周學儒 黃文亮 丁琦峰

1.漯河醫(yī)學高等?？茖W校第三附屬醫(yī)院影像科 (河南 漯河 462000)

2.漯河醫(yī)學高等?？茖W校第二附屬醫(yī)院MRI室 (河南 漯河 462000)

3.漯河醫(yī)學高等?？茖W校第二附屬醫(yī)院CT室 (河南 漯河 462000)

冠狀動脈作為供應(yīng)心臟血液的主要動脈，能有效保障心肌氧供，當發(fā)生冠脈狹窄時會對機體的心肌供氧、供血產(chǎn)生不利影響[1]。隨病情進展，冠脈狹窄患者易合并心肌缺血、冠心病等并發(fā)癥，增加臨床死亡率[2]。相關(guān)研究[3-4]表明，輕度冠脈狹窄患者臨床癥狀輕微，對相關(guān)危險因素進行調(diào)控有助于抑制病情進展，降低心肌缺血的發(fā)生風險；而對于中度及以上冠脈狹窄患者常伴有一定程度的胸悶、乏力、呼吸困難及心肌缺血等癥狀，一般需采用冠脈支架或冠脈搭橋等介入性治療方案。因此對冠脈狹窄患者心肌缺血情況進行準確評估對臨床治療方案的選擇以及預(yù)后水平的提高至關(guān)重要。冠狀動脈CT血管成像(coronary computed tomography angiography，CCTA)檢查能克服血流速度的影響，顯示患者頭頸部的血管情況，具有較好的陰性預(yù)測值，在評估冠脈狹窄患者病情中的臨床應(yīng)用率較高[5]。當前CCTA檢查及特征因子對冠脈狹窄患者心肌缺血的評估價值尚未明晰，鑒于此，本研究旨在探究CCTA特征評估冠脈狹窄患者心肌缺血的臨床價值，以期為臨床診斷提供科學依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2021年10月至2023年6月我院收治的118例冠脈狹窄患者的臨床資料，其中男85例，女33例；年齡40～80歲，平均年齡(59.34±5.26)歲；體重指數(shù)(body mass index，ΒMI)為20.06～26.18kg/m2，平均ΒMI為(22.81±1.05)kg/m2。

納入標準：經(jīng)臨床影像學檢查提示單支或多支冠脈狹窄；患者均接受CCTA檢查，影像學資料詳實；患者年齡在18歲以上；臨床資料完善。排除標準：伴有嚴重的肝腎功能異常者；具有CCTA檢查禁忌癥；伴有急性心肌梗死；伴有惡性腫瘤或嚴重感染性疾病，預(yù)計生存時間低于2個月；入組前接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。

1.2 方法

1.2.1 CCTA檢查方法 采用64排螺旋CT機(Revolution CT，GE Healthcare，Milwaukee，美國GE公司)對所有患者行CCTA檢查，先使用前瞻性心電門控掃描R-R期間35%～75%。確?；颊咝穆实陀?5次/min，掃描時指導患者取仰臥位，掃描范圍包括隆突下方至心臟下緣處，其中掃描參數(shù)為：電流為600mA，電壓為120kV，重建視野為20cm×20cm，層厚為0.625mm，層距為0.5mm。采用2期相注射對比劑，即第1相時給予患者靜脈注射60～70mL碘帕醇注射液(上海博萊科信誼藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20053388)，注射速度保持在為5.0mL/s，第2相時以相同速度注射0.9%氯化鈉溶液30～40mL。

1.2.2 圖像分析 將所有患者的CCTA檢查圖像收集后上傳至后處理工作站，由兩位具備5年以上診斷經(jīng)驗的影像學醫(yī)師采用雙盲法閱片，對患者的冠脈狹窄程度進行評估，其中參照文獻[6]的判斷標準，分別測量患者狹窄血管長度、狹窄遠端直徑、狹窄近端直徑及狹窄段長度，按照公式計算狹窄率=(1-最狹窄處直徑/遠端正常直徑)×100%，其中輕度狹窄：0<狹窄率<50%；中度狹窄：50%≤狹窄率<75%；重度狹窄：狹窄率≥75%。另外對斑塊相關(guān)特征進行分析，主要包括斑塊體積、斑塊負荷[(斑塊體積/血管體積)×100%]、病變長度、鈣化積分及高危斑塊。其中具備以下2個及以上高危征象的斑塊定義為高危斑塊[7]：(1)正性重構(gòu)(斑塊血管外壁寬度＞10%斑塊遠端與近端參考值)；(2)低密度斑塊(斑塊內(nèi)部組織CT值＜30HU)；(3)點狀鈣化(斑塊內(nèi)存在長度＜3mm鈣化)；(4)餐巾環(huán)征(斑塊低密度組織周圍存在高密度強化環(huán)，在對比劑作用下形成餐巾環(huán)樣)。

1.2.3 多導聯(lián)心電圖檢查與分組方法 采用12導聯(lián)動態(tài)心電圖機(廠家：深圳市博英醫(yī)療儀器科技有限公司，型號：ΒI6812)，進行持續(xù)24h動態(tài)心電圖監(jiān)測，紙速為25mm/s，增益10mm/mV，確保記錄紙極限平穩(wěn)與圖像清晰。經(jīng)研究系統(tǒng)分析心電活動信息，做出診斷。根據(jù)心肌缺血診斷標準[8]：(1)ST段壓低持續(xù)時間超過1min；(2)J點后0.08s的ST段呈現(xiàn)水平型或下斜型，且在0.1mV以上；(3)再次發(fā)作與前次ST壓低恢復(fù)至基線間隔在1min及以上。將滿足上述診斷標準的患者判定為存在心肌缺血，納入心肌缺血組；剩余患者則納入非心肌缺血組。

1.3 觀察指標(1)觀察心肌缺血組與非心肌缺血組患者的一般資料；(2)觀察心肌缺血組與非心肌缺血組患者病變血管的狹窄程度與CCTA特征；(3)評估CCTA特征對冠脈狹窄患者心肌缺血的評估價值。

1.4 統(tǒng)計學方法研究數(shù)據(jù)收集和整理后經(jīng)軟件SPSS 22.0完成分析，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗。計量資料用(±s)表示，采用獨立樣本t檢驗。冠脈狹窄程度分級比較采用等級資料軼和檢驗。采用受試者工作特征(ROC)曲線分析CCTA特征對冠脈狹窄患者心肌缺血的評估價值。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般資料比較兩組患者的一般資料比較差異不顯著(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩組患者冠脈狹窄程度的比較心肌缺血組患者冠脈狹窄程度為中重度比例高于非心肌缺血組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者冠脈狹窄程度的比較[例(%)]

2.3 兩組患者CCTA斑塊特征的比較心肌缺血組患者的病變長度與高危斑塊比例高于非心肌缺血組(P<0.05)，兩組患者斑塊體積、斑塊負荷及鈣化積分比較差異不顯著(P>0.05)，見表3。典型病例的影像學檢查圖像見圖1。

圖1A-圖1B 典型病例的影像學檢查圖像；圖1A 典型病例，男，59歲，重度冠狀動脈硬化，左前降支重度狹窄，多發(fā)易損斑塊；圖1B 典型病例，女，64歲，重度冠 狀動脈硬化，右冠脈重度狹窄，易損斑塊。

表3 兩組患者CCTA斑塊特征的比較

2.4 CCTA特征對冠脈狹窄患者心肌缺血的評估價值繪制ROC特征曲線，結(jié)果顯示中重度狹窄、病變長度及高危斑塊評估冠脈狹窄患者心肌缺血的曲線下面積(AUC)分別為0.698、0.777及0.597，采用3項指標聯(lián)合(并聯(lián))評估冠脈狹窄患者心肌缺血的AUC及敏感度均高于單一指標診斷(P<0.05)，見表4與圖2。

圖2 中重度狹窄、病變長度、高危斑塊及聯(lián)合3項指標評估冠脈狹窄患者心肌缺 血的ROC曲線。

表4 中重度狹窄、病變長度、高危斑塊及聯(lián)合3項指標評估冠脈狹窄患者心肌缺血的效能

3 討 論

冠狀動脈為機體提供充足的血液來源，是保證心臟正常工作的關(guān)鍵，冠脈發(fā)生狹窄時會導致心臟供血減少，并對心肌血液供需平衡產(chǎn)生影響，誘發(fā)心肌缺血[9]。既往文獻[10]報道，若臨床未及時干預(yù)冠脈狹窄患者心肌缺血情況，會促進患者心肌細胞壞死，進而引發(fā)心力衰竭、心率失常等，影響預(yù)后水平，因此盡早對冠脈狹窄患者心肌缺血情況行評估對于改善患者預(yù)后意義重大。大量研究證實多導聯(lián)心電圖檢查評估冠脈狹窄患者心肌缺血的準確率較高，但檢查結(jié)果會受患者體位、心率及癥狀等因素的影響，具有一定的局限性[11-12]。CCTA檢查通過注入對比劑后掃描，能清晰顯示患者血管病變情況及相關(guān)斑塊特征，為評估心肌缺血提供了可行性[13]。

本研究結(jié)果顯示，心肌缺血組患者冠脈狹窄程度為中重度比例高于非心肌缺血組(P<0.05)，提示CCTA檢查中冠脈狹窄程度是評估心肌缺血的主要特征因子。孫俊[14]等研究顯示，冠脈狹窄程度可用于評估患者的心肌缺血情況，本研究結(jié)果與之具有一致性。主要原因在于隨著患者冠脈狹窄程度增加，血管血流量會隨之減少，從而影響心肌供血并產(chǎn)生心肌缺血。CCTA檢查能全方位、多角度顯示冠脈管壁處的斑塊性質(zhì)，同時還能評估斑塊特征，其中不同類型斑塊的成分具有差異性，使得斑塊表面的機械穩(wěn)定性有所差別，當前斑塊特征在機體血流動力學中的作用尚未明晰[15]。本研究通過對比兩組患者CCTA檢查斑塊特征發(fā)現(xiàn)，心肌缺血組患者病變長度與高危斑塊比例高于非心肌缺血組(P<0.05)，與既往研究[16]結(jié)果一致。本研究中納入的高危征象包括正性重構(gòu)、低密度斑塊、點狀鈣化及餐巾環(huán)征，均對應(yīng)不同的斑塊病理學類型，而高危斑塊侵蝕與破裂是造成不良心血管事件的危險因素，其中點狀鈣化斑塊會加重管腔狹窄，增加慢性心肌缺血的發(fā)生風險。病變長度與冠脈局部壓力及血流灌注水平關(guān)系密切，同時隨著病變長度的增加，對血流動力學影響較大，從而增加心肌缺血的發(fā)生率。此外本研究進一步將中重度狹窄、病變長度、高危斑塊聯(lián)合評估心肌缺血，ROC特征曲線結(jié)果顯示，中重度狹窄、病變長度及高危斑塊評估冠脈狹窄患者心肌缺血的AUC分別為0.698、0.777及0.597，采用3項指標聯(lián)合(并聯(lián))評估冠脈狹窄患者心肌缺血的AUC及敏感度均高于單一指標診斷(P<0.05)，提示冠脈狹窄程度、病變長度及高危斑塊聯(lián)合能顯著提高心肌缺血的診斷效能。這是因為多種指標相結(jié)合能夠發(fā)揮協(xié)同作用，增加臨床評估時的敏感性及準確性，建議臨床予以重點關(guān)注，并及時給予針對性處理策略，降低心肌缺血的發(fā)生率，提高患者預(yù)后水平。本研究局限性在于樣本量較少，且未對不同斑塊成分評估心肌缺血的價值進行探究，相關(guān)結(jié)論有待進一步論證。

綜上所述，基于CCTA特征對評估冠脈狹窄患者心肌缺血具有一定的臨床價值，其中冠脈狹窄程度、病變長度、高危斑塊是評估心肌缺血的主要特征因子，三者聯(lián)合檢測有助于提高心肌缺血的診斷效能，可作為冠脈狹窄患者心肌缺血的有效評估方案。