白祥軍,楊 帆

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院創(chuàng)傷外科,急診創(chuàng)傷中心,武漢 430030

我國的現代急診醫(yī)學較傳統學科起步晚,學科的建設周期相對歐美而言較短[1]。1980年10月,原國家衛(wèi)生部正式頒發(fā)首個急救相關文件《關于加強城市急救工作的意見》。1983年,我國第一個院內獨立建制的急診科在北京協和醫(yī)院成立,隨后各大醫(yī)院才相繼開設了急診科,但是受限于發(fā)展早期急診人才匱乏和急救能力欠缺,早期的急診科并未能充分發(fā)揮“先頭兵”的作用。直至1987年,中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會正式成立,這件里程碑式的事件才標志著中國急診1.0時代的正式開啟,進一步明確了急診科主要承擔搶救急危重癥患者的職能和細則。但由于缺少急診專業(yè)隊伍,輪轉式急診醫(yī)師和會診式、中轉站式的運作模式導致綜合救治效率低下,救治成功率難有起色。不過,急診1.0時代初步完成了院前急救、院內急危重癥救治、災害救援、創(chuàng)傷處理等急救服務體系 (emergency medical service system,EMSS)的建立,夯實了此后的發(fā)展基礎[2]。2009年原國家衛(wèi)生部頒布《急診科建設與管理指南(試行)》,從制度上規(guī)范了人員的準入、設備配備及區(qū)域布局,強調急診重癥監(jiān)護病房(emergency intensive care unit,EICU)、急診病房、留觀病房的建設,使急危重癥的序貫救治成為可能,也標志著急診從功能科室向專業(yè)學科的蛻變,開啟了具有中國特色的急診2.0時代。隨后,院前-院內-EICU-專科的急救模式逐步發(fā)展成熟,但是在全國各地域間的發(fā)展卻極度不均衡,急診內科、急診外科、創(chuàng)傷等亞專業(yè)建設尚處于萌芽期,人才隊伍建設、職稱晉升標準還需要政策的扶持,多學科在急診平臺的協作模式及運行機制缺少規(guī)范性文件的指引[3]。直至2017年,全面推進急診急救大平臺建設戰(zhàn)略的提出,標志著急診醫(yī)學的發(fā)展進入3.0時代[4],這也是急診醫(yī)學學科基于網絡和現代科學技術的大數據時代做出的明智決策。 在急診3.0時代,急診科的核心價值觀是以需求、問題、危重度、“時間線”和“時間窗”為導向,強化底線思維,增強預判謀劃,以學科建設為中心,強建急診平臺。以急危重癥程度為核心,以急診患者需求為宗旨,重點做好胸痛、卒中、創(chuàng)傷、危重孕產婦和危重新生兒等關鍵病癥的平臺建設,配齊專業(yè)隊伍,開展流程再造,提供技術支撐,達到“呼叫即急救,上車即入院”,為急危重、創(chuàng)傷等患者提供安全、優(yōu)質、高效的急診醫(yī)護服務,從而提高患者救治效率,節(jié)約救治成本,改善患者預后[5]。

1 建設院前院內一體化高水平急診大平臺

2017年以來,國家多次發(fā)文提出并強調以“五大中心”(胸痛、卒中、創(chuàng)傷、危重孕產婦和危重新生兒)為抓手建設院前院內一體化高水平急診大平臺。優(yōu)化院前急救與院內急診科、院內急診科與其他科室之間協同服務流程,提供醫(yī)療救治綠色通道和一體化綜合救治服務,實現相關專業(yè)統籌協調,打造優(yōu)勢學科群,提升綜合實力。進一步推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展,更好滿足人民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。

1.1建設高水平急診大平臺的意義 (1)完善“五大中心”建設,構建急診大平臺能夠優(yōu)化急救流程、縮短“延遲”:大平臺制定區(qū)域性的急救網絡和標準化救治流程,優(yōu)化臨床路徑,加強院前急救-院內急診銜接,縮短救治“延遲”,挽救那些潛在可避免死亡的患者,以期改善急危重癥患者的預后。(2)推動信息化建設,提供連續(xù)性醫(yī)療服務:大平臺利用信息化與數據庫建設,充分利用數據的臨床研究價值,助力臨床研究,發(fā)現臨床工作中的不足與問題,找到解決問題的思路與方法,提升服務質量。(3)加強多學科協作,提供高效的綜合性救治服務:大平臺以急診科為基地,組建以急診科為核心的多病種、多學科急救團隊,整合多方優(yōu)勢資源、提高協作效率,實現大平臺上的“大合唱”,為患者提供最佳綜合救治方案。提高急診急救隊伍醫(yī)療服務水平,大平臺以急診科為核心,以綜合救治能力提升為目標,建設專業(yè)化、高水平的急診急救隊伍,以更好地滿足當前時代背景下的急危重癥的救治需求。

1.2建設高水平急診大平臺的核心 急診急救大平臺在傳統的急診分區(qū)救治的基礎上進行升級改造,是“一橫”、“一縱”、“一能力”的體系建設:“一橫”指橫向設計,在急診科建立“零通道”、“大紅區(qū)”、“大黃區(qū)”、“移動紅區(qū)”,是硬件設施上的物理融合;“一縱”指縱向設計,建設“急救從呼叫第一時刻開始”的信息化網絡平臺,要求各類急危重癥救治流程上的規(guī)范化與同質化;“一能力”指急診醫(yī)務人員所需具備的能力,不僅包含救治與醫(yī)療服務能力,也包含管理能力、醫(yī)患溝通能力、急診急救知識的運用及普及能力等。

2 建設高水平創(chuàng)傷救治中心

創(chuàng)傷是危害我國青壯年健康的重大問題,是45歲以下人群的第一死因[6]。雖然迄今為止創(chuàng)傷醫(yī)學仍未成為我國臨床醫(yī)學中的三級學科,但是卻成了急診醫(yī)學發(fā)展過程中外科急危重癥類最為主要的時間依賴性疾病,如同心肌梗死需要急診經皮冠狀動脈介入治療一樣,嚴重創(chuàng)傷常常需要外科緊急手術干預方能得到確定性治療。但在發(fā)展早期,除幾所20世紀就建立了創(chuàng)傷專業(yè)隊伍的大學附屬醫(yī)院外,我國各地域的嚴重創(chuàng)傷和多發(fā)傷救治水平參差不齊,全國范圍內的整體創(chuàng)傷綜合救治能力與國際先進水平仍有較大差距,嚴重創(chuàng)傷患者病死率明顯高于歐美發(fā)達國家[7]。為此,國家衛(wèi)健委高度重視創(chuàng)傷救治水平的提高,2018-2021年多次發(fā)文要著力推動創(chuàng)傷救治體系建設,進一步提升創(chuàng)傷救治能力[8]。

由于創(chuàng)傷救治對于時效性和整體性的要求遠遠超越其他急診疾病,尤其需要在短時間內高效整合院前急救體系、急診室、重癥監(jiān)護室、手術室和外科各亞?？漆t(yī)師協同工作,需要迅速調動大量資源。臨床實踐表明,傳統的急診室-外科各?？茣\和分科救治模式不能迅速調動創(chuàng)傷危重癥救治所需的大量資源,已遠遠不能滿足當前的需求。只有整合創(chuàng)傷救治所需的各種資源,建立綜合性創(chuàng)傷救治體系,才有利于提高效率,改善患者預后,最終降低病死率和致殘率[9]。

我國目前的創(chuàng)傷救治模式主要是以下3類[10-11]:(1)由急診/創(chuàng)傷外科主導的一體化綜合救治;(2)多學科合作的創(chuàng)傷團隊救治; (3)專科為主的會診模式。前兩者是目前創(chuàng)傷中心的主流救治模式,其兼?zhèn)洹皣乐貏?chuàng)傷集中病房收治”和“實體化的創(chuàng)傷救治團隊”的特征,但目前缺乏統一的創(chuàng)傷中心建設標準化方案和創(chuàng)傷醫(yī)學的發(fā)展規(guī)劃,可復制性差,難以在同級別醫(yī)院中進行全面推廣。

筆者醫(yī)院1986年成立了急診外科,1990年依托急診外科成立了創(chuàng)傷與重癥監(jiān)護病房(trauma intensive care unit,TICU),并于1993年改名為創(chuàng)傷外科,正式將急診外科與創(chuàng)傷外科合并成為一個獨立的學科,同時接受外科學系和急診科教研室的雙重管理[12]。急診外科成為創(chuàng)傷外科的門診,創(chuàng)傷外科病房則明確了收治范圍,收治多發(fā)傷、復合傷、創(chuàng)傷危重癥和并發(fā)癥等患者。這樣既解決了以往急診外科醫(yī)師專業(yè)不對口、創(chuàng)傷救治效率低下等問題,也明確了急診外科醫(yī)師專業(yè)方向,穩(wěn)定了學科隊伍。筆者醫(yī)院是國內較早開展創(chuàng)傷專業(yè)化救治的醫(yī)療單位之一,經過近30余年的發(fā)展,已實現創(chuàng)傷患者院前-急診室-急診手術室-TICU-創(chuàng)傷外科病房的一體化救治模式,創(chuàng)傷患者救治時間明顯縮短,病死率明顯降低,生存質量顯著提高,醫(yī)療糾紛明顯減少,徹底改變了傳統低質低效的創(chuàng)傷急救模式。此外,筆者科室還承擔了?？粕?、本科生、研究生、七年制、八年制等醫(yī)學生的急診醫(yī)學、創(chuàng)傷與戰(zhàn)傷相關教學任務。重點開展了創(chuàng)傷與外科基本問題的科學研究,多次獲批國、省、市科研課題資助,獲得了國、省、市科技進步二等獎,招收創(chuàng)傷外科專業(yè)碩士、博士以及博士后研究生。在此基礎上,筆者還積極致力于推動湖北省區(qū)域性創(chuàng)傷急救體系的建立,助力提高基層醫(yī)院的創(chuàng)傷救治水平,開展創(chuàng)傷分級救治的推廣[13]。

2.1高水平救治平臺 創(chuàng)傷大平臺建設必須以急診大平臺為依托,以互聯網為基礎,通過大數據與信息化手段,實現院前與院內救治一體化,以創(chuàng)傷外科醫(yī)師為主導,以“時間窗”和“時間軸”為主要質控標準,圍繞創(chuàng)傷“救治鏈”提高患者救治效率,節(jié)約救治成本,改善患者預后。

創(chuàng)傷救治是一個完整的救治鏈,包含了“急救-緊急手術-重癥監(jiān)護-組織修復與重建-康復”全過程,分解和分散均不利于創(chuàng)傷患者的全程治療,重點是急救和重癥監(jiān)護階段,包括及時有效的院前急救,完善的急救設施,外科的多學科能力,重癥醫(yī)學救護能力,緊急止血、減壓等相關急救手術能力,快速的影像、檢驗能力和早期的功能重建與康復介入[14]。高水平創(chuàng)傷救治中心應圍繞創(chuàng)傷救治鏈進行平臺構建,促進院前院內一體化建設,提升各方面創(chuàng)傷救治能力。院前院內一體化建設要求具備配備齊全搶救設備的救護車,將優(yōu)質醫(yī)療資源前移,做到讓醫(yī)師到患者身邊去,抓住創(chuàng)傷救治的黃金時間。輻射能力大的區(qū)域醫(yī)療中心還可以構建空地一體化急救網絡,開展空地一體化救援規(guī)劃。院內急救設施布局要科學合理,急診外科/創(chuàng)傷中心、創(chuàng)傷病房、TICU與手術室之間的空間建設需要整體規(guī)劃,盡量縮短患者的轉運時間。并且院內的創(chuàng)傷復蘇單元要做到急救響應時間<3 min,專職值班醫(yī)師24 h在崗,并且應配備便攜的搶救設施及床邊影像設備以縮短救治時間。

2.2高水平技術能力 創(chuàng)傷患者傷情復雜,急救中涉及的專業(yè)知識和學科較多,除了要以醫(yī)師為中心培養(yǎng)專業(yè)技術能力,還要以患者為中心提高科室整體的綜合素養(yǎng),才能更好地提升對創(chuàng)傷患者的院前院內綜合救治能力。以醫(yī)師為中心的技術能力主要包括臨床醫(yī)師的核心能力培養(yǎng)和創(chuàng)傷醫(yī)師的專業(yè)知識培訓。

臨床醫(yī)師的核心能力包括臨床基本診療能力、醫(yī)師職業(yè)精神與素質、護患溝通能力/團隊合作能力、基本公共衛(wèi)生服務能力和學術科研能力等。創(chuàng)傷?？婆嘤柊▌?chuàng)傷相關專業(yè)知識培訓如高等醫(yī)學教育和中國創(chuàng)傷救治培訓(China trauma care training,CTCT?)等繼續(xù)教育[15];外科全學科培訓3～5年(普通外科1年,骨科、綜合ICU半年,神經外科、心胸外科、泌尿外科、小兒外科、重癥醫(yī)學科等各3個月,放射科與超聲科、口腔與五官科各3個月);以及創(chuàng)傷外科專科化培訓3年(制定創(chuàng)傷外科醫(yī)師培訓計劃,在綜合創(chuàng)傷中心學習或者院內目標科室培訓,積累創(chuàng)傷臨床經驗,重點專注某一方向,達到一專多能)。通過一系列的專業(yè)知識培訓,創(chuàng)傷外科醫(yī)師應掌握常見的侵入性和非侵入性創(chuàng)傷急救技術,控制出血、減壓等緊急手術,持續(xù)腎臟替代治療、體外膜肺氧合等創(chuàng)傷重癥監(jiān)護技術,以及一些常用的專科性技術。

以患者為中心的綜合素養(yǎng)要求醫(yī)師提升自身的處置能力、決策能力、判斷能力和識別能力。做到初次評估緊急不耽誤,再次評估全面不遺漏,損害控制全流程推進。在此基礎上,早期識別并及時有效地控制原發(fā)損傷,采取措施防治繼發(fā)臟器功能損害。同時綜合患者傷情以先進的創(chuàng)傷救治理念和技術進行急診多學科診療,協調溝通人員物資技術等各方面救治因素,為患者提供最適宜的救治方案。

2.3高素質人才隊伍 高素質的人才隊伍需要分層級培養(yǎng),提高創(chuàng)傷醫(yī)師及護理人員各方面的綜合救治能力和水平,打造高水平創(chuàng)傷救治及管理人才隊伍。筆者醫(yī)院創(chuàng)傷中心由創(chuàng)傷高級復蘇團隊和創(chuàng)傷協作團(multi-disciplinary team,MDT)組成。其中7×24 h創(chuàng)傷小組成員固定組團、即刻響應。筆者認為,高素質的人才隊伍不僅要有出色的個人技能,還要有創(chuàng)傷急救的系統性思維,如:黃金1小時理念、創(chuàng)傷領導團隊、創(chuàng)傷核心小組、創(chuàng)傷支持小組及創(chuàng)傷復蘇單元等;此外還應了解創(chuàng)傷管理措施及創(chuàng)傷救治流程,擁有高效的溝通技巧,學會相互尊重等社會醫(yī)學能力。

創(chuàng)傷團隊還應承擔相應的社會職能,例如:突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急第一梯隊;嚴重創(chuàng)傷患者的分級診療與轉運;警醫(yī)聯動,創(chuàng)傷救治網絡信息互通;創(chuàng)傷中心質量控制;創(chuàng)傷法律、法規(guī)或條例;醫(yī)療保險與支付和腦死亡器官捐獻等。

2.4高層次人才培養(yǎng)能力 創(chuàng)傷中心建設與創(chuàng)傷一體化救治均要求有專職的創(chuàng)傷外科醫(yī)師,但現狀是創(chuàng)傷學科和醫(yī)師的發(fā)展仍面臨諸多困難,比如學科定位不清晰、人才流失嚴重、培養(yǎng)周期長且難度大、醫(yī)師從業(yè)因培養(yǎng)周期長而收益不如其他?？漆t(yī)師等。本中心依托于華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院外科學系開展了創(chuàng)傷外科研究方向的碩士、博士研究生培養(yǎng),且目前也開展了創(chuàng)傷外科國家工作站博士后培養(yǎng)。同時還承擔了創(chuàng)傷外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓,創(chuàng)傷外科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓,進修生培訓,基層創(chuàng)傷人員培訓以及對公眾的創(chuàng)傷急救科普教育等教學工作。

筆者建議: (1)明確創(chuàng)傷專業(yè)學科地位,為人才培養(yǎng)提供平臺。醫(yī)院管理層應出臺相關政策給予扶持,完善激勵機制,穩(wěn)定學科隊伍。(2)規(guī)范創(chuàng)傷救治體系,有利于創(chuàng)傷學人才的系統化、規(guī)范化培養(yǎng)。依據地區(qū)創(chuàng)傷救治需求和醫(yī)院軟硬件條件建立分級救治制度,使人才培養(yǎng)更具針對性。(3)建立培訓和考核機制,提高創(chuàng)傷救治人員的專業(yè)能力。制定我國創(chuàng)傷救治指南,推行類似美國高級生命支持訓練課程的培訓項目,設立創(chuàng)傷救治技術等級考試等評價體系。由中國醫(yī)師協會創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會倡導的“中國創(chuàng)傷救治培訓”(CTCT?)自2016年下半年啟動以來,至今已在全國舉辦了290余站,成為國家級創(chuàng)傷中心從業(yè)人員的標準化課程,得到專業(yè)人士的一致認可,創(chuàng)建了創(chuàng)傷救治體系培訓的“中國樣本”。

2.5高水平管理能力 大數據平臺飛速發(fā)展的今天,要充分利用信息化工具提升管理能力:制定學科發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃,分階段實現戰(zhàn)略目標;利用卓越績效管理工具,完善學科制度化、精細化管理;充分利用信息化手段,開展中心質量控制,持續(xù)改進,可持續(xù)發(fā)展。院內接診后,根據“住院號+姓名+身份證號碼”等患者的唯一識別信息,關聯院前-院內患者數據,將院前急救數據導入院內創(chuàng)傷救治專病數據庫,形成全病程鏈條數據。覆蓋急診常見疾病治療場景,通過數據上報、自動采集等方式收集患者數據,對急診病例數據進行分析,建立急診創(chuàng)傷專病領域模型。規(guī)范重點病種救治路徑,實時質控急診急救患者救治流程;通過急診創(chuàng)傷救治相關指標,創(chuàng)傷病房救治效益指標,以及ICU創(chuàng)傷救治相關指標的監(jiān)控分析,信息化助力急診創(chuàng)傷患者精細化管理,通過數據統計分析,全程監(jiān)控院前院內醫(yī)療行為,形成創(chuàng)傷救治全過程的質量控制,進一步分析并不斷改善救治過程質量、結果質量以及救治效率。

2.6高效率運行能力 高效率的運行能力主要包括分為以下3方面:創(chuàng)傷團隊熟悉完整的創(chuàng)傷急救流程,持續(xù)優(yōu)化全流程質控管理;24 h無差異化高效運行能力;創(chuàng)傷團隊建設,追求卓越。

完整的創(chuàng)傷團隊流程:從接收到求救信號開始,記錄患者受傷時間,發(fā)出信息預警,創(chuàng)傷小組組長負責收集信息和發(fā)布指令,接診患者后首先按照“ABCDE”原則進行初次評估,進行了相應緊急處理后按照“AMPLE”原則進行病史收集,然后按照“CRASH PLAN”原則對患者進行再次的全面評估,完善檢查檢驗后通過MDT團隊決定救治決策,創(chuàng)傷外科病房/手術室/介入中心/TICU進行進一步診治。在創(chuàng)傷救治過程中,發(fā)現失血性休克患者,及時啟動出血控制集束化策略,主要包括損害控制復蘇,止血帶、止血敷料及骨盆帶的使用,必要時使用復蘇性主動脈球囊阻斷術,動態(tài)監(jiān)測患者凝血功能,評估是否需要啟用大劑量輸血方案,急診手術或者介入治療等。對創(chuàng)傷急救全流程質控管理的持續(xù)改進要求將急診外科、手術室、TICU和創(chuàng)傷外科病房、康復中心整合成一體化救治體系,由專業(yè)創(chuàng)傷醫(yī)師全程負責患者診療,從而優(yōu)化整體救治理念和綜合救治能力。此舉能夠挽救大量嚴重創(chuàng)傷患者的生命,極大提高救治質量和患者的生存質量。在此基礎上,創(chuàng)傷團隊還應保持24 h的同質化高效運行能力并且創(chuàng)傷團隊成員還應具有追求卓越的思想,不斷提升自身的專業(yè)技能與救治理念,為患者帶來高效穩(wěn)定的救治效果。

綜上所述,以急診“五大中心”建設為抓手構建院前院內一體化高水平急診大平臺,能夠優(yōu)化院前急救與院內急診科、院內急診科與其他科室之間協同服務流程。有利于整合多方優(yōu)勢資源、提高協作效率,實現大平臺上的“共振”,為患者提供最佳的綜合救治方案。創(chuàng)傷一體化已是未來發(fā)展的主流趨勢,建設高水平的創(chuàng)傷中心需要一系列的綜合能力。但是,目前全國普及創(chuàng)傷一體化救治模式也面臨著很多實際問題[16-18]:(1)難以復制性:基層醫(yī)院難以短時間內如此大手筆的投入,不完美、不平衡的投入也是對醫(yī)療資源的一種浪費; (2)綜合協調性:院方還需要協調創(chuàng)傷外科與各專科間的專業(yè)配合和利益矛盾;(3)系統性統籌性:創(chuàng)傷中心應該實現區(qū)域性分級救治,形成一個覆蓋大中城市和鄉(xiāng)鎮(zhèn)各級醫(yī)療機構的救治網絡。上下級協作、轉診與指導達成協議。創(chuàng)傷中心的建設絕不是一蹴而就,短時間內也很難制定一個“金標準”在全國范圍內推行。各地應結合當地的實際情況,建設具有地域特色的急診創(chuàng)傷救治平臺,為今后的進一步發(fā)展打下夯實基礎[8]。

作者貢獻聲明白祥軍:策劃選題、文章審校;楊帆:文章撰寫