xiàn)為胃黏膜充血水腫,明顯糜爛,分泌物黏稠混濁[4];“久病多虛”,脾胃健運失司,氣血生化乏源,胃失濡養(yǎng),肝胃陰虛(血虛),則造成胃脘嘈雜、似饑而不欲飲食,口干舌燥等,胃鏡下可表現(xiàn)為黏膜表面粗糙、厚度變薄、質(zhì)地變脆、黏液減少,皺襞呈龜裂樣改變,伴變細或消失或伴黏膜下小血管網(wǎng)顯露[4];《臨證指南醫(yī)案》云:“胃痛久而屢發(fā),必有凝痰聚瘀”。久病多瘀、久病入絡(luò)、久病多痰,肝失疏泄,氣血運行失暢,胃絡(luò)瘀阻,則造成胃脘疼痛、痛有定處,面色暗滯等癥狀,胃鏡下可表現(xiàn)為胃黏膜呈顆粒增生或結(jié)節(jié)狀,伴出血點,分泌物呈灰白或褐色,可透見黏膜下暗紅色血管網(wǎng)[4]。

3 辨證分型從肝論治慢性萎縮性胃炎

楊韶華教授從肝論治慢性萎縮性胃炎按虛實辨治,病初正氣尚盛,多為實證,隨著病程發(fā)展,正氣漸虛,多為虛實夾雜,病程后期多以虛證為主。楊韶華教授認為,慢性萎縮性胃炎虛實夾雜證較單純,實證、虛證更為常見。按虛實辨治,其中實證包括肝胃不和證、肝胃郁熱證,虛實夾雜證包括肝郁脾虛證、肝郁絡(luò)阻證,虛證包括肝胃陰(血)虛證,具體辨證論治如下。

3.1 肝胃不和證臨床常表現(xiàn)為胃脘脹滿疼痛,噯氣,脅肋脹滿,胸悶嘆息,且癥狀隨情緒變動而誘發(fā)或加重,舌苔薄白,脈弦。治則以疏肝理氣和胃為主,常用方劑為柴胡疏肝散加減,選藥多為柴胡、白芍、枳殼、川芎、陳皮、香附、佛手、香櫞、炙甘草等。如伴有惡心、嘔吐等胃氣上逆之癥,則可加姜半夏、丁香、柿蒂等降逆之品。

3.2 肝胃郁熱證臨床常表現(xiàn)為胃脘灼熱疼痛,嘈雜,煩躁易怒,兩脅脹急,口干口苦,舌質(zhì)紅苔黃,脈弦或弦數(shù)。治則以疏肝行氣瀉熱為主,常用方劑為化肝煎加減,選藥多為柴胡、赤芍、青皮、龍膽草、黃連、吳茱萸、梔子、甘草等。若合并濕熱之象,癥見胃脘、腹部痞滿,身重困倦,舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)等,治則以疏肝行氣、清熱化濕為主,常用方劑為化肝煎合黃連溫膽湯加減,選藥則加用竹茹、黃芩、滑石、木通、石菖蒲、法半夏、茯苓等清熱化濕、芳香醒脾之品。

3.3 肝郁脾虛證臨床常表現(xiàn)為胃脘隱痛或脹滿,飲食不慎則加重,脅肋脹悶不適,乏力氣短,納呆食少,四肢不溫,大便稀溏,舌淡或有齒印,苔薄白,脈弱。治則以疏肝理氣健脾為主,常用方劑為逍遙散加減,選藥多為柴胡、白芍、當(dāng)歸、茯苓、麩炒白術(shù)、生姜、薄荷、黨參、黃精、炙甘草等。若病程日久,則虛寒象顯,則見胃痛隱隱,綿綿不休,喜溫喜按等癥狀,治則以疏肝健脾,兼以溫中,常用方劑為逍遙散合黃芪建中湯加減,選藥則多加黃芪、桂枝、干姜、蓽茇、蓽澄茄等溫中健脾之品。

3.4 肝郁絡(luò)阻證臨床常表現(xiàn)為兩脅脹滿,甚或刺痛,胃脘疼痛,痛所固定且拒按,面色晦暗,或有黑便,胸悶氣短,乏力納差,舌質(zhì)暗紅或有瘀點、瘀斑,脈弦澀。治則以疏肝健脾、活血通絡(luò),常用方劑為經(jīng)驗方疏肝活血方加減,選藥多為柴胡、白芍、炙黃芪、郁金、白術(shù)、黨參、砂仁、三七、升麻、木香、延胡索、陳皮、丹參、蒲黃、五靈脂、炙甘草等。結(jié)合現(xiàn)代胃鏡及病理學(xué),若伴有不典型增生或腸化生,則加用三棱、莪術(shù)、白花蛇舌草、藤梨根、仙鶴草等散結(jié)抗癌之品。

3.5 肝胃陰(血)虛證臨床常表現(xiàn)為脅痛目澀,眩暈耳鳴,五心煩熱,虛煩失眠,口燥咽干,胃脘灼痛,嘈雜似饑而不欲食,大便干結(jié),舌紅少津或有裂紋,苔少或無,脈細或數(shù),治則以養(yǎng)血柔肝、養(yǎng)胃益陰為則,常用方劑為一貫煎合沙參麥冬湯加減,選藥多為地黃、北沙參、當(dāng)歸、枸杞子、麥冬、玉竹、天花粉、扁豆、女貞子、墨旱蓮、石斛、生甘草等。若見頭脹頭痛、面紅赤,陰虛陽亢,則可加菊花、牛膝、牡蠣、石決明等平肝潛陽之品。

4 從肝論治慢性萎縮性胃炎臨證要點

楊韶華教授從肝論治慢性萎縮性胃炎,在臨證時常仔細分辨,謹慎用藥,以期扶正不留邪、祛邪不傷正,綜觀之,可歸納為以下幾點。

4.1 疏肝柔肝 疏柔相兼 注重輕清解郁“木曰曲直”,性喜條達,肝氣郁滯作為CAG始動病機之一,疏肝理氣即為常用之法。楊韶華教授強調(diào)疏肝必兼柔肝,“疏”乃疏理肝氣,“柔”乃養(yǎng)護肝陰(血),疏則勿令太過,太過則傷肝之陰血,柔則勿令過于滋膩,過于滋膩則有礙肝氣條達,因此疏肝柔肝既可祛邪又可護正。因絕大部分CAG患者存在焦慮抑郁等心理障礙,且伴隨疾病的發(fā)生發(fā)展,心理癥狀可加重或反復(fù),從而影響預(yù)后轉(zhuǎn)歸[5],因此在疏肝柔肝的同時,注重輕清解郁藥物的應(yīng)用。

臨床處方時疏肝常選用柴胡、香附、川楝子、郁金、八月札等藥,柔肝常選用白芍、當(dāng)歸、生地黃、枸杞子、何首烏等藥,輕清解郁則常選用合歡花、合歡皮、玫瑰花、綠萼梅、佛手花等藥,根據(jù)患者病情,酌情加減用量,以使剛?cè)岵?共奏疏肝柔肝解郁之效。

4.2 疏肝和胃 氣機同調(diào) 注重理氣 破氣疏肝勿忘和胃,肝胃同屬中焦,肝為風(fēng)木之臟,性喜條達而惡抑郁,胃為陽土之臟,性喜潤而惡燥,以降為用。CAG病情反復(fù),常因郁傷肝,肝傷則郁滯更甚,氣機郁滯于中焦,升降失司而致痞滿脹痛。

《素問·六微旨大論》云:“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危”,故對于肝胃氣滯者,肝胃同調(diào),旨在調(diào)節(jié)氣機升降,以使肝從左升、胃從右降。臨證之時,常選用理氣藥如柴胡、青皮、陳皮、香附、川楝子、橘核、生麥芽、枳實、厚樸等隨證加減,且根據(jù)癥狀之輕重,辨證選用理氣藥、破氣藥物,如氣機郁滯不甚,其痞滿脹痛較輕,則選用陳皮、枳殼、佛手、香櫞、甘松等輕清理氣藥物;如氣機郁滯明顯,痞滿脹痛較重,則選用三棱、莪術(shù)、青皮、枳實、大腹皮、厚樸等味重破氣消積藥物;其如肝胃氣郁,甚則氣逆,常伴噯氣、呃逆、吞咽哽咽等癥,則善選用旋覆花、丁香、赭石、龍骨、牡蠣、龍齒等重鎮(zhèn)降逆藥物,但必隨之加用少量生麥芽防重鎮(zhèn)太過,以隨肝升發(fā)之性。

4.3 疏肝健脾 虛實兼顧 注重疏補勿過凡治病勿傷胃氣,久病宜保脾土?！罢龤獯鎯?nèi)、邪不可干”,CAG發(fā)病病機之本在于脾胃虛弱,因此在臨證之時疏肝莫忘健脾。肝氣易郁、脾氣易虛,胃氣易滯,肝宜疏泄,脾宜健運,胃宜和降。

楊韶華教授常囑需注意以下幾點:①疏肝莫過強,疏肝理氣藥物用量不宜大,選藥不宜過于溫燥,用藥時間不宜過長,以防耗傷脾胃之陰津,處方時常選用柴胡、佛手、香櫞、生麥芽等,并配以山藥、黃精之品,且常常中病即止,后期輔以健脾益氣藥物治療;②養(yǎng)胃護胃,CAG雖以胃黏膜萎縮為主,但發(fā)病常伴有胃黏膜水腫充血、糜爛等表現(xiàn),臨床常加用白及、地榆、海螵蛸、煅瓦楞子、浙貝母、白蘞等藥以制酸護胃、促進黏膜愈合,且護胃治療基本貫穿疾病始終;③運脾開胃,脾虛胃弱,健運失職,氣血生化乏源、機體失養(yǎng),因此臨證處方,時時兼顧運脾開胃,選藥常選焦山楂、麩炒麥芽、焦六曲、炒雞內(nèi)金、炒谷芽,或常選用少量莪術(shù)、三棱、雞矢藤等藥以健脾開胃以助脾運。④飲食調(diào)養(yǎng),黃承昊《折肱漫錄》所言:“勿以脾胃熱冷物,勿以脾胃軟硬物,勿以脾胃熟生物”,尤以禁食寒涼生冷、辛辣刺激之品。

4.4 疏肝活血 氣血同調(diào) 注重蟲類藥應(yīng)用肝主疏泄,一身氣機賴肝氣的疏泄調(diào)節(jié),肝郁則氣滯,“氣行則血行,氣滯則血瘀”,且胃為水谷之海,多氣多血之腑,以降為順,病則易氣滯,滯則瘀,故CAG發(fā)病易出現(xiàn)氣滯血瘀、瘀血阻絡(luò)之證。臨床以疏肝活血之法治療,疏肝則理氣行氣、調(diào)理氣機,活血則化瘀通絡(luò)、暢達血運。處方時常需注意養(yǎng)血、破血、通絡(luò)之法的兼顧運用。

據(jù)中醫(yī)辨證論治,并結(jié)合現(xiàn)代電子胃鏡及病理檢查微觀辨證,CAG發(fā)病之初未見胃脘刺痛、舌暗瘀點等瘀血阻絡(luò)之象,宜養(yǎng)血活血,多選用當(dāng)歸、雞血藤、丹參、三七等藥;疾病后期諸證顯著,且胃鏡及病理均提示腸化生或不典型增生時,以破血逐瘀,多選用莪術(shù)、三棱、桃仁、紅花等藥,并常配伍少量延胡索、五靈脂、蒲黃、乳香、沒藥、血竭等活血通絡(luò)止痛藥物。另外,楊韶華教授臨證之時,重視蟲類藥物的使用,尤其在伴有腸化生、不典型增生時,常選用蜈蚣、全蝎、九香蟲、水蛭、僵蠶等入絡(luò)活血散結(jié)之品,以用蟲類藥搜風(fēng)逐邪、止痛抗癌[6]之特效,應(yīng)病情頑固之病機。

4.5 養(yǎng)肝養(yǎng)胃 重養(yǎng)陰血 注重滋補勿膩人身臟腑百骸皆賴氣血之濡潤滋養(yǎng),潤則健,養(yǎng)則旺,其臟腑百骸功能健全。肝為多血少氣之臟,胃為多氣多血之臟,兩者在生理上均表現(xiàn)為多血,其病理應(yīng)少陰血(陰津)虧虛之證,但陰為質(zhì),陽為用,肝為剛臟,體陰而用陽,其用賴陰血的滋養(yǎng)。胃為陽腑,體陽而用陰,以通降為順,喜潤而惡燥,因此其生理特點決定其患病則易有陰血(陰津)虧虛之證。結(jié)合胃鏡表現(xiàn),CAG發(fā)病的自始至終均存在著黏膜的萎縮變薄這一征象,這也提示胃失濡養(yǎng)這一病機存在病程的始終。

楊韶華教授在治療CAG時特別重視陰血(陰津)的養(yǎng)護。秉著“無則兼顧,有則重護”的原則,在治療CAG時始終勿忘生津滋陰養(yǎng)血。主要表現(xiàn)為兩方面:一者在他證辨治之時,少量加用養(yǎng)陰生津養(yǎng)血的藥物如石斛、玉竹、麥冬、沙參、天花粉等藥以防祛邪傷正、理氣傷陰,達到固護津液之功,以治病于未發(fā)之時;一者在津血虧虛之時,重用養(yǎng)陰生津之品,除選用上藥之外,常加用當(dāng)歸、烏梅、地黃、黃精等養(yǎng)血滋陰之品,以扶正御邪,補養(yǎng)陰液,防病之進展。

4.6 疏肝瀉熱 清化痰濕《柳州醫(yī)話》云:“木熱則流脂,斷無肝火盛而無痰者”。肝胃郁熱,疏肝泄熱是為正治,但臨床所見,CAG肝胃郁熱之證,常兼夾痰濕之邪,正如“怪病多由痰作祟”“頑疾多痰”“久病多痰”,這也與CAG病程長、病情反復(fù)、治療困難的特點相符。究其兼夾痰濕之機,乃脾虛為CAG致病之本,且脾為生痰之器,脾虛失運,水谷不歸正化,則聚留而為痰濕。

《丹溪心法》云:“百病中,多有兼痰者世所不知也”,且“痰之為物,隨氣升降,無處不到”,痰濕停于胃則為嘔吐,為嘈雜,為噯氣,為痞滿,為癥瘕積聚。因此疏肝泄熱和胃之時,除選用郁金、茵陳、梔子、預(yù)知子、柴胡、龍膽等清熱泄熱之品,常酌加薏苡仁、茯苓、車前草、土茯苓、綿萆薢、木通、澤瀉等清熱利濕或淡滲利濕之品,且尤喜大量使用生薏苡仁以清熱化痰祛濕,且有抗癌之功[7];在CAG伴發(fā)腸上皮化生、不典型增生等內(nèi)鏡下表現(xiàn)為白色扁平樣隆起時,加用白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、姜黃、僵蠶等散結(jié)化痰之品;并宗“善治痰者,不治痰而治氣,氣順則一身之津液,亦隨氣而順矣”,處方時多配理氣、行氣之品,如陳皮、枳殼、橘核、木香、香附等藥。

5 小結(jié)

楊韶華教授臨證30余年,對于慢性萎縮性胃炎的診治有獨到見解。結(jié)合CAG目前發(fā)病環(huán)境,提出從肝論治慢性萎縮性胃炎,總結(jié)其病機不離氣郁、郁熱、濕熱、氣虛(虛寒)、陰虛(血虛)、血瘀,常辨證分型為肝胃不和、肝胃郁熱、肝郁脾虛、肝郁絡(luò)阻、肝胃陰(血)虛等證,并辨證處方,且常囑臨證注意正邪兼顧,以達扶正不留邪、祛邪不傷正之目的。楊韶華教授從肝論治慢性萎縮性胃炎的思想與經(jīng)驗值得臨床工作者學(xué)習(xí)。