王桂香 李 達

（琿春市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，吉林 延邊，133300）

急性心肌梗死屬于一種常見的危急重癥，多因冠狀動脈急性缺血缺氧所致心肌壞死，可引起強烈的胸骨后疼痛，臨床表現(xiàn)為進行性心電圖改變、血清心肌酶活性提升等，若治療不及時，隨著病情發(fā)展，可導(dǎo)致預(yù)后不良，如心律失常、心力衰竭、休克等，甚至危及患者生命[1]。目前，臨床中多主張采用溶栓、抗血小板等治療，其中氯吡格雷片作為抗血小板藥，可取得明顯療效。但有研究表明，長期給予抗血小板治療，可導(dǎo)致消化系統(tǒng)黏膜受損，對血管內(nèi)皮功能造成影響，從而誘發(fā)消化道出血，致使總體療效大打折扣[2]。急性心肌梗死合并消化道出血可導(dǎo)致病情復(fù)雜，增加臨床治療難度。因此，選擇一種高效且安全的治療方案對改善急性心肌梗死合并消化道出血患者的癥狀及預(yù)后尤為重要。有研究指出，質(zhì)子泵抑制劑可起到改善消化道出血的作用[3]。泮托拉唑鈉屬于新型質(zhì)子泵抑制劑的一種，能改善胃酸分泌異常，促使?jié)冇蟍4]。為進一步探索氯吡格雷與泮托拉唑鈉聯(lián)用的實際臨床價值，本研究選擇2020年12月—2022年6月琿春市人民醫(yī)院收治的60例急性心肌梗死合并消化道出血患者作為研究對象，分析給予氯吡格雷聯(lián)合泮托拉唑鈉治療的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年12月—2022年6月琿春市人民醫(yī)院收治的60例急性心肌梗死合并消化道出血患者作為研究對象，依照電腦隨機分配原則按1:1比例分為對照組和研究組，每組30例。對照組男性17例，女性13例；年齡46～78歲，平均年齡（64.22±7.19）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）21～26 kg/m2，平均BMI（23.98±2.36）kg/m2；心功能分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級9例，Ⅲ級7例，Ⅳ級3例；梗死部位：中前壁12例，廣泛前壁5例，前壁+下壁6例，前壁+后壁4例，其他3例；消化道出血類型：胃潰瘍出血25例，十二指腸潰瘍出血20例，復(fù)合性潰瘍出血15例。研究組男性16例，女性14例；年齡46～79歲，平均年齡（65.09±7.48）歲；BMI 21～26 kg/m2，平均BMI（24.13±2.02）kg/m2；心功能分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級8例，Ⅲ級7例，Ⅳ級5例；梗死部位：中前壁13例，廣泛前壁6例，前壁+下壁5例，前壁+后壁3例，其他3例；消化道出血類型：胃潰瘍出血26例，十二指腸潰瘍出血21例，復(fù)合性潰瘍出血13例。兩組患者性別、年齡、BMI、心功能分級、梗死部位、消化道出血類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者及其家屬對本研究內(nèi)容均知情并簽署知情同意書。本研究獲得琿春市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為急性心肌梗死、消化道出血[5-6]；②入組前短期內(nèi)未接受過相關(guān)藥物治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有糖尿病、高血壓疾病者；②存在藥物過敏史者；③合并自身免疫疾病者；④合并嚴(yán)重肝、腎功能不全者；⑤合并癌癥患者；⑥配合程度較低者。

1.3 方法

患者入院后均采取常規(guī)對癥治療，包括補液、吸氧、溶栓或急性心機梗死介入、鎮(zhèn)靜、再灌注以及營養(yǎng)支持等對癥治療。

對照組應(yīng)用氯吡格雷治療，即給予患者硫酸氫氯吡格雷片[生產(chǎn)企業(yè)：賽諾菲（杭州）制藥有限公司分裝，國藥準(zhǔn)字J20130083，規(guī)格：75 mg]75 mg/次，口服，1次/d，持續(xù)治療1周。

研究組應(yīng)用氯吡格雷與泮托拉唑鈉聯(lián)合治療，氯吡格雷片的用法用量均與對照組患者一致。再給予注射用泮托拉唑鈉（生產(chǎn)企業(yè)：武漢人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20113405，規(guī)格：60 mg）40 mg/次，靜脈滴注，2次/d。使用前將0.9%氯化鈉注射液10 mL注入凍干粉瓶中，溶解的藥液混合0.9%氯化鈉注射液100 mL稀釋，靜脈滴注，靜點15～30 min內(nèi)，共給藥1周。

1.4 觀察指標(biāo)

①兩組療效比較。療效標(biāo)準(zhǔn)包括：顯效：患者癥狀均改善，經(jīng)胃鏡檢查可見胃潰瘍顯著好轉(zhuǎn)，經(jīng)糞隱血檢測結(jié)果呈陰性（-）；有效：患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，經(jīng)胃鏡檢查可見胃潰瘍面積縮小，經(jīng)糞隱血檢測結(jié)果呈陰性（-）；無效：患者癥狀無變化，潰瘍面未縮小甚至逐漸擴大，經(jīng)糞隱血檢查結(jié)果仍呈陽性（+）?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②觀察癥狀改善情況：觀察與記錄患者治療后腹痛消退時間、消化道出血停止時間、反酸燒心消退時間。③觀察血小板指標(biāo)：分別于治療前、治療后，采集患者空腹靜脈血，采用全血連續(xù)血小板計數(shù)測定血小板凝集率（MAR）、血小板計數(shù)（PLT）。④觀察不同時點的前列腺素水平：分別于治療前、治療第3天、治療第5天、治療第7天，采集空腹靜脈血3 mL，3 000 r/min離心12 min，采用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒（生產(chǎn)企業(yè)：上?？坪彩⑸锟萍加邢薰?，批號：KHSJ17920）測定前列腺素E2（PGE2）水平。⑤觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況：不良反應(yīng)包括惡心、便秘、皮疹等，不良反應(yīng)發(fā)生率=（惡心+便秘+皮疹）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

研究組的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效比較 [n（%）]

2.2 兩組癥狀改善情況比較

研究組的腹痛消退時間、消化道出血停止時間、反酸燒心消退時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組癥狀改善情況比較 （±s，d）

表2 兩組癥狀改善情況比較 （±s，d）

組別例數(shù)腹痛消退時間消化道出血停止時間反酸燒心消退時間研究組302.28±0.341.13±0.152.39±0.44對照組303.53±0.411.75±0.203.02±0.56 t 12.854 13.584 4.845 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 兩組血小板指標(biāo)比較

兩組治療后血小板MAR、PLT均高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，研究組血小板MAR、PLT均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血小板指標(biāo)比較 （±s）

表3 兩組血小板指標(biāo)比較 （±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

PLT（×109/L）治療前治療后治療前治療后研究組3073.11±5.8571.08±6.14*92.12±8.05176.50±19.12*對照組3073.35±5.9060.12±5.33*93.55±8.36128.04±16.31*t 0.158 7.3820.675 10.562 P 0.875＜0.0010.502＜0.001血小板MAR（%）組別例數(shù)

2.4 兩組各時點PGE2水平比較

治療前，兩組PGE2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組各時點PGE2水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不同時點PGE2水平比較 （±s，ng/mL）

表4 兩組不同時點PGE2水平比較 （±s，ng/mL）

組別例數(shù)治療前治療第3天治療第5天治療第7天研究組3046.40±3.2580.18±6.39115.37±9.14 150.24±10.22對照組3047.19±3.6065.23±5.47 91.40±7.35124.07±9.66 t 0.892 9.735 11.194 10.193 P 0.376＜0.001＜0.001＜0.001

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n（%）]

3 討論

急性心肌梗死具有較高發(fā)病率、致殘率及病死率，以中老年人群為多見，成為嚴(yán)重危及人們健康安全的心血管疾病之一[7]。一旦發(fā)病后容易引發(fā)并發(fā)癥，其中常見的有消化道出血，不僅會致使癥狀加重、病情復(fù)雜，還會致使治療難度增加，不利于病情控制與預(yù)后改善。當(dāng)前，臨床對急性心肌梗死患者主張給予溶栓、抗血小板、再灌注等治療，以達到縮小梗死面積、疏通梗死部位的治療目標(biāo)，對改善預(yù)后具有重要意義[8]。然而，長期給予抗血小板治療，會刺激胃黏膜，造成胃酸過度分泌，影響潰瘍面修復(fù)與愈合?？梢姡诩毙孕募」Ｋ乐委熤屑訌娢葛つすδ鼙Ｗo具有十分重要的意義。急性心肌梗死合并消化道出血可導(dǎo)致機體血容量減少，血紅蛋白含量下降，進而減弱血液攜氧作用，致使心肌缺氧、缺血，心肌灌注不足，可增加代償性心動過速的發(fā)生風(fēng)險[9]。另外，消化道出血可促使血小板被激活，進一步增加了心臟負擔(dān)，提高了缺血性事件發(fā)生率[10]。氯吡格雷片屬于新型高效抗血小板藥的一種，可通過抑制二磷酸腺苷受體結(jié)合，阻礙糖蛋白類受體與纖維蛋白原結(jié)合，以發(fā)揮抗血小板作用[11]。CYP2C19可提高氯吡格雷活性，但大部分質(zhì)子泵藥需與CYP2C19結(jié)合[12]。據(jù)文獻報道，胃液pH＞3.5時，不會對消化道黏膜造成明顯影響[13]。泮托拉唑鈉注射劑可通過選擇性作用于胃黏膜，與胃壁細胞中H-K+-ATP酶結(jié)合，從而抑制胃酸分泌，致使胃黏膜損傷程度減輕，且具有良好的生物利用度，可促使?jié)兠嫘迯?fù)，縮短潰瘍愈合時間[14]?；谘C醫(yī)學(xué)理論，將氯吡格雷與泮托拉唑鈉聯(lián)合用于治療急性心肌梗死合并消化道出血患者，可相互促進、相輔相成、協(xié)同增效、切中病機，有利于改善預(yù)后與轉(zhuǎn)歸。

本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示應(yīng)用氯吡格雷聯(lián)合泮托拉唑鈉治療可有效改善患者嘔血、黑便等臨床癥狀，故療效更高。研究組腹痛消退時間、消化道出血停止時間、反酸燒心消退時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示應(yīng)用氯吡格雷聯(lián)合泮托拉唑鈉能明顯促使癥狀快速消退，且與治療前比較，改善程度更顯著，有利于控制病情。血小板功能異?？蓪?dǎo)致急性心肌梗死病情嚴(yán)重化，而PLT、血小板MAR作為血小板功能的有效評估指標(biāo)，可反映患者病情嚴(yán)重程度[15]。在本研究中，研究組血小板MAR、PLT均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示給予氯吡格雷與泮托拉唑鈉聯(lián)合治療可有效抑制消化道出血，對加快胃潰瘍修復(fù)具有促進作用。經(jīng)研究分析，主要是由于氯吡格雷可調(diào)節(jié)肝臟上細胞色素P450同工酶，抑制ADP與血小板膜受體結(jié)合，從而起到抗血小板作用，有效預(yù)防血栓。泮托拉唑鈉注射劑可有效拮抗胃酸異常分泌，促使胃腸微循環(huán)改善，改善消化道出血，且不與氯吡格雷產(chǎn)生代謝酶系競爭，與CYP2C19親和力較低，不依賴CYP2C19代謝，因此療效更高。研究組治療第3天、第5天、第7天PGE2水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示應(yīng)用氯吡格雷聯(lián)合泮托拉唑鈉治療能減輕炎性反應(yīng)，修復(fù)胃黏膜，促使上皮細胞因子再生與修復(fù)。經(jīng)研究分析，主要是由于PGE2屬于促使細胞生長因子之一，可舒張血管，減輕血管外周壓力，提高血流量，同時還能增強舒張平滑肌作用，進而阻礙促炎因子生成，有助于調(diào)節(jié)免疫功能[16]。此外，PGE2還可對胃黏液分泌以及碳酸鹽分泌產(chǎn)生刺激作用，可改善消化道出血癥狀，促進潰瘍面修復(fù)。兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。提示應(yīng)用氯吡格雷聯(lián)合泮托拉唑鈉治療不會明顯增加惡心、便秘、皮疹等不良反應(yīng)發(fā)生率，表明該聯(lián)合用藥方案具有較高的安全性，有助于提高患者的耐受程度。張詩銳等[17]在研究中對急性心肌梗死患者PCI術(shù)后消化道出血患者采用泮托拉唑鈉注射劑治療，結(jié)果顯示療效與安全性較高。這與本研究結(jié)果及結(jié)論基本相同。但本研究仍存在樣本量較少、用藥觀察時間較短等局限性，今后需彌補局限，為臨床防治急性心肌梗死合并消化道出血提供更權(quán)威、可靠的理論參考價值。

綜上所述，對急性心肌梗死合并消化道出血患者采取氯吡格雷與泮托拉唑鈉聯(lián)合干預(yù)，可改善癥狀與體征，療效確切，且不良反應(yīng)不明顯，值得臨床應(yīng)用。