宋承東 周 聰 李昌勇 王兆薇

1.潛江市中心醫(yī)院放射影像科 (湖北 潛江 433199)

2.潛江市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 (湖北 潛江 433199)

腦出血(ICH)是急性腦血管疾病中較為常見的一種，其危害性較嚴(yán)重，具有發(fā)病兇險(xiǎn)、病情進(jìn)展較快等特點(diǎn)，且具有高致殘率，致死率也較高，血腫擴(kuò)大(HE)是導(dǎo)致患者病情更加嚴(yán)重、影響預(yù)后的關(guān)鍵原因[1]。臨床常通過早期HE對(duì)ICH患者神經(jīng)功能惡化、死亡等進(jìn)行預(yù)測(cè)，有效控制基礎(chǔ)血腫體積、防治早期HE對(duì)改善患者預(yù)后尤為重要[2]；因此，有效分析ICH患者HE的影響因素對(duì)臨床早期防治具有重要意義。ICH的臨床診斷主要依賴于電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢查，可能會(huì)出現(xiàn)提示HE的征象(如混合征、島征等)，在預(yù)測(cè)HE中具有一定評(píng)估價(jià)值[3-4]。但目前關(guān)于ICH患者HE的CT檢查表現(xiàn)及其相關(guān)的影響因素仍需進(jìn)一步探討，基于此，本研究對(duì)124例ICH患者臨床資料進(jìn)行分析研究，旨在為臨床早期診斷及防治ICH患者HE提供參考及理論指導(dǎo)，現(xiàn)對(duì)本研究?jī)?nèi)容作如下說明。

1 資料與方法

1.1 一般資料對(duì)于2020年1月至2023年1月在湖北省潛江市中心醫(yī)院接受治療的124例ICH患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，將發(fā)生HE的患者納入HE組(59例)，未發(fā)生HE的患者納入無HE組(65例)，兩組一般資料具體見表1。其中HE標(biāo)準(zhǔn)為：(1)血腫絕對(duì)體積增加了6mL或體積相對(duì)增加了33%；(2)兩次CT掃描血腫量增加12.5mL或相對(duì)體積增大40%[5]。湖北省潛江市中心醫(yī)院的醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)已對(duì)本研究試驗(yàn)設(shè)計(jì)進(jìn)行審核，并準(zhǔn)許本研究。

表1 兩組一般資料、CT征象、參數(shù)表現(xiàn)比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：ICH的診斷參照《中國腦出血診治指南(2019)》[6]中的相關(guān)內(nèi)容；發(fā)病6h內(nèi)入院者；無閉合性頭部外傷或顱腦外傷者；分別在6h內(nèi)及發(fā)病24h內(nèi)完成首次頭顱CT檢查及CT復(fù)查者；具備完整的臨床資料者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有陳舊性腦梗死者；有介入治療史或顱腦手術(shù)史者；伴有肝癌、胃癌等惡性腫瘤疾病者；發(fā)病時(shí)間不明確者；發(fā)病前14d內(nèi)使用過抗血小板聚集或鎮(zhèn)靜催眠等影響凝血功能的藥物者等。剔除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)參與其他試驗(yàn)研究者。

1.2 研究方法與觀察指標(biāo)

1.2.1 一般資料、CT征象、參數(shù)表現(xiàn)收集 所有資料均來源于湖北省潛江市中心醫(yī)院門診、電子病歷系統(tǒng)及影響檢查數(shù)據(jù)等，主要包括一般資料：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(27.10～32.00kg/m2為肥胖，24.00～27.00kg/m2為超重，18.50～23.90 kg/m2為正常)、2型糖尿病史、入院時(shí)收縮壓(SΒP)、舒張壓(DΒP)、入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分[7](分值范圍為3～15分，分值越高，患者昏迷程度越低)、血腫位置、高血壓病史、基線血腫量、有無血腫破入腦室、周圍血腫、中性粒細(xì)胞與血小板比值(NPR)、部分活化凝血酶原時(shí)間(APTT)；CT征象：島征、漩渦征、黑洞征、混合征及聯(lián)合征象；參數(shù)表現(xiàn)：初診血腫體積、高低密度差?；颊呷朐簳r(shí)均進(jìn)行顱腦CT檢查，使用儀器為GE Revolution ES128CT飛利浦brilliance 64排CT機(jī)，參數(shù)：管電壓120kV、螺距1.0、管電流200mA、矩陣512×512、層厚1.0mm。檢查時(shí)采用仰臥位，從患者第2頸椎至頭頂部進(jìn)行掃描。獲取基線血腫量、血腫位置、有無周圍血腫、血腫破入腦室、CT征象及參數(shù)表現(xiàn)。入院后，于清晨抽取患者空腹靜脈血，取3mL用流式細(xì)胞儀(EasyCell 206M1，湖南唯公生物科技有限公司)6mL檢測(cè)中性粒細(xì)胞、血小板水平，并計(jì)算NPR(NPR=中性粒細(xì)胞/血小板)水平；另取3mL采用半自動(dòng)血凝分析儀(OCG-101，廣州萬孚生物技術(shù)股份有限公司)檢測(cè)APTT。

1.2.2 ICH患者HE的危險(xiǎn)因素分析 將1.2.1分析結(jié)果中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素分析，ICH患者HE的危險(xiǎn)因素采用多因素Logistic回歸分析法進(jìn)行分析。

1.2.3 預(yù)測(cè)模型構(gòu)建：根據(jù)1.2.2中的結(jié)果進(jìn)行ICH患者HE預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建。

1.2.4 預(yù)測(cè)價(jià)值：模型對(duì)ICH患者HE的預(yù)測(cè)價(jià)值通過繪制受試者工作特征(ROC)曲線進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究所使用的軟件為SPSS 26.0。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料及計(jì)數(shù)資料分別以(±s)、[n(%)]表示，分別采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間數(shù)據(jù)的比較；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析法對(duì)ICH患者HE的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，模型擬合度采用Hosmer-Lemeshow盡心檢驗(yàn)。預(yù)測(cè)模型對(duì)ICH患者HE的預(yù)測(cè)價(jià)值采用MedCalc 11.4繪制ROC曲線進(jìn)行分析，獲取其曲線下面積(AUC)、敏感度、特異度，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異用P<0.05進(jìn)行表示。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料、CT征象、參數(shù)表現(xiàn)比較與無HE組比較，HE組入院時(shí)GCS評(píng)分較低；基線血腫量、初診血腫體積、全血NPR水平、高低密度差均較高；島征、漩渦征、黑洞征、混合征及聯(lián)合征象的患者占比分別為40.68%、44.07%、35.59%、52.54%及83.05%，均高于無HE組的7.69%、7.69%、4.62%、9.23%及20.00%(P<0.05)，而兩組性別、體質(zhì)量指數(shù)、2型糖尿病史、高血壓病史、入院時(shí)SΒP、DΒP、血腫位置、有無周圍血腫、腫破入腦室、等比較，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

2.2 ICH患者HE的危險(xiǎn)因素分析多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，ICH患者HE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括全血NPR水平高、初診血腫體積大、高低密度差大、島征、漩渦征、黑洞征、混合征及聯(lián)合征象(OR=1.575、2.406、1.408、1.929、2.713、2.784、2.195、2.633，P<0.05)。見表2。

表2 影響因素賦值表

表3 ICH患者HE的危險(xiǎn)因素分析

2.3 預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建及評(píng)價(jià)將2.2中的因素納入Logistic回歸分析，構(gòu)建回歸方程模型：logit(P)=-8.983+全血NPR水平×0.454+初診血腫體積×0.878+高低密度差×0.342+島征×0.657+漩渦征×0.998+黑洞征×1.024+混合征×0.786+聯(lián)合征象×0.968。評(píng)價(jià)ICH患者HE的Logistic回歸診斷模型，發(fā)現(xiàn)模型建立具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即DF=10，似然比卡方(Likelihood ratio chisquare)=120.643，P<0.001；回歸方程的系數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即DF=11，Wald卡方(Wald chi-square)=121.314，P<0.001，提示構(gòu)建Logistic多因素回歸診斷模型有效。模型擬合效果采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度進(jìn)行檢驗(yàn)顯示效果較好，DF=12，Chi-Square=7.987，P=0.887。

2.4 模型預(yù)測(cè)價(jià)值采用Logistic回歸模型對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得到ICH患者HE的預(yù)測(cè)概率logit(P)。預(yù)測(cè)ICH患者HE的ROC曲線按照診斷概率logit(P)進(jìn)行繪制，當(dāng)logit(P)>12.41時(shí)，AUC值為0.824，95%CI為0.746～0.887，χ2為8.848，診斷敏感度為79.66%，特異度為73.85%。見圖1。

圖1 Logistic回歸模型預(yù)測(cè)ICH患者HE的ROC曲線

2.5 典型病例圖片分析患者1：無HE組患者，男，50歲，首診示右側(cè)基底節(jié)區(qū)ICH，密度均勻，無島征、和黑洞征像，見圖2A?；颊?4h復(fù)查，血腫無增大，見圖2Β。

患者2：HE組患者，男，36歲，首診示右側(cè)基底節(jié)區(qū)ICH，密度不均勻，高低密度差大，見圖2C。患者24h復(fù)查，血腫增大明顯，見圖2D。

患者3：HE組患者，男，73歲，首診示右側(cè)基底節(jié)區(qū)ICH，密度不均勻，可見島征，見圖2E。患者24h復(fù)查，血腫增大明顯，見圖2F。

3 討 論

ICH的病情復(fù)雜，且變化迅速，對(duì)ICH患者神經(jīng)系統(tǒng)造成的破壞較大，具有較高的致殘率及致死率，且由于目前飲食、生活方式的改變等，ICH發(fā)生率逐漸升高[8]。有研究[9]顯示，如果ICH患者出現(xiàn)HE，會(huì)導(dǎo)致遺留神經(jīng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)升高，而HE的機(jī)制復(fù)雜，臨床仍需進(jìn)一步完善相關(guān)評(píng)價(jià)機(jī)制；因此，探討ICH患者HE的影響因素對(duì)臨床制定治療方案具有重要指導(dǎo)意義。

本研究結(jié)果顯示，HE組入院時(shí)GCS評(píng)分低于無HE組；基線血腫量、全血NPR水平、初診血腫體積、高低密度差及混合征、島征、黑洞征、漩渦征、聯(lián)合征象的患者占比均高于無HE組，進(jìn)一步提示了ICH患者HE可能與患者入院時(shí)GCS評(píng)分、基線血腫量、全血NPR水平、CT征象及參數(shù)表現(xiàn)等因素有關(guān)，分析其原因可能為，患者昏迷程度可通過GCS評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，其水平降低，ICH患者昏迷程度越深，而昏迷程度深往往預(yù)示患者不良預(yù)后；因此，入院時(shí)GCS評(píng)分低的患者HE的風(fēng)險(xiǎn)較高[10]。基線血腫量及初診血腫體積大的ICH患者腦血管組織自愈力較弱，容易造成HE[11]。但在王曉晨[12]等學(xué)者的研究結(jié)果中，初診血腫體積與HE無明顯關(guān)系，本研究結(jié)果與此不符，造成差異的原因可能在于樣本量小、檢查操作等。隨著ICH患者神經(jīng)細(xì)胞凋亡及腦組織損傷，患者中性粒細(xì)胞升高，會(huì)進(jìn)一步誘導(dǎo)機(jī)體氧化應(yīng)激，而血小板可發(fā)揮凝血、止血等功能；因此，當(dāng)全血NPR水平升高可在一定程度上反映患者血腦屏障的破壞及血管通透性的增加，HE的風(fēng)險(xiǎn)隨之升高[13-14]。高低密度差大可能是由于血腫不規(guī)則形態(tài)及血腫組成成分差異導(dǎo)致的，而ICH患者血腫形態(tài)與HE程度具有密切的聯(lián)系，若患者血腫形態(tài)不規(guī)則，導(dǎo)致腦水腫進(jìn)展造成不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)更高，且血腫密度不均可能預(yù)示著HE，增加了HE的風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。CT征象為島征的ICH患者腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)高的因素可能在于破裂的血管形成主血腫，隨著血腫不斷擴(kuò)大，周圍組織處于缺血缺氧狀況，破壞了血腦屏障，逐漸出現(xiàn)細(xì)胞毒性水腫[17]。漩渦征的出現(xiàn)可能在于ICH患者血腫持續(xù)或反復(fù)出血，內(nèi)有陳舊及新鮮血液的混合物存在；因此，出現(xiàn)漩渦征者HE的風(fēng)險(xiǎn)較大[18-19]。而混合征和黑洞征均為血腫密度不均引起，且有研究[20]提出，混合征是預(yù)測(cè)早期HE的新征象。而聯(lián)合征象可能累積單一征象的風(fēng)險(xiǎn)，一旦出現(xiàn)將增大HE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

進(jìn)一步進(jìn)行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，ICH患者HE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括全血NPR水平高、初診血腫體積大、高低密度差大、漩渦征、島征、混合征、黑洞征及聯(lián)合征象。據(jù)此建立回歸方程預(yù)測(cè)模型，ROC曲線顯示，預(yù)測(cè)ICH患者HE的AUC值為0.824，診斷敏感度為79.66%，特異度為73.85%，證實(shí)此模型預(yù)測(cè)ICH患者HE的價(jià)值較高，可為臨床預(yù)防ICH患者出現(xiàn)HE提供指導(dǎo)。因此，臨床可結(jié)合ICH患者全血NPR水平、CT征象及參數(shù)表現(xiàn)，對(duì)于存在高?，F(xiàn)象的患者應(yīng)積極制定相應(yīng)的治療方案，防止病情進(jìn)一步惡化。

綜上，ICH患者的CT征象、參數(shù)表現(xiàn)與HE密切相關(guān)，ICH患者HE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括全血NPR水平高、初診血腫體積大、高低密度差大、漩渦征、島征、混合征、黑洞征及聯(lián)合征象，預(yù)測(cè)模型對(duì)其預(yù)測(cè)價(jià)值較高，臨床盡早結(jié)合上述情況進(jìn)行評(píng)估，并給予針對(duì)性干預(yù)措施，有助于ICH患者HE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但本研究仍存在研究樣本量較少、僅為單中心研究等局限之處，研究結(jié)果可能因此而有一定偏倚存在，因此，為獲得更為可靠及準(zhǔn)確的研究結(jié)果，臨床可納入更多的樣本量進(jìn)一步進(jìn)行多中心研究。