戴樂(lè)恒,胡雯,康曉靜

白癜風(fēng)是一種以皮膚白斑為臨床表現(xiàn)的色素性疾病,病程慢性遷延,治療方案及療效與病程分期密切相關(guān)。進(jìn)展期宜用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑控制炎癥;而穩(wěn)定期則可通過(guò)外科治療聯(lián)合光療促進(jìn)復(fù)色。目前進(jìn)展期判斷以白癜風(fēng)疾病活動(dòng)度(VIDA)評(píng)分、臨床特征、同形反應(yīng)、Wood燈檢查結(jié)果為主。隨著皮膚影像診斷工具的普及和對(duì)白癜風(fēng)致病機(jī)制的深入研究,發(fā)現(xiàn)皮膚鏡、反射式共聚焦顯微鏡等影像學(xué)手段及生物標(biāo)記物檢測(cè)可早期診斷、評(píng)估病情活動(dòng)及治療效果,同時(shí)便于患者定期隨訪,及時(shí)了解疾病進(jìn)展,從而有效個(gè)體化治療。

1 皮膚影像學(xué)對(duì)進(jìn)展期白癜風(fēng)診斷及評(píng)估

白癜風(fēng)組織病理表現(xiàn)以表皮黑素細(xì)胞與黑素顆粒不同程度缺失為主,進(jìn)展期皮損邊緣真皮層可見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。Yadav等[1]提出了依據(jù)白癜風(fēng)組織病理表現(xiàn)的評(píng)分方法即:海綿狀水腫、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、基底空泡化細(xì)胞、真皮淋巴細(xì)胞>100個(gè)(×20)、噬黑素細(xì)胞,出現(xiàn)其中一種特征時(shí)對(duì)病情活動(dòng)的敏感性為80%、特異性為67%。因組織病理學(xué)檢查需手術(shù)取材,在進(jìn)展期易激發(fā)同形反應(yīng),故除了與個(gè)別疾病鑒別診斷時(shí),極少對(duì)白癜風(fēng)患者進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。近年,皮膚鏡、反射式共聚焦顯微鏡等影像學(xué)工具在色素性疾病中廣泛應(yīng)用,便于臨床醫(yī)生多維度評(píng)估白癜風(fēng)病情。

1.1皮膚鏡對(duì)進(jìn)展期白癜風(fēng)診斷及評(píng)估 皮膚鏡可通過(guò)觀察色素分布模式來(lái)診斷白癜風(fēng)。陳旭光等[2]報(bào)告在皮膚鏡下,毛囊周?chē)貧埩粼谶M(jìn)展期發(fā)生率89.2%,顯著高于穩(wěn)定期白癜風(fēng)(54.3%)及無(wú)色素痣、單純糠疹、特發(fā)性點(diǎn)狀白斑等其他色素減退性疾病。此外,進(jìn)展期患者可見(jiàn)色素減退斑呈網(wǎng)狀或星爆樣分布、Tapioca sago征(白色球形斑)、微小同形反應(yīng)現(xiàn)象(條索狀色素脫失斑);而穩(wěn)定期患者以毛囊周?chē)叵А⒚抑車(chē)?xì)血管擴(kuò)張等特征為主[3]。Kaliyadan 等[4]報(bào)道藍(lán)光皮膚鏡可使表皮色素顯示更清楚,有助于觀察毛囊周?chē)爻林闆r。

通過(guò)皮膚鏡評(píng)估白癜風(fēng)療效發(fā)現(xiàn)對(duì)進(jìn)展期患者使用免疫調(diào)節(jié)劑聯(lián)合光療治療效果明顯優(yōu)于穩(wěn)定期患者,此外,皮膚鏡下特征如毛囊周?chē)爻林闆r等是影響白癜風(fēng)治療效果的因素之一[5]。綜上,毛囊周?chē)貧埩?、網(wǎng)狀或星爆樣色素減退斑、Tapioca sago 征、微小同行反應(yīng)現(xiàn)象、毛囊周?chē)孛撌У忍卣骺勺鳛榘遵帮L(fēng)分期的評(píng)估指標(biāo)。

1.2反射式共聚焦顯微鏡對(duì)進(jìn)展期白癜風(fēng)診斷及評(píng)估 反射式共聚焦顯微鏡(reflectance confocal microscopy,RCM)下白癜風(fēng)進(jìn)展期可見(jiàn)皮膚基底層色素環(huán)缺如,且真皮乳頭可見(jiàn)高折光色素顆粒及中高折光單一核細(xì)胞浸潤(rùn),而穩(wěn)定期基底層色素環(huán)消失,無(wú)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。RCM對(duì)穩(wěn)定期白癜風(fēng)判斷的敏感性為73.7%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為87.5%;而對(duì)進(jìn)展期的特異性為50%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為71.4%[6]。

通過(guò)反射式共聚焦顯微鏡對(duì)白癜風(fēng)患者進(jìn)行黑素細(xì)胞移植治療術(shù)前評(píng)估及術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn):移植6個(gè)月后著色欠佳的患者皮損處可見(jiàn)高折光的單一核細(xì)胞,而移植效果良好的患者未見(jiàn)高折光單一核細(xì)胞浸潤(rùn)[6]。此外,白癜風(fēng)治療后毛囊周?chē)谒丶?xì)胞呈樹(shù)枝狀增殖,也可見(jiàn)皮周黑素細(xì)胞呈樹(shù)突狀增殖。

2 細(xì)胞因子對(duì)進(jìn)展期白癜風(fēng)診斷及評(píng)估

2.1趨化因子對(duì)進(jìn)展期白癜風(fēng)診斷及評(píng)估 黑素細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞在氧化應(yīng)激影響下產(chǎn)生大量促炎細(xì)胞因子和趨化因子,導(dǎo)致黑素細(xì)胞特異性CD8+T淋巴細(xì)胞在白癜風(fēng)皮損及周?chē)つw浸潤(rùn)增加,其中進(jìn)展期CD3+CD8+CXCR3+和CD3+CD8+CCR5+T淋巴細(xì)胞數(shù)量較穩(wěn)定期患者分別高1.59倍和5.65倍[7]。Strassner等[8]檢測(cè)皮損處皰液中CD8+T淋巴細(xì)胞數(shù)量并報(bào)告其對(duì)評(píng)估疾病進(jìn)展的敏感性為70%～83%,特異性為64%～92%。此外,白癜風(fēng)進(jìn)展期的患者調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞數(shù)量顯著減少,其分泌的細(xì)胞因子如TGF-β、IL-10、CCL22等在活動(dòng)期白癜風(fēng)患者的血清中顯著降低[9]。朗格漢斯細(xì)胞也可能參與白癜風(fēng)免疫反應(yīng),在進(jìn)展期白癜風(fēng)表皮中數(shù)量顯著增加,樹(shù)突增多、延長(zhǎng),Birbeck顆粒明顯減少[10]。

CXCL9/10是白癜風(fēng)發(fā)病中的關(guān)鍵趨化因子,Wang等[11]報(bào)道在泛發(fā)性白癜風(fēng)患者血清中CXCL9和CXCL10均與白癜風(fēng)進(jìn)展期有關(guān)。Lin等[12]通過(guò)檢測(cè)移植患者皰液中CXCL9水平,在截?cái)嘀禐? 570 pg/mL時(shí),敏感性為92.3%,特異性為93.8%,移植失敗的患者在通過(guò)糖皮質(zhì)激素治療后CXCL9水平降低,再次移植的色素沉著面積顯著增加。Strassner等[8]報(bào)道了白癜風(fēng)皮損活動(dòng)邊緣皰液中CXCL9對(duì)白癜風(fēng)進(jìn)展評(píng)估的敏感性為100%,特異性為93%。Lin等[12]檢測(cè)皰液中CXCL10,當(dāng)截?cái)嘀禐? 528 pg/mL時(shí),對(duì)白癜風(fēng)進(jìn)展期評(píng)估的敏感性為100%,特異性65.63%。Abdallah等[13]定量檢測(cè)白癜風(fēng)患者外周血中CXCL10水平,報(bào)告CXCL10水平對(duì)病情進(jìn)展的敏感性為83.3%,特異性為96.0%。Yang等[7]實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明,進(jìn)展期皮損皰液中CXCL10較外周血中高22.83倍,提示檢測(cè)皰液中CXCL10較外周血更敏感。對(duì)非節(jié)段性白癜風(fēng)患者進(jìn)行窄譜紫外線光療及糖皮質(zhì)激素等有效治療后CXCL10顯著減少,可作為評(píng)估治療效果的指標(biāo)[14]。

在人角質(zhì)形成細(xì)胞中,IL-17A通過(guò)脾臟酪氨酸激酶依賴(lài)性NF-κB(spleen tyrosine kinase-dependentNF-κB,syk/NF-κB)機(jī)制誘導(dǎo)CCL20基因表達(dá)[15]。Quan等[16]針對(duì)中國(guó)人全基因組白癜風(fēng)關(guān)聯(lián)的研究中,發(fā)現(xiàn)CCR6與白癜風(fēng)易感基因位點(diǎn)6q27具有相關(guān)性?；顒?dòng)性白癜風(fēng)患者外周血單一核細(xì)胞 CCR6 mRNA的相對(duì)表達(dá)水平高于穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者,且進(jìn)展期白癜風(fēng)患者血清及皰液中CCL20水平高于穩(wěn)定期。血液中CCL20水平與CXCL10水平呈正相關(guān),截?cái)嘀禐?7.5 ng/mL時(shí),敏感性為80%,特異性為72.5%。治療后,血清和水皰液中CCL20水平明顯下降,病情進(jìn)入穩(wěn)定期[17]。

Rezk等[18]提出了白癜風(fēng)皮損中CXCL12和CCL5失衡,黑素細(xì)胞來(lái)源的CXCL12和CCL5可以在體內(nèi)招募抗原呈遞細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞,并促進(jìn)T淋巴細(xì)胞激活,攻擊黑素細(xì)胞。病程≤2個(gè)月的白癜風(fēng)患者CXCL12顯著升高。CXCL12截?cái)嘀刀?.27 ng/mL時(shí)預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展的敏感性為71.4%,特異性為68.0%[19]。

2.2干擾素及白細(xì)胞介素對(duì)進(jìn)展期白癜風(fēng)診斷及評(píng)估 干擾素-γ (interferon gamma-γ,IFN-γ)可誘導(dǎo)角質(zhì)形成細(xì)胞產(chǎn)生趨化因子加劇病情活動(dòng)。通過(guò)檢測(cè)白癜風(fēng)患者和白癜風(fēng)小鼠模型的血清和皮膚中IFN-γ,發(fā)現(xiàn)IFN-γ水平表達(dá)增多[20],且進(jìn)展期白癜風(fēng)患者血清中IFN-γ水平高于穩(wěn)定期[21]。

白癜風(fēng)患者皮損處NLRP1、NLRP3等炎癥小體受氧化應(yīng)激等刺激激活促炎癥蛋白酶caspase-1,導(dǎo)致IL-1β和IL-18分泌增加,使樹(shù)突狀細(xì)胞等抗原呈遞細(xì)胞活化,同時(shí)增加CXCL9等趨化因子表達(dá),加劇白癜風(fēng)病情活動(dòng)[22-23]。曲尼司特通過(guò)干擾NLRP3的寡聚作用減少I(mǎi)L-1β等細(xì)胞因子分泌并緩解黑素細(xì)胞凋亡,促黑素細(xì)胞生成[24]。

Singh等[25]提出了IL-6-572G/C與白癜風(fēng)易感性相關(guān)。非節(jié)段性白癜風(fēng)患者血清IL-6水平升高,特別是對(duì)初診患者病情進(jìn)展的敏感性為96.7%,特異性為80.0%[13]。白癜風(fēng)患者血清IL-15水平明顯升高,與白癜風(fēng)嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān),但與VIDA評(píng)分無(wú)顯著相關(guān)[26]。

此外,白癜風(fēng)患者血清中IL-2及其可溶性白細(xì)胞介素-2受體(soluble interleukin-2 receptor,sCD25)、IL-33及其可溶性受體ST2(sST2)、IL-37水平、可溶性CD27(sCD27)與白癜風(fēng)程度和疾病活動(dòng)性呈顯著正相關(guān)[27-30]。當(dāng)sCD27的截?cái)嘀禐?5 ng/mL時(shí),特異性為88.5%,敏感性為43.3%;sCD25截?cái)嘀禐?.5 ng/mL時(shí),特異性為87.5%,敏感性為50.0%。

3 其他小分子物質(zhì)對(duì)進(jìn)展期白癜風(fēng)診斷及評(píng)估

3.1蛋白表達(dá)水平對(duì)進(jìn)展期白癜風(fēng)診斷及評(píng)估 蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)的應(yīng)用使得一批與白癜風(fēng)發(fā)病相關(guān)的蛋白被篩選出來(lái):如過(guò)氧化物還原酶6(PRDX6)、載脂蛋白L1(APOL1)、載脂蛋白E(APOE)、甘露糖結(jié)合蛋白C (mannose binding protein C, MBL2)、α-胰蛋白酶抑制劑重鏈H4、補(bǔ)體C4-A、補(bǔ)體C4-B、載脂蛋白A等,并在白癜風(fēng)不同病程中表達(dá)上調(diào)或下調(diào),與病情進(jìn)展具有一定相關(guān)性[31-32]。白癜風(fēng)患者血清補(bǔ)體 C4水平降低,C4-A和C4-B基因拷貝數(shù)<2 的個(gè)體合并自身免疫性疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加[33]。S100B是黑素細(xì)胞表達(dá)的一種損傷相關(guān)分子模式(damage-associated molecular pattern,DAMP)蛋白,氧化應(yīng)激狀態(tài)下,黑素細(xì)胞S100B高表達(dá)。血清 S100B在病程< 6個(gè)月患者中顯著升高,與sCD25水平呈正相關(guān)[34]。S100B用于白癜風(fēng)診斷的ROC曲線下面積為0.781,敏感性為73.3%,特異性為80%[35]。

3.2小分子代謝物對(duì)進(jìn)展期白癜風(fēng)診斷及評(píng)估 近年來(lái),通過(guò)對(duì)血清、血漿、皰液、尿液等多種樣本進(jìn)行代謝組學(xué)研究表明,氨基酸和脂質(zhì)介質(zhì)的代謝紊亂與白癜風(fēng)發(fā)病相關(guān),部分小分子可作為患者診斷、病情進(jìn)展、治療反應(yīng)評(píng)估的標(biāo)記物。Ye等[36]發(fā)現(xiàn),白癜風(fēng)患者脂質(zhì)代謝異常,血清A-亞油酸(alpha-linolenic acid,ALA)水平顯著上調(diào),而花生四烯酸(arachidonic acid,ARA)、花生酸(arachidic acid,AA)、山崳酸(behenic acid)水平則顯著下調(diào),對(duì)白癜風(fēng)診斷靈敏性為78.6%,特異性為72.9%。ALA水平與白癜風(fēng)面積評(píng)分指數(shù)(VASI)呈正相關(guān),但脂質(zhì)代謝產(chǎn)物水平與白癜風(fēng)活動(dòng)之間的關(guān)系仍有待進(jìn)一步研究。亞油酸可以抑制CD8+T細(xì)胞的活化及殺傷效應(yīng)功能,對(duì)白癜風(fēng)治療具有潛在應(yīng)用價(jià)值[37]。白癜風(fēng)患者血漿中半胱氨酸、賴(lài)氨酸代謝與白癜風(fēng)相關(guān)性較高[38]。Liu等[39]通過(guò)對(duì)白癜風(fēng)患者尿液進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),白癜風(fēng)患者主要在生物蝶呤代謝、葉酸代謝、蛋氨酸和半胱氨酸代謝等途徑富集。同型半胱氨酸作為蛋氨酸與半胱氨酸代謝的中間產(chǎn)物,可能通過(guò)PERK-eIF2α-CHOP等信號(hào)通路誘發(fā)黑素細(xì)胞凋亡[40]。Anbar等[41]發(fā)現(xiàn)進(jìn)展期白癜風(fēng)患者皰液中同型半胱氨酸比穩(wěn)定期明顯升高。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示[42],進(jìn)展性白癜風(fēng)患者血清同型半胱氨酸水平明顯高于穩(wěn)定期,與白癜風(fēng)進(jìn)展有關(guān)。

4 總結(jié)

白癜風(fēng)雖診斷容易,但治療困難,客觀評(píng)定患者進(jìn)展期、穩(wěn)定期將影響治療方案制定及治療效果,因此有必要綜合患者臨床特征、皮膚鏡、皮膚CT、實(shí)驗(yàn)室檢查等多方面信息提高分期的準(zhǔn)確性從而精準(zhǔn)治療。皮膚鏡、皮膚CT等非侵入式影像學(xué)檢查在白癜風(fēng)分期評(píng)判中準(zhǔn)確度較高,但需醫(yī)生對(duì)白癜風(fēng)皮膚鏡、皮膚CT的特征性表現(xiàn)熟練掌握。細(xì)胞因子等生物標(biāo)記物是目前研究熱點(diǎn),雖然有部分文獻(xiàn)報(bào)道了相關(guān)生物標(biāo)記物的靈敏性、特異性,但因?yàn)檠芯繉?duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)、樣本量、檢測(cè)技術(shù)及實(shí)驗(yàn)結(jié)果正常值等標(biāo)準(zhǔn)不同,所報(bào)道的結(jié)果存在差異。目前研究較為充分的主要有CXCL9/10、CXCL12、CCL20等趨化因子,IL-6、IL-1β、IL-18等白細(xì)胞介素及IFN-γ。近年來(lái),隨著蛋白質(zhì)組學(xué)、代謝組學(xué)等新技術(shù)應(yīng)用,篩選出部分小分子物質(zhì)與白癜風(fēng)發(fā)病相關(guān),但與白癜風(fēng)病情活動(dòng)的相關(guān)性有待進(jìn)一步研究。